Cancer du poumon présentant des métastases cutanées du dos et de la main: une série de cas et une revue de la littérature

résumé

le cancer du poumon a la mortalité la plus élevée de tous les cancers aux États-Unis. L’incidence du cancer du poumon avec métastases sur la peau varie entre 1 et 12%, l’incidence la plus élevée étant observée chez les hommes. Nous présentons ici deux cas de cancer du poumon se présentant sous forme de métastases cutanées., Le premier patient était un homme afro-américain de 80 ans qui s’est présenté à l’hôpital pour l’évaluation d’une masse du haut du dos droit. Quelques mois avant l’admission, il a été trouvé pour avoir une masse pulmonaire gauche sur CT scan de la poitrine, il a subi une biopsie qui a montré SCC mal différenciée du poumon. Il a également subi une biopsie cutanée qui a montré un carcinome mal différencié dans le derme compatible avec le CSC métastatique. Il a commencé la chimiothérapie, mais ne pouvait pas le tolérer. Il a été accepté à l’hospice., Le deuxième patient était une femme hispanique de 78 ans qui s’est présentée à l’hôpital avec une dyspnée et une toux sèche. Après examen physique, un nodule ressemblant à une verrue ulcérée de 2 × 2 cm sur la paume droite a été noté. Une tomodensitométrie ultérieure de la poitrine a montré un effondrement partiel du lobe médian droit. Une biopsie de la masse de la main a révélé un CSC métastatique bien à modérément différencié favorisant l’origine pulmonaire. Une biopsie bronchoscopique a montré un CSC invasif. Par la suite, son état s’est aggravé et elle est décédée. Les métastases cutanées sont un symptôme inhabituel du cancer du poumon., Il est donc essentiel de considérer la métastase comme un diagnostic chez un patient présentant à la fois une lésion cutanée et des antécédents de tabagisme.

© 2019 L’auteur(s). Publié par S. Karger AG, Bâle

Introduction

le cancer du poumon est la principale cause de décès liés au cancer chez les femmes et les hommes. Quatre-vingt-cinq pour cent des cancers du poumon sont des cancers du poumon non à petites cellules (CPNPC), et le carcinome épidermoïde (CSC) est le sous-type histologique le plus courant , représentant 25 à 30% de tous les CPNPC., Le CSC provient des voies respiratoires bronchiques proximales de calibre moyen et est causé par l’exposition au tabagisme, ce qui provoque la transformation de l’épithélium bronchique .

Jusqu’aux années 1980, presque toutes les études signalaient que le CSC était le type de cancer du poumon le plus courant. Cependant, l’adénocarcinome a remplacé le CSC en tant que sous-type de cancer du poumon le plus commun, en particulier chez les femmes. Le CSC est associé au tabagisme et est diagnostiqué par la présence de cellules tumorales produisant de la kératine et / ou desmosomes intercellulaires, ou par immunohistochimie compatible avec son diagnostic (c.-à-d.,, l’expression de p40, p63, CK5, CK5/6, ou desmogléine) .

SCC peut être divisé en deux types en fonction de son emplacement principal: central et périphérique. Bien que SCC du poumon présente typiquement central (60-80%), le type périphérique devient plus fréquent. Le CSC est localement agressif avec des métastases moins nombreuses et moins fréquentes vers des organes distants que les autres CPNPC . L’incidence du cancer du poumon avec métastases sur la peau varie entre 1 et 12%, l’incidence la plus élevée étant observée chez les hommes., Les sites les plus courants de métastases du cancer du poumon sont le foie, les os, le cerveau, les glandes surrénales, les ganglions lymphatiques médiastinaux et, rarement, la peau .

