le syndrome D’Asherman, également connu sous le nom d’adhérences intra-utérines (IUA) et de synéchies intra-utérines, a été décrit pour la première fois à la fin du »3,4 classiquement Asherman décrit l’oblitération complète de la cavité utérine par une maladie adhésive conduisant à l’aménorrhée; cependant, le terme est maintenant couramment appliqué à tous les patients dont le processus de maladie adhésive est symptomatique., Les symptômes varient et peuvent inclure l’hypoménorrhée ou l’aménorrhée, l’infertilité, la perte récurrente de grossesse et la dysménorrhée.

la prévalence réelle des adhérences intra-utérines est inconnue car des études d’imagerie invasives ou une hystéroscopie telles que l’échographie par perfusion saline (SIS), l’hystérosalpingogramme (HSG) ou l’hystéroscopie sont nécessaires pour le diagnostic. Ces études d’imagerie sont généralement effectuées pour évaluer les patients qui présentent déjà au moins un symptôme du syndrome D’Asherman., Il y a probablement une proportion significative de patients supplémentaires avec des adhérences intra-utérines qui sont asymptomatiques ou ne sont pas concernés par leur hypoménorrhée. Compte tenu de ces facteurs, l’estimation la plus proche d’une prévalence de base est d’environ 1,5%, basée sur un diagnostic accidentel de HSG.5 Une fois qu’une procédure utérine précédente est incluse dans la requête, la prévalence de la maladie augmente fortement.

facteurs de risque
En général, on pense que la plupart des adhérences intra-utérines sont secondaires à l’instrumentation traumatique de l’utérus., Bien que tous les instruments ne conduisent pas à la formation d’adhérence, certains facteurs augmentent le risque. Les femmes en fin de période péripartum et post-partum sont particulièrement à risque,et le risque élevé peut durer jusqu’à 4 semaines après l’accouchement ou une fausse couche, 6 probablement liée à l’état hypo-œstrogénique d’un patient. Une méta-analyse de 2013 a révélé que le risque commun d’adhérences intra-utérines (UI) était de 19,1% chez les femmes présentant une évaluation hystéroscopique dans l’année 1 suivant une fausse couche.7 plusieurs fausses couches ou procédures augmentent ce risque.,8 les facteurs de risque supplémentaires comprennent l’apposition directe de tissu pathologique réséqué, comme dans une myomectomie hystéroscopique avec fibromes multiples, une résection du septum ou une métroplastie et des sutures de compression utérine (tableaux 1 et 2).9-11 bien que rare en Amérique du Nord, la tuberculose est la seule cause infectieuse connue des IUAs. Dans un examen rétrospectif israélien de 1982, la tuberculose représentait 4% des cas D’Asherman.12 Actuellement, il n’y a aucune preuve montrant que l’endométrite post-partum ou chronique mène au syndrome D’Asherman.,13 généralement, des adhérences se forment lorsque la matrice de fibrine initialement posée au cours de la première étape de cicatrisation n’est pas retirée de manière appropriée. Si la fibrinolyse normale ne se produit pas, du tissu cicatriciel se forme entre deux surfaces opposées. Les adhérences utérines se produisent lorsque la couche basale de l’endomètre ou du myomètre est endommagée. Les adhérences résultantes peuvent aller de mince et filmy à dense et fibrotique., La perte de la couche basale de l’endomètre sans formation de maladie adhésive est appelée « Asherman décollé” ou sclérose de l’endomètre, et les patients atteints peuvent présenter plusieurs des mêmes symptômes. Les symptômes d’Asherman sont causés par un blocage mécanique de l’excrétion menstruelle ou une diminution de la vascularisation de la maladie adhésive par rapport à l’endomètre normal.13

diagnostic
l’étalon-or pour le diagnostic de L’UAI est l’hystéroscopie. SIS et / ou HSG sont souvent utilisés dans l’étude initiale des patients atteints de Asherman et ils ont une sensibilité élevée mais une faible spécificité., L’échographie pelvienne sans utilisation d’un support de distension est d’une utilisation limitée, cependant, une bande endométriale très mince ou interrompue peut suggérer une lésion de la couche basale. L’absence de saignement de sevrage suite à des problèmes d’œstrogènes et de progestérone devrait déclencher une évaluation hystéroscopique chez les patients ayant des antécédents appropriés. Un examen pelvien doit être effectué chez les patients présentant des symptômes d’évaluation initiale, mais il est généralement d’une valeur limitée pour ce diagnostic., Nous avons constaté que chez les patients évalués pour l’aménorrhée, une plainte de douleur cataméniale et/ou une bande fundale épaissie ou une hématométrie à l’échographie ont tendance à être associées à un meilleur pronostic.

