PROGNÓZA LÉKAŘSKÉ KÓMATU | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

DEFINOVÁNÍ PROGNÓZY

příchodem kardiopulmonální resuscitace během 1960, spolu s pokroky v intenzivní medicína, vznikla potřeba techniky pro identifikaci prognóza počátku v kómatu., Strach, že velké množství pacientů resuscitován po předávkování léky, trauma nebo anoxické poranění může přežít v chronickém vegetativním stavu, nebo že nákladné podpory by se zbytečně na pacienty, kteří byli insentient má za následek více než 70 dokumentů v průběhu posledních 40 let se snaží vyvinout klinické váhy, elektrofyziologické techniky, zobrazovací systémy, a laboratorní testy, které předpovídají pravděpodobný výsledek u konkrétního pacienta.,1-4 Bohužel, většina zpráv na prognostické známky v kómatu patří malý počet pacientů, jsou retrospektivní, nebo definovat výsledek tak špatně, že odpovídající statistické validace je nemožné. Několik zpráv poskytnout údaje o spolehlivosti pro specifičnost jednotlivých testů, a počáteční studie byly téměř vždy retrospektivní a identifikovány délka kómatu, nebo nedostatek motorických odpovědí, jak naznačuje špatnou prognózu.,

Faktory, které by mohly být považovány za potenciální prognostický přínos jsou klinických, elektrofyziologických, biochemických a zobrazovacích a všechny čtyři parametry byly zkoumány a porovnány.,

Klinické funkce

potenciální papíry Jorgensen5 byly mezníkem v metodice identifikace klinických příznaků u pacientů po srdeční zástavě a je definováno několik prognostických faktorů s pozoruhodnou přesností: oživení pupilární světelný reflex během 12 minut bylo zjištěno, že být kompatibilní s neurologickými přežití vzhledem k tomu, že absence pupilární světelný reflex po 28 minutách je uvedeno, že neurologické zotavení je nepravděpodobné., Tyto dokumenty také poskytl některé informace o prediktivní hodnota EEG, která byla sledována v průběhu studií; nejvíce pozoruhodně, že 37/125 pacientů s ne zjistitelná mozková aktivita ihned po kardiopulmonální resuscitaci v bezvědomí. Omezení těchto vyšetření spočívalo v tom, že ne všichni pacienti byli komatózní a nebyly definovány jiné kategorie výsledků než přežití nebo smrt.,

prospektivně byla sledována kohorta 500 pacientů přijatých v USA a Velké Británii a hlášených Levy a kolegy6 a byla jasně definována úroveň kómatu a kategorií výsledků. Tam byly dostatečné pacientů v jednotlivých diagnostických skupin produkovat smysluplné výsledky, a velké velikosti studie znamenalo, že oba specifičnost a citlivost zkoušky může být zkoumáno a intervaly spolehlivosti za předpokladu,., Pacienti byli zařazeni, kdyby byla v kómatu, která je definována jako Glasgow coma skóre z 2:4:2 (otevření očí: motor: verbální) nebo méně, více než šest hodin a příčinou bezvědomí bylo známo. Traumatická kóma byla vyloučena. Výsledek byl definován v časových intervalech až jednoho roku na pětibodové stupnici: smrt, vegetace, těžké postižení, mírné postižení nebo dobré zotavení. Celkový výsledek byl chudý, s pouze 10% z 500 pacientů, dělat dobré využití, a 63% umírá bez zotavuje z kómatu, nebo se zotavuje pouze na úrovni vegetace.,

tyto studie identifikovaly čtyři důležité klinické rysy, které pomáhají určit prognózu: etiologii, hloubku kómatu, trvání kómatu a klinické příznaky.

etiologie

výsledek kómatu souvisí s příčinou nezávislou na fyzických příznacích, hloubce kómatu nebo délce kómatu. To je nejdůležitější a nejvíce dramaticky prokázáno v kómatu způsobeném předávkováním drogami. Všichni tito pacienti by měli být považováni za potenciálně zachránitelné as dobrou prognózou za předpokladu, že je lze podpořit a během období kómatu se vyhnout komplikacím., Pacienti s předávkováním drogami kóma často objevují hluboce komatu s depresivní mozkové kmenové reflexy kvůli účinkům léků na mozkový kmen, ale může vykazovat nepřiměřeně vysoké úrovně motorické aktivity. Obecně platí, že metabolické příčiny kómatu mají lepší prognózu než anoxicko–ischemické příčiny. Cerebrovaskulární onemocnění (subarachnoidní krvácení nebo mrtvice) nese nejhorší prognózu ze všech (tabulka 1). Je vidět, že pravděpodobnost dobrého zotavení u všech pacientů je pouze 10%., Je to méně než 5% u těch, kteří utrpěli subarachnoidní krvácení nebo mrtvici, asi 10% u pacientů s hypoxicko–ischemickým poraněním, ale až 25% u těch metabolických nebo infekčních příčin kómatu. Je také zřejmé, že hypoxicko–ischemické zranění je pravděpodobné, že vést k rozvoji vegetativního stavu; 20% z těchto pacientů byla to nejvyšší úroveň, které dosáhl.,

Hloubku kómatu,

Na úrovni kómatu, měřeno na Glasgow coma scale je ovlivněn výsledek. I po šesti hodinách kómatu je zřejmé, že pacienti s vyššími úrovněmi v hierarchickém měřítku mají lepší výsledek (tabulka 2)., Během šesti hodin od nástupu kómatu mají pacienti, kteří vykazují otevření očí, téměř jednu z pěti šanci na dosažení dobrého zotavení, zatímco ti, kteří nemají šanci na 10. Ti, kteří nevykazují žádnou odezvu motoru, mají 3% šanci na dobré zotavení, zatímco ti, kteří vykazují flexi, mají lepší než 15% šanci. Ti, kteří nedělají žádný hluk, mají pouze 8% šanci na dobré zotavení, zatímco ti, kteří sténají, mají 30% šanci na to.,

doba Trvání kómatu,

Čím déle zůstává pacient v kómatu, tím chudší je jeho nebo její šanci na uzdravení a tím větší je šance, že on nebo ona vstoupí do vegetativním stavu (tabulka 3). Třetí den je šance na mírné nebo dobré zotavení snížena pouze na 7% a do 14.dne je až 2%., Do konce prvního týdne je téměř polovina pacientů, kteří nezískali vědomí, ve vegetativním stavu.