Les sites communs des métastases cutanées du cancer du poumon sont la tête, le cou, la poitrine et l’abdomen. Les autres sites d’implication sont le flanc, les membres supérieurs et inférieurs et l’épaule. Bien que rares, les métastases peuvent également se présenter sur le nez, les lèvres, la gencive, les doigts, les orteils, la région périanale et le scrotum., Les métastases cutanées sont fermes, indolores et se présentent sous forme de nodules ovales ou ronds; elles peuvent présenter des signes d’ulcération et peuvent être adhérentes ou mobiles. D’autres métastases cutanées rares sont les lésions de type plaque, les papules de type érysipèle, les lésions zosteriformes et les cicatrices . Le cancer du poumon a un mauvais pronostic, avec un taux de survie à 5 ans d’environ 15%.

présentation du cas

Cas 1

un homme afro-américain de 80 ans s’est présenté à l’hôpital pour une évaluation d’une masse dorsale droite avec perte de poids., Ses antécédents médicaux comprenaient l’hypertension, la maladie obstructive chronique des voies respiratoires (MPOC), le glaucome, la paralysie des cordes vocales et des antécédents de tabagisme de 50 ans (un paquet/jour). Il était apyrétique avec un pouls de 70 battements par minute, une fréquence respiratoire de 14 respirations par minute, une tension artérielle de 130/74 mm Hg, et une saturation en oxygène de 97% à l’air ambiant. Après examen physique, une masse dilatante tendre violacée de 5 × 4 cm a été observée dans le haut du dos droit (Fig. 1A). Quatre mois avant cette admission, il avait une masse pulmonaire gauche., Le scanner thoracique de la fenêtre pulmonaire et de la vue médiastinale a montré une masse pulmonaire gauche mesurant 7,5 × 5,7 cm, inséparable de l’arc aortique et de l’artère pulmonaire principale (Fig. 1B, C). Il a ensuite subi une biopsie pulmonaire guidée par tomodensitométrie montrant un CSC bien différencié avec kératinisation et formation focale de perles de kératine (Fig. 1D). Avant cette admission à la clinique d’oncologie, il a reçu 2 cycles de carboplatine/Paclitaxel ainsi que 6,120 Gy de rayonnement pour son cancer du poumon.

lors de cette admission, une lésion cutanée a été biopsiée montrant un carcinome mal différencié dans le derme, compatible avec le CSC métastatique (Fig. 1E). L’étude immunohistochimique a été positive pour p63 et CK 5/6 et négative pour TTF1, CK7 et CK20 (Fig. 1F). Il a commencé à prendre de la gemcitabine et du carboplatine. Il n’a reçu que deux cycles de chimiothérapie. Plus tard, développé myélosuppression, pancytopénie, insuffisance respiratoire et insuffisance rénale., En raison de la mauvaise tolérance de la chimiothérapie et de l’aggravation de son état, il a été accepté à l’hospice, où il est décédé plus tard.

cas 2

Une femme hispanique de 78 ans s’est présentée à l’hôpital avec une perte de poids, une dyspnée et une toux sèche persistante. Ses antécédents médicaux comprenaient l’hypertension, le diabète sucré, des antécédents de tabagisme de 50 ans (un paquet/jour), la MPOC, la maladie coronarienne et le carcinome à cellules rénales après néphrectomie., Elle était afébrile avec un pouls de 67 battements par minute, une fréquence respiratoire de 18 respirations par minute, une pression artérielle de 147/72 mm Hg et une saturation en oxygène de 99% sur l’air ambiant. Lors de l’examen physique, un nodule ulcéré, élevé et ressemblant à une verrue de 2 × 2 cm sur la paume droite a été noté; le patient a déclaré que le nodule de 2 semaines était douloureux (Fig. 2A). À cette époque, on pensait que la masse de la main était un abcès. Une radiographie de la main n’a montré aucune atteinte osseuse, destruction osseuse ou fracture. Une échographie de la main droite a montré une masse de tissus mous vascularisés., Une radiographie pulmonaire a révélé une opacité mal définie dans la région périhilaire droite. Une tomodensitométrie ultérieure a montré une grande densité de masse de 5,4 cm avec un effondrement partiel associé du lobe médian droit qui semblait être secondaire à une obstruction de la bronche adjacente (Fig. 2B). Elle a été admise à l’hôpital et traitée avec des antibiotiques et des stéroïdes pour une pneumonie obstructive présumée et une exacerbation de la MPOC.