Il existe au moins sept systèmes de classification distincts pour L’Iuas14,et le système proposé en 1978 par Marsh et al est probablement le mieux connu.15 Il classe les adhérences en trois catégories-minimales, modérées et sévères-en fonction des résultats hystéroscopiques (Tableau 3)., Une classification scientifique largement utilisée établie en 1998 par L’American Fertility Society (maintenant L’American Society for Reproductive Medicine ) comprend la séquelle des adhérences ainsi que l’étendue des adhérences. Il permet également une classification basée sur les résultats de HSG et hystéroscopie (Tableau 4).16 à l’heure actuelle, il n’existe pas de système de classification unique convenu d’un commun accord, ni de recommandation pour un système unifié émanant de L’AAGL, de la Fédération Internationale de gynécologie et D’obstétrique (FIGO) ou de L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).,

traitements primaires
la lyse hystéroscopique des IUAs est le premier traitement initial chez les patients atteints du syndrome D’Asherman qui présentent des symptômes. Cependant, la prise en charge attendue, en particulier en l’absence de symptômes, est une option raisonnable. Une seule étude a démontré une grossesse ultérieure chez près de 50% des femmes et une reprise des règles chez plus des trois quarts des femmes.,12 Il n’y a pas de données pour suggérer un avantage de la gestion hormonale seule dans le traitement de Asherman, mais chez les patients qui ne désirent plus la fertilité, la thérapie progestative peut être utilisée pour supprimer les règles et diminuer la douleur cataméniale.

Avant l’avènement de l’hystéroscopie, aveugle approches ont été la norme de soins. Cela comprenait le sondage cervical, la dilatation et le curetage. Les résultats n’étaient que légèrement meilleurs que ceux des patients pris en charge dans l’expectative.12 ces modalités ne sont plus recommandées.14

L’hystéroscopie permet à la fois le diagnostic avec classification et le traitement., Le traitement primaire des adhérences filmy peut souvent être accompli avec la dissection contondante utilisant l’hystéroscope diagnostique. Pour tout ce qui est plus que minime, adhérences filmy, lyse opératoire doit être effectuée. Bien que l’adhésiolyse hystéroscopique ait été décrite à l’aide d’aiguilles ou de boucles à radiofréquence et du laser YAG, nous préconisons fortement l’utilisation de ciseaux froids pour éviter les lésions thermiques de l’endomètre et minimiser la formation récurrente de cicatrices (Tableau 5)., La lyse peut être effectuée sous échographie transabdominale si un patient a des adhérences cervicales ou des repères anatomiques normaux ne peuvent pas être visualisés.

dans les cas d’oblitération cavitaire complète, de nombreuses techniques ont été décrites, mais il n’y a pas de norme de soin. En général, ces techniques impliquent la création d’une Néo-cavité sous guidage visuel par fluoroscopie ou échographie. Nous recommandons d’amorcer le patient avec un cours d’œstrogène pour mieux délimiter les parties restantes de l’endomètre, puis d’effectuer une dissection sous échographie., À notre avis, la laparotomie ou la laparoscopie n’ont aucun rôle dans le traitement initial de la maladie D’Asherman.

prévention secondaire
l’adhésiolyse hystéroscopique primaire conduit généralement à un certain niveau de reformation de l’adhésion. Les stratégies de prévention secondaire sont de la plus haute importance dans tout plan de traitement et de nombreuses approches sont bien décrites. L’avantage théorique et intuitif de l’œstrogène pour la prolifération et la guérison de l’endomètre a conduit à une utilisation quasi universelle de la supplémentation en hormone après le traitement initial., Cependant, il n’y a pas d’essais publiés comparant spécifiquement la supplémentation en œstrogènes à la prise en charge des femmes enceintes après la chirurgie initiale. Une méta-analyse des études qui incluaient l’œstrogène pour la prévention secondaire n’a montré aucun dommage et a suggéré un certain avantage, mais il n’y a aucune preuve de haute qualité pour soutenir fortement l’utilisation d’œstrogènes.17 Il n’y a pas non plus de consensus sur le type, la posologie ou la durée du traitement aux œstrogènes après la prise en charge chirurgicale primaire., Une méta-analyse portant sur les résultats regroupés des traitements post-adhésiolyse suggère que l’utilisation d’œstrogènes après le traitement initial peut être bénéfique et ne semble pas nocive.17 nous continuons donc de plaider en faveur de l’œstrogène sans opposition pendant une période de temps suivant le traitement lorsqu’il n’est pas contre-indiqué.

