Paraneoplastické syndromy: při podezření, jak potvrdit, a jak řídit | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

PŘI PODEZŘENÍ PND

PND může ovlivnit téměř jakoukoliv část nervového systému. Syndrom může být pozoruhodně fokální—například, paraneoplastická cerebelární degenerace (PCD)—nebo multifokální jako limbický a mozkového kmene, encefalitidu se smyslovým neuronopathy (PEM/PSN). Nástup poruch centrálního nervového systému (CNS) je obvykle rychlý a může být v některých případech tak akutní, že se mýlí s mrtvicí., Nedávno jsem neviděl pacienta, který vyvinul cerebelární syndrom po dobu 2-3 dnů a šest měsíců později byl diagnostikován maligní neuroendokrinní nádor žaludku. Více obyčejně, přírodní historie je jedním z subakutní progrese v průběhu týdnů až měsíců. PND může způsobit, že dříve fit pacient bedbound během několika týdnů a v souvislosti s cerebelární syndrom vede k velmi krátké diferenciální diagnostika se skládá z lékové toxicity (obvykle zřejmé z historie), prionové onemocnění (obvykle spojeny s poklesem kognitivních funkcí), nebo paraneoplasia., Naopak lemy mohou být zákeřnější.

Tabulka 2 uvádí projevy CNS PND podle anatomického místa. Tento pokus o klasifikaci je poněkud umělý, protože PND jsou běžně multifokální. Opravdu, to je to multifocality, která často naznačuje diagnózu PND, jako několik dalších poruch v neurologii mají takovou zálibu pro specifické neurologické místech, jako jsou dorsal root ganglia, mozeček, mozkový kmen a limbický systém., Jiné multifokální poruchy zvážit v diferenciální diagnostice patří vaskulitidy, zánětlivých a granulomatózní poruchy CNS, a meningeální infiltrace.,

PND ovlivňující CNS

Paraneoplastická encefalomyelitida (PEM)

To je jeden z nejčastějších Pnd ovlivňující CNS a je charakterizována multifokální zánětlivé proces se zálibou pro limbickém systému a mozkovém kmeni struktur. K tomu může dojít se senzorickou neuronopatií nebo bez ní, autonomní neuropatií a neuromuskulárním onemocněním., Různé složky PEM jsou nyní diskutovány izolovaně, i když, jak je uvedeno výše, mohou se objevit jako součást složitější neurologické prezentace.

Limbický encefalitida

Limbická encefalitida (LE) je obvykle viděn v souvislosti s SCLC a dárky s ztráta paměti, záchvaty, neklid, a změněný duševní stav, často na pozadí úzkosti a deprese. Hlavním zjištěním při vyšetření je závažné poškození nedávné paměti postupující k demenci, která se příležitostně může dramaticky zlepšit léčbou základního nádoru., Vyšetření jsou obvykle nespecifická-může se jednat o pleocytózu mozkomíšního moku (CSF) a zvýšenou koncentraci bílkovin. Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) je obvykle normální, i když občas dochází k vysoké změně signálu v jednom nebo obou mediálních temporálních lalocích (obr. 1). Patologické změny ovlivňující struktury limbických a bazálních ganglií zahrnují ztrátu neuronálních buněk, reaktivní mikrogliální proliferaci a perivaskulární lymfocytární infiltraci. Různé paraneoplastické neuronální autoprotilátky (PNAs) jsou spojeny s LE, včetně anti-Hu, anti-Ma1 a Ma2, a anti-CV2., Pacienti s protilátkami proti Ma mohou mít přidružené hypotalamické postižení a nádory zárodečných buněk varlat. Hlavní diferenciální diagnóza je herpes simplex encefalitida, i když je to obvykle akutnější onemocnění. Vzácně se u pacientů, kteří podstoupili transplantaci kostní dřeně se může vyvinout limbické encefalitidy způsobené reaktivace lidský herpesvirus-6—důležitý diagnóza nenechte ujít, protože to může být léčena s foskarnet.,

Mozkového kmene, encefalitidu

encefalitida Mozkového kmene (BÝT) je podobná LE v to, že to je často spojováno s klinickými a patologickými důkaz encefalomyelitida jinde v nervovém systému, ale může dojít samostatně nebo jako převažující klinické manifestace PND., Klinický syndrom je heterogenní a je charakterizován kombinací palsií kraniálního nervu, příznaků dlouhého traktu a cerebelární ataxie. Méně časté rysy zahrnují poruchy pohybu, jako je parkinsonismus, chorea, dystonie otevírání čelistí a myoklonus. Příležitostně může představovat neurogenní hypoventilaci způsobující opakující se epizody centrálního respiračního selhání. Stejně jako u LE, vyšetřování jsou zřídka užitečné—v mozkovém kmeni a bazálních gangliích může být pozorována vysoká změna signálu a CSF může být zánětlivá s oligoklonálními pásy., Tyto poruchy jsou obvykle život ohrožující a zřídka reagují na léčbu.