son état s’est aggravé; 3 jours après son admission, elle a développé une hypoxie, ce qui a nécessité une intubation et un transfert aux soins intensifs. Le patient a été noté pour être hypertensif avec des niveaux élevés de troponine. Après consultation en cardiologie, les troponines élevées ont été considérées comme secondaires à l’hypoxie ischémique., Elle est restée hémodynamiquement instable, avec une fibrillation auriculaire intermittente, des réponses ventriculaires rapides à l’électrocardiogramme et une fréquence cardiaque comprise entre 50 et 140 bpm. Elle a ensuite subi une biopsie de la masse de la main, qui a montré un CSC modérément différencié (Fig. 2e) dont les cellules tumorales présentaient une immunoréactivité pour P40 favorisant l’origine pulmonaire (Fig. 2F).

une bronchoscopie a révélé un œdème bronchique bilatéral plus important du côté droit, et la bronche du lobe moyen droit a montré une occlusion due à une lésion endobronchique (Fig. 2C)., Une bronchoscopie accompagnée d’une biopsie endobronchique a été réalisée, qui a montré un CSC invasif modérément différencié avec kératinisation et formation focale de perles de kératine (Fig. 2D).

le patient a ensuite développé un saignement gastro-intestinal inférieur. Après consultation en gastro-entérologie, un lavage gastrique a été effectué et un échantillon fécal a été prélevé. Le liquide de lavage gastrique était négatif pour le sang, mais le spécimen fécal était positif pour le sang occulte. Le patient a également développé une insuffisance rénale aiguë, les taux de créatinine augmentant de 3,4 à 7 mg/dL., Son état a continué de s’aggraver et elle est restée à l’Unité de soins intensifs pendant un mois. La culture respiratoire aérobie a été positive pour Pseudomonas aeruginosa. La patiente a développé une défaillance de plusieurs organes et un choc distributif; on lui a administré plusieurs vasopresseurs, mais elle est décédée par la suite.

Discussion

Nous présentons deux patients présentant une lésion cutanée importante métastasée par un cancer du poumon primaire. Dans notre premier cas, la lésion dorsale était une découverte inattendue sur un patient atteint d’un cancer du poumon qui reçoit une chimiothérapie et une radiothérapie., Dans le second cas, l’évaluation initiale de la lésion de la main en tant qu’abcès a été confirmée par échographie. En raison de l’instabilité de la patiente avec son exacerbation de BPCO, une biopsie du tissu pulmonaire sur le site d’une obstruction visualisée était difficile à obtenir. Comme notre suspicion de malignité était élevée, nous avons obtenu une biopsie par excision de la lésion de la main, qui a révélé le CSC; cette découverte a ensuite été confirmée par une biopsie endobronchique pulmonaire., Les deux patients présentaient des signes intra et extra thoraciques de cancer du poumon, y compris une dyspnée, une toux sèche, une pneumonie obstructive et une lésion cutanée. Les métastases aux extrémités sont rares à la présentation initiale, en particulier chez les femmes atteintes d’un cancer du poumon.

dans notre premier cas, la lésion cutanée dont l’aspect était similaire au cancer de la peau est une présentation atypique et rare du cancer du poumon métastatique à la peau. Dans le deuxième cas, on a également observé une rare présence de CSC, car un abcès suspecté sur la main peut retarder le diagnostic d’un patient à moins que la suspicion de malignité ne soit élevée., Le patient était un gros fumeur et avait à la fois des antécédents de carcinome à cellules rénales après néphrectomie et une masse de lobe moyen avec atélectasie; ces résultats ont soulevé la suspicion de malignité malgré l’apparition de la lésion de la main comme un abcès. Connaître cette présentation rare peut aider à prévenir un retard dans le diagnostic d’un futur patient avec une présentation similaire.

le cancer du poumon est la principale cause de décès liés au cancer, représentant environ 25% du total. Une étude de cohorte de 2 293 patients atteints de CPNPC a révélé que l’âge moyen au moment du diagnostic était de 64 ans.,1 ans, avec l’incidence la plus élevée chez les hommes (70.3%) chez qui les symptômes les plus communs étaient la toux (54.7%) et la dyspnée (45.3%) .