Stents
des Stents de nombreux types ont été utilisés dans le but d’empêcher la reformation du tissu cicatriciel à travers la cavité endométriale après un traitement primaire., Ceux-ci incluent des barrières solides telles que les dispositifs intra-utérins (Diu), les cathéters de Foley, les Stents utérins à ballonnet de Cook et la matrice de greffe ou de gel d’amnion telle que l’acide hyaluronique.

Les Diu ont toujours été utilisés comme barrière mécanique entre les parois de l’utérus à la suite d’une adhésiolyse hystéroscopique, mais ils sont tombés en disgrâce en raison de la difficulté à obtenir un DIU inerte. Le DIU au cuivre pro-inflammatoire et le système intra-utérin suppresseur de l’endomètre à élution du lévonorgestrel sont mal adaptés à la récupération de l’endomètre.,

actuellement, le stent le plus couramment utilisé est un cathéter Foley pédiatrique gonflé ou un Stent utérin à Ballon De Cuisson. C’est généralement laissé en place pendant 3 à 14 jours. Un essai non randomisé comparant le cathéter Foley à un DIU a favorisé le cathéter Foley.18 Les études suggèrent également un faible risque d’infection par le cathéter Foley.19 Une étude randomisée incluant l’utilisation d’une greffe d’amnion en plus du cathéter de Foley a démontré une diminution des adhérences lors de l’hystéroscopie à intervalle lors de l’utilisation de la greffe.,20 la recherche en cours sur les utilisations supplémentaires des cellules souches dans le traitement des IUAs récurrentes est prometteuse, mais cette thérapie est encore expérimentale.

Le gel D’acide hyaluronique a été étudié comme adjuvant à la chirurgie. Une étude randomisée contrôlée de 2003 a montré une diminution de la formation D’UI après la mise en place du gel, par rapport à l’absence de traitement.21 dans une étude de cohorte rétrospective plus récente portant sur différentes options de stenting, aucune différence n’a été trouvée entre le groupe témoin et le groupe acide hyaluronique.,20 Il est à noter que cette étude a révélé que l’endoprothèse avec le cathéter Foley était supérieure à la fois à aucun traitement et aux autres endoprothèses évaluées.

adhésiolyse en série
quelle que soit la méthode de prévention utilisée, entre un tiers et deux tiers des patients formeront des adhérences ultérieures.14 L’évaluation de la cavité endométriale doit être effectuée après la chirurgie initiale et est généralement effectuée avec HSG ou hystéroscopie répétée. La répétition de l’hystéroscopie à des intervalles de 2 à 3 semaines peut interrompre la reformation de l’adhérence et permet une gestion facile des adhérences., Ce traitement peut être poursuivi jusqu’à ce qu’aucune autre reformation d’adhésion ne soit observée. Chez une série de patients chez qui cette approche a été utilisée, le nombre moyen et médian d’hystéroscopies de suivi était de trois et les résultats menstruels et de fertilité étaient comparables à d’autres approches impliquant l’utilisation d’un stent.22

bureau vs. ou
En général, les UAI ont une faible vascularisation et innervation, ce qui rend ces cas idéaux pour une approche bureautique. Une étude a révélé que 87,6% des patients toléraient l’hystéroscopie de bureau.,23 étant donné la forte probabilité de reformation de l’adhérence après l’adhésiolyse initiale, des procédures en série sont justifiées. L’utilisation d’une approche en bureau pour ces procédures minimise les coûts et maximise la commodité du patient. Chez les patients post-partum qui développent des cicatrices intra-utérines, l’attente d’aménorrhée entraîne généralement un retard de reconnaissance de la maladie, aggravant le traumatisme émotionnel de la lésion utérine antérieure. Nous trouvons que la nature moins intrusive et transparente d’une approche de bureau est émotionnellement thérapeutique.,