Klinické příznaky

nejdůležitější klinické příznaky identifikaci těch pacientů se špatným výsledkem jsou mozkového kmene reflexy, a jednoduché testy rohovky reflexy a pupilární reakce, jako identifikován Jorgensen,5 zůstávají důležité (tabulka 4)., Například žádný z 90 pacientů, kteří neměli reflexy rohovky po 24 hodinách, nepřežil.

Tam bylo 210 pacientů s anoxické ischemické poranění, 52 z nich neměl pupilární reflexy na 24 hodin a všichni zemřeli (tabulka 5). Do třetího dne bylo 70 těchto pacientů ponecháno s motorickou odpovědí chudší než stažení a všichni zemřeli., Sedmý den bylo 26 pacientů, kteří neměli spontánní pohyby očí a všichni zemřeli. 95% intervaly spolehlivosti pro každé jednotlivé kritérium jsou uvedeny v tabulce, a i když to byl velký studovat jeho pozitivní prediktivní hodnota jednotného přihlášení je omezen.,7 Tam jsou některé klinické příznaky, které předpovídají dobrý výsledek: vývoj nystagmus na okulovestibulární testování nebo vocalisation jakékoli rozpoznatelné slovo do 48 hodin udává 50% pravděpodobnost, že dobré oživení a přítomnost motor lokalizaci během prvních 24 hodin se označuje 20% šanci na dobré využití.,

Ne jeden klinický příznak je významné, jak je ukazatelem špatné prognózy u jednotlivých pacientů, ale kombinace klinických příznaků může potenciálně zlepšit přesnost prognózy; to byl analyzován Poplatku a kolegy.,6 i když pomáhá předpovědět, dobrou prognózu u pacientů, kteří měli, nebo získal nějaké klinické příznaky brzy v průběhu onemocnění, nemůže odstranit malá možnost, že někteří pacienti chybí důležité odpovědí počátku v kómatu, může nakonec udělat dobrou výtěžnost (tabulka 6).,

další studie včetně klinických a laboratorních funkce (motorická odpověď, pupilární světelný reakce, spontánní pohyby očí, a hladina glukózy v krvi) k výrobě „probuzení“ score8provide falešně pozitivním záchytu ve výši téměř 16%, a proto jsou méně přesné než individuální klinické funkce sám.,

Elektrofyziologie

možnost neurofyziologické vyšetření, včetně elektroencefalogramu (EEG) a evokované potenciály, poskytuje více definitivní indicants pro prognózu byly stále studoval během uplynulých 20 let. Pět stupňů abnormality EEG v kómatu je mezinárodně uznáváno: alfa rytmus, dominantní theta, difúzní dominantní delta, potlačení roztržení a izoelektrický.,9 Na 48 hodin tyto třídy poskytují předpovědi s přesností asi 88% a k dnešnímu dni se zdá, že hodnocení compressed spectral arrays s „mozku monitor“, je nepravděpodobné, že zlepšení na základě poskytnutých klinických hodnocení nebo standardní EEG.

evokované potenciální studie se domnívají, že některé poskytují větší přesnost, než je možné u klinických metod., Zejména bilaterální absence N20 SSEP po kómatu 72 hodin je považován za nejvíce rozumné a užitečné proměnné pro predikci špatný výsledek v anoxické–ischemická kómatu,10 i když z údajů citovaných autorů specifičnost a citlivost nejsou lepší než absence pupilární reakce na 72 hodin, nebo absence motorické reakce. Mozkový kmen evokované odpovědi a somatosenzorické evokované potenciály byly studovány jako možné pomůcky pro rozpoznání mozkového kmene death11 a v predikci výsledku.,12,

Autoři, kteří popisují hodnoty těchto elektrofyziologických procesů zřídka zdá se, brát v úvahu technický problém, provést takové opatření za okolností, z práce na jednotce intenzivní péče, kde existuje významný potenciál zdrojů elektrického rušení.

Biochemie

Biochemické studie, a to buď mozkového metabolismu kyslíku nebo koncentrace chemické látky v mozkomíšním moku věřil být svědčící o poškození tkáně, jako jsou mozkové typ kreatinkinázy a neuron specifické enolázy, byly korelovány s výsledky., S citlivostí pouze řádově 74%, ale specificita je prohlašoval, že být stejně vysoká jako 100%,13 problémy se mohou vyskytnout v podmínkách, jako je bronchogenní nádory a další situace, v nichž enzymy mohou být falešně zvýšen.

Zobrazovací

Zobrazovací techniky, včetně počítačové tomografie, magnetická rezonance, jednofotonová emisní počítačová tomografie, spolu s metodami měření průtoku krve jsou osvědčené použití při určování diagnózy z kómatu, a určit, mozkového kmene smrt; nicméně, jejich hodnota v předpověď není o nic lepší než klinické příznaky., Dokonce i použití mozkového metabolismu kyslíku objevuje jen aby správné predikci výsledku v přibližně 82% pacientů,14 magnetické rezonanční spektroskopie může poskytovat další a lepší informace v budoucnu.