Les premiers symptômes du cancer du poumon peuvent résulter des effets intra – et extra-thoraciques du cancer ainsi que d’effets distants sans rapport avec les métastases (par exemple, syndromes paranéoplasiques). Il est important de noter que le cancer du poumon peut également être découvert par une évaluation radiologique. Les Patients présentant des symptômes bronchopulmonaires ont un meilleur pronostic que ceux présentant des symptômes métastatiques., Les manifestations cutanées à la présentation sont indicatives d’un mauvais pronostic, entraînant une survie moyenne comprise entre 3 et 5 mois .

comparé à d’autres organes, la peau est un site rare de métastases, représentant moins de 10% de tous les cas. Le site de la métastase cutanée dépend du mécanisme et de l’emplacement de la tumeur primaire ainsi que du sexe du patient. Les métastases cutanées du cancer du poumon sont rares. Dans une étude portant sur 724 patients, Brownstein et al. a examiné la distribution des métastases cutanées chez les deux sexes., Chez les hommes, des métastases cutanées sont survenues à partir d’un carcinome pulmonaire (24%), d’un carcinome colorectal (19%), d’un mélanome (13%) et d’un CSC oral (12%). Chez les femmes, les tumeurs malignes primaires associées aux métastases cutanées étaient le cancer du sein (69%), le carcinome colorectal (9%), le mélanome (5%) et le carcinome ovarien (4%) . Les métastases cutanées sont des signes rares d’un cancer interne. Dans une analyse rétrospective par Lookingbill et al. sur 7 316 patients atteints de cancer, l’atteinte cutanée en tant que signe de présentation d’un carcinome interne n’a été observée que dans 0,8% des cas .

le temps moyen pour que le cancer du poumon métastase à la peau est 5.,7 mois; occasionnellement, des lésions cutanées se présentent simultanément ou avant le diagnostic de cancer du poumon. Les métastases cutanées du cancer du poumon sont mal différenciées, impliquent le système vasculaire lymphatique et sont limitées au tissu sous-cutané et au derme. L’adénocarcinome est le type de métastase le plus courant du cancer du poumon, suivi du CSC. Une analyse rétrospective par Brownstein et Helwig a montré qu’une lésion métastatique de la peau était le premier signe clinique du cancer du poumon . Une autre analyse rétrospective par Song et coll. a montré que 2.,8% des cas avancés de CPNPC étaient accompagnés de métastases cutanées .

les métastases cutanées sont le signe d’un cancer agressif et mal différencié. Les lésions cutanées résultant du cancer du poumon peuvent se développer avant que la tumeur primaire ne soit reconnue et peuvent être propagées par le système veineux, artériel ou lymphatique. Les tumeurs malignes primaires les plus courantes qui métastasent sur la peau sont le cancer du poumon chez les hommes et le cancer du sein chez les femmes. La poitrine antérieure, la tête, le cou sont les sites les plus courants pour les hommes et l’abdomen et la paroi thoracique antérieure pour les femmes. Une analyse rétrospective par Schoenlaub et coll., a montré que le cancer du poumon à grandes cellules était le type de cancer du poumon le plus susceptible de métastaser sur la peau, alors que le CSC était le moins probable. Les cas de cancer du poumon avec métastases cutanées avaient le pronostic le plus faible de tous les types de cancer . Le cas présent est considéré comme particulièrement rare pour un certain nombre de raisons: le sexe du patient, l’emplacement de la métastase, la présentation initiale et le sous-type de cancer du poumon. Ces caractéristiques des métastases cutanées varient considérablement entre les sous-types de cancer du poumon.,