Paraneoplastická encefalomyelitida s rigiditou

Toto je vzácný syndrom charakterizovaný truncal a končetiny, tuhost, stimulace citlivých myoklonus, a zánětlivé patologie v mozkovém kmeni a míše. Ne všechny případy jsou paraneoplastické, ale silným ukazatelem paraneoplastické etiologie je přítomnost anti-amfifyzinových protilátek v séru pacienta.,

Paraneoplastický cerebellární degenerace

Paraneoplastická cerebelární degenerace (PCD) je vidět v různých nádorů, nejčastěji prsu a gynekologické rakoviny, rakovina plic, a Hodgkinovy choroby. Obvykle onemocnění začíná s nejistým krokem, který rychle postupuje do pancerebellar syndrom vykreslování pacienta posteli vázán, těžce dysarthric, a chvějící se během několika týdnů od nástupu. Obvykle jsou pozorovány složité abnormality pohybu očí a nystagmus je často downbeating. Většina pacientů si stěžuje na vertigo, diplopii, dysfagii a občas oscilopsii., Stav je obvykle symetrický, ale viděl jsem dva případy s výraznou asymetrií. Obvykle je podezření, když je zobrazování zadní fossy neznatelné v přítomnosti těžké cerebelární ataxie. Nakonec MRI ukazuje cerebelární atrofii. Jiná vyšetření-například vyšetření CSF-jsou zřídka užitečná, ale jsou užitečná při vyloučení leptomeningeálních metastáz, které se mohou příležitostně vyskytovat s izolovanou ataxií chůze. Tito pacienti se obvykle stabilizují po několika měsících a zřídka reagují na léčbu, i když je zjištěn a odstraněn základní nádor., Spontánní rozlišení však bylo hlášeno zejména v souvislosti s Hodgkinovou chorobou. Patologicky je těžké a někdy úplné ztrátě Purkyňových buněk s relativně menší řídnutí molekulární vrstvy. Hluboká cerebelární jádra jsou ušetřena, s výjimkou případů encefalomyelitidy, v tomto případě dochází k rozsáhlejším zánětlivým změnám. PCD je spojena s řadou anti-neuronální protilátek včetně anti-Yo (prsu a gynekologické), anti-Hu (SCLC), anti-Tr, a anti-mGluR (Hodgkinova nemoc).,

Paraneoplastický opsoclonus–myoclonus

Paraneoplastický opsoclonus–myoclonus (POM) je velmi vzácný syndrom viděn v malých dětí s neuroblastomem (tanec očima syndrom) a dospělých pacientů s rakovinou prsu a SCLC. To je charakterizováno opsoclonus, porucha saccadic očních pohybů způsobujících kontinuální nedobrovolné arytmické multidirectional vysokou amplitudou saccades. To se může objevit izolovaně, ale častěji je spojeno s působením myoklonus postihující celé tělo, včetně bránice a patra. Někteří pacienti mají také cerebelární ataxii., Tento syndrom je spojen s rakovinou u asi 20% dospělých—lze jej také pozorovat u virových infekcí, předávkování léky a jako součást postinfekční encefalitidy. Stejně jako u jiných PND ovlivňujících CNS jsou standardní vyšetřování obvykle normální nebo nespecificky normální. U dětí s neuroblastomem bylo popsáno několik autoprotilátek, zejména Anti-ri protilátek (prsu, SKLC) a anti-neurofilamentových protilátek.