notre pratique
Après avoir pris un historique détaillé et effectué un examen physique, si Asherman est suspecté, nous programmons généralement le patient pour une hystéroscopie en bureau. De temps en temps, nous nous déplaçons directement dans la salle d’opération si le patient a signalé une intolérance sévère à un HSG/SIS ou ne tolère pas l’examen pelvien de bureau. Nous tentons de chronométrer l’hystéroscopie pour la phase proliférative précoce du cycle menstruel du patient ou d’utiliser un traitement progestatif pour optimiser la visualisation chez les patients menstrués.,

il est conseillé aux Patients de prendre un anti-inflammatoire non stéroïdien à forte dose 1 heure avant la procédure. Un hystéroscope rigide de 3 à 5 mm avec un canal de travail français 5 est utilisé, permettant l’utilisation de ciseaux semi – rigides froids. Pour l’accès à l’endomètre, nous utilisons la vaginoscopie (Tableau 6), car elle est mieux tolérée qu’un spéculum et un tenaculum. La dilatation est rarement nécessaire, de sorte que les blocs paracervicaux sont peu bénéfiques. Pour la distension, nous utilisons un sac de pression de 1 à 3 L de solution saline normale, un tube de cystoscopie et un flux passif dans un drapé sous les fesses., Les procédures durent généralement 2 à 20 minutes et sont bien tolérées. L’adhésiolyse est réalisée sans ménagement ou avec les ciseaux. Lorsque les ciseaux sont utilisés, nous passons des adhérences filmeuses et des fenêtres aux adhérences denses, qui sont lysées dans la ligne médiane. Les petites poches peuvent être dilatées doucement à l’aide de l’hystéroscope ou de ciseaux fermés. Dans la mesure du possible, les ostiums tubaires sont utilisés comme points de repère pour établir la taille et la forme normales de la cavité. Nous utilisons généralement l’échographie transabdominale chez les patients aménorrhéiques chez qui nous prévoyons des cicatrices cervicales et/ou des cicatrices intra-utérines sévères.,

Après une adhésiolyse importante, nous prescrivons quotidiennement de l’estradiol oral (2 mg po bid), sauf contre-indication contraire. Le médicament est généralement poursuivi jusqu’à l’achèvement du traitement du patient. Nous n’utilisons pas de stent post-intervention, principalement secondaire à l’inconfort du patient et au risque théorique d’infection, mais nous pensons que c’est une option raisonnable. Dans notre pratique, nous effectuons toujours un examen hystéroscopique répété et conseillons aux patients que des procédures multiples/en série sont souvent nécessaires., Nous continuons les résections hystéroscopiques suivantes à des intervalles
de 2 à 3 semaines, jusqu’à ce qu’une cavité normale soit maintenue. Si l’estradiol est utilisé, il est arrêté après la procédure finale. Nous n’utilisons pas d’antibiotiques de façon routinière à aucun moment du processus de prise en charge.

prévention primaire et précoce
étant donné que nous savons quels sont les procédures et les facteurs qui exposent les patients au plus grand risque de formation ultérieure d’IUA et de séquelle, nous, ob / GYN, devrions commencer à penser à la prévention primaire., Lors de l’exécution de procédures utérines, en particulier sur les patients post-partum, nous recommandons de modifier la technique chirurgicale pour minimiser les traumatismes intra-utérins. Ceci inclut éviter le curetage pointu aveugle de cavité entière quand la résection hystéroscopique ciblée est possible.

des données récentes ont montré un certain avantage pour le placement du gel d’acide hyaluronique après aspiration D& C. 31 nous recommandons également fortement l’hystéroscopie de bureau de suivi après les procédures associées au risque de formation d’adhésion., Ceux-ci comprennent: les myomectomies hystéroscopiques plus grandes, en particulier celles avec plusieurs fibromes réséqués; les myomectomies laparoscopiques ou ouvertes où les fibromes viennent en butée ou pénètrent dans la cavité; et les résections hystéroscopiques du septum. Enfin, nous recommandons également à nos collègues obstétriciens de discuter du risque d’UI avec les patientes ayant eu peripartum d&Cs et de recommander une évaluation hystéroscopique après 6 semaines pour l’accouchement vaginal et 3 mois pour l’accouchement par césarienne, une fois que les adhérences ont eu le temps de se former, mais peuvent