Les marqueurs immunohistochimiques sont utiles pour l’identification du cancer primaire responsable des métastases cutanées. Le marqueur immunohistochimique CK7 est positif dans les cancers du poumon, du sein, des ovaires, de la thyroïde, des glandes salivaires et du pancréas, tandis que CK20 est positif dans le côlon, l’estomac et les cellules de Merkel. L’Anti-TTF est à la fois spécifique et sensible à l’adénocarcinome primaire. CK7+ et CK20– sont sensibles mais non spécifiques à l’adénocarcinome primaire. SCC des métastases pulmonaires sur la peau est Modérément ou mal différenciée., Les marqueurs immunohistochimiques pour le CSC du poumon sont p40, Tp63 et ck5/6 .

le traitement d’une seule lésion cutanée est soit une intervention chirurgicale seule, soit une radiothérapie ou une chimiothérapie combinée à une intervention chirurgicale. Si des lésions multiples sont présentes, la chimiothérapie seule est une option mais peut provoquer une réponse inadéquate, car il y a diminution de l’apport sanguin à la peau . La radiothérapie Palliative peut être utilisée si les lésions sont saignantes ou douloureuses.

Les lésions cutanées métastatiques Non résécables du CSC du poumon sont difficiles à traiter et offrent un mauvais pronostic., Alors que l’option standard est une chimiothérapie à base de platine, une thérapie ciblée par récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR) a été utilisée. Les anticorps Anti-PD-1 (cemiplimab) ont été approuvés pour le traitement de ces patients qui ne sont pas candidats à la radiothérapie ou à la chirurgie .

la chimiothérapie cytotoxique (cisplatine, bléomycine, doxorubicine et 5-fluorouracile), l’acide 13-cis-rétinoïque et l’immunothérapie (interféron alpha 2a et thérapie moléculaire ciblée ) ont toutes été utilisées comme traitements systémiques pour le CSC cutané avancé. Dans un essai de phase III par Pirker et al.,, l’association de cetuximab (un anticorps monoclonal ciblant L’EGFR) et de chimiothérapie a prolongé la survie par rapport à la chimiothérapie seule dans les cas de CPNPC avancé .

Conclusion

les métastases cutanées sont un symptôme inhabituel du cancer du poumon. Ces lésions peuvent être non spécifiques et n’ont pas de motif caractéristique sur la présentation. Il est donc essentiel de considérer la métastase comme un diagnostic chez un patient présentant à la fois une lésion cutanée et des antécédents de tabagisme. Les métastases cutanées peuvent apparaître sur n’importe quelle zone de la peau et se développer souvent avant que la tumeur primaire ne soit reconnue., Comme leur réponse à la chimiothérapie est faible, les métastases cutanées au moment de la présentation sont un indicateur de mauvais pronostic et une évaluation précoce est essentielle.

Remerciements

Aucun financement n’a été fourni pour la production de ce rapport de cas.

déclaration D’éthique

Les auteurs n’ont aucun conflit d’éthique à divulguer.

Déclaration

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

sources de financement

aucun soutien financier n’a été utilisé pour ce rapport de cas.

Contributions des auteurs

M. Khaja, S. Malik, G. Fuentes et D., Lvovsky a cherché dans la littérature et a écrit le manuscrit. M. Khaja a conçu et édité le manuscrit. M. Khaja a supervisé le traitement du patient, révisé et édité le manuscrit. D. Mundt, S. Mehershahi, R. Dudekula et U. Ashraf étaient également impliqués dans les soins aux patients et la gestion médicale. M. Niazi nous a donné des informations sur la pathologie. Tous les auteurs ont apporté des contributions importantes au manuscrit et l’ont examiné avant de le soumettre. Tous les auteurs ont confirmé que le manuscrit n’est pas à l’étude pour examen dans une autre revue., Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

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