Paraneoplastická degenerace sítnice

PND se může projevit jako vizuální selhání prostřednictvím různých mechanismů., Retinální fotoreceptory, tyče, kužely a optické nervy mohou být ovlivněny. Paraneoplastická degenerace sítnice, jinak známý jako rakoviny spojené retinopatie, je obvykle vidět u SCLC a gynekologické nádory, a je spojena s protilátky proti recoverin, světločivná bílkovin. Vizuální ztráta je bezbolestná a bilaterální a může se zpočátku projevit ztrátou barevného vidění, noční slepotou a fotosenzitivitou. Vizuální testování odhaluje ztrátu zrakové ostrosti a polní testování ukazuje periferní a prstencové skotomy., Tam může být arteriolární zúžení a mramorování fundus způsobené změny pigmentového epitelu sítnice. Elektroretinogram je abnormální.

Myelitida a akutní nekrotizující myelopatie

Myelopatie, vyskytující se jako hlavní neurologický syndrom, je méně časté. Stejně jako u LE A BE může být součástí rozšířenější encefalomyelitidy. Zřídka může postupovat s úžasnou rychlostí v souvislosti s nekrotizující myelopatií. Patologicky dochází k rozsáhlé nekróze bílé i šedé hmoty, zejména v hrudních segmentech.,

míšních ganglionitis (paraneoplastický smyslové neuronopathy)

Paraneoplastický smyslové neuronopathy (PSN) je charakterizována subakutní, rychle progresivní, asymetrická a často bolestivé, senzorické příznaky dominují hluboké propriocepční ztráty ovlivňují horních končetin větší než dolních končetin. Všechny smyslové modality jsou ovlivněny-v kontrastu funkce motoru je zachována. Studie nervového vedení ukazují nízké senzorické nervové akční potenciály, ale normální motorické studie. CSF je obvykle zánětlivá, zejména pokud je neuronopatie spojena s encefalomyelitidou., Diferenciální diagnóza zahrnuje Sjögrenův syndrom a toxicitu cisplatiny. Patologie je soustředěna kolem hřbetních kořenových ganglií se ztrátou gangliových buněk a lymfocytárních infiltrátů (obr. 2).

syndrom tuhé osoby

syndrom tuhé osoby (SPS) je klinicky charakterizován axiální a proximální tuhostí a křečemi dolních končetin a elektrofyziologicky kontinuální aktivitou motorické jednotky. Tato porucha je běžně non-paraneoplastický a je spojena s anti-GAD protilátky, ale v menšině případů může být prezentující funkce prsu s anti-amphiphysin protilátky. Paraneoplastická encefalomyelitida s rigiditou (viz výše) je nejagresivnější variantou SPS.,

Motorického neuronu syndromy

Tam je nezanedbatelná polemika, zda je onemocnění motorického neuronu (MND), může být paraneoplastický syndrom—to byla vyjasněna tím, Forsyth a colleagues6, kteří se identifikovali tři skupiny pacientů: první s rychle progresivní MND a anti-Hu protilátek; za druhé, ženy s primární laterální sklerózy a rakoviny prsu, a třetí s MND vyskytující se několik let po stanovení diagnózy rakoviny., Zdá se pravděpodobné, že první dvě skupiny jsou paraneoplastický—třetí asi ne, pouze odráží výskyt dva poměrně časté onemocnění vyššího věku u téhož pacienta odděleny v čase.

PND ovlivňující periferní nervový systém

periferní nervový systém je více obyčejně než CNS a rozsah poruchy je shrnuta v tabulce 3. Mírná distální senzomotorické neuropatie jsou poměrně časté u pacientů s rakovinou a nejsou nutně paraneoplastický—jiné faktory, aby zvážila patří metabolické, nutriční a toxicity související s léčbou., U pacientů, léčících se s těžkou periferní, převážně senzorická neuropatie, u nichž standardní vyšetření jsou negativní, o 10%, bude nakonec být diagnostikována s rakovinou, a to zejména pokud je rychlá progrese k závažnému postižení a absence regenerace v sural nerv biopsie.,

Senzorické a senzomotorické neuropatie

Paraneoplastický senzorické a senzomotorické neuropatie jsou dobře známy v mnoha různých druhů rakoviny. Studie nervového vedení ukazují smíšenou senzorickou a motorickou axonální neuropatii-příležitostní pacienti mohou mít typické demyelinizační rysy a reagovat na intravenózní imunitní globulin., U pacientů s chronickou zánětlivou demyelinizační polyradiculopathy (chronickou demyelinizační polyneuropatií) s atypickou funkcí, včetně odporu k první linii léčby, neobvykle agresivní průběh, nebo přítomnost myopatie a dlouhých cest příznaky by měli být vyšetřeni pro základní rakovinu. CSF je obvykle acelulární na rozdíl od senzorické neuronopatie, ale protein je obvykle zvýšen., Neobvyklý „osteosclerotic“ forma myelomu může způsobovat endokrinní, kožní a neurologické funkce zapouzdřeny do zkratku BÁSNĚ (polyneuropatie, organomegaly, endocrinopathy, M-protein, kožní změny). Neuropatie je klasicky demyelinizační.

akutní zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuropatie

motorické neuropatie jsou mnohem méně časté než senzorické neuronopatie v PND., U pacientů s hodgkinovou chorobou se může projevit akutní zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuropatie (AIDP), syndrom klinicky a electrophysiologically k nerozeznání od Guillain-Barré syndrom. Podobně brachiální plexitis (neuralgické amyotrofie), také byl občas hlášeny v souvislosti s lymfomem, ale důkazy pro pravý paraneoplastický sdružení je špatná.,

Motor neuronopathy

subakutní nižší motorické neuronopathy je občas viděn s non-Hodgkinův lymfom projevující se jako pomalu progresivní dolního motorického neuronu syndrom postihující dolní končetiny.

Mikrovaskulitidní neuropatie

vaskulitida je příležitostně spojena s hematologickými malignitami a obvykle vykazuje kožní příznaky. Paraneoplastická vaskulitická neuropatie je velmi neobvyklá a vyskytuje se nejčastěji při nastavení lymfomů B buněk.,

Autonomní neuropatie

Pacienti s hlubších SCLC a anti-Hu protilátek může představovat s progresivní autonomní neuropatie postihující střeva, což vede k střevní pseudo-obstrukce a žaludeční paréza. To je obvykle součástí encefalomyelitidy.

Neuromyotonie

získaná neuromyotonie je neobvyklý projev rakoviny charakterizovaný svalovými křečemi, ztuhlostí a záškuby, pocením a abnormální relaxací po dobrovolné kontrakci., Je odlišitelný od normálních svalových křečí zjištěním prodloužených výbuchů vysokofrekvenčních opakujících se svalových akčních potenciálů na elektromyogramu (EMG). Protilátky proti napěťovým draslíkovým kanálům jsou detekovány v sérách pacientů a jsou spojeny s thymomy a SCLC. Porucha může být také autoimunitní.,

Lambert-Eaton myastenický syndrom

Lambert-Eatonova myastenického syndromu (LEMS) je způsobena SCLC v 60% případů a je charakterizován fatiguable proximální slabost, postihující převážně dolní končetiny, v spolupráci s autonomní poruchy jako impotence, zácpa a sucho v ústech. Paraneoplastický syndrom je obvykle závažnější než autoimunitní forma, ale je elektrofyziologicky nerozlišitelný., Charakteristické hledání, v souladu s presynaptického neuromuskulární dysfunkce, je malé sloučeniny svalové akční potenciály, které decrement při nízké frekvenci stimulace, ale přírůstek na vysoké frekvenci stimulace. Diagnóza LEMS je potvrzena nalezením protilátek proti kalciovým kanálům typu P/Q (VGCC). U některých pacientů s LEMS také cerebelární syndrom, a u některých pacientů s cerebelární syndromy, ale bez LEMS mají anti-VGCC protilátky.,

Myasthenia gravis

Myasthenia gravis je prototypické autoimunitní onemocnění postihující postsynaptické acetylcholinové receptory na neuromuskulární křižovatce. V asi 10% případů existuje základní thymom, a proto lze myasthenia gravis považovat za paraneoplastické onemocnění. S myasthenia gravis nejsou spojeny žádné další nádory.

polymyositida / dermatomyozitida

myositida je běžným paraneoplastickým projevem buď ve formě polymyositidy nebo dermatomyozitidy., Obecně platí, že pacienti s paraneoplastický myositidy jsou starší a mají závažnější průběh ve srovnání s jejich autoimunitní protějšky. Dermatomyozitida, která se vyskytuje u starších osob, je pravděpodobnější paraneoplastická než polymyositida.

akutní nekrotizující myopatie

akutní nekrotizující myopatie je vzácná myopatie s nekrózou svalových vláken. Je proximální, rychle progresivní, spojený s rabdomyolýzou a obvykle fatální.