QUANDO A SUSPEITAR PND
PND pode afetar quase qualquer parte do sistema nervoso. A síndrome pode ser notavelmente focal—por exemplo, degeneração cerebelar paraneoplásica (PCD)—ou multifocal, tais como encefalite límbica e brainstem com neuronopatia sensorial (PEM/PSN). O aparecimento de doenças do sistema nervoso central (SNC) é geralmente rápido e pode, em alguns casos, ser tão agudo que pode ser confundido com um acidente vascular cerebral., Eu vi recentemente um paciente que desenvolveu uma síndrome cerebelar ao longo de 2-3 dias e seis meses depois foi diagnosticado com um tumor neuroendócrino maligno do estômago. Mais comumente, a história natural é uma de progressão subaguda ao longo de semanas a meses. PND pode fazer com que o anteriormente ajuste paciente acamarrados dentro de algumas semanas, e no contexto de uma síndrome cerebelar dá origem a um período muito curto de diagnóstico diferencial, que consiste de toxicidade das drogas (geralmente evidente a partir da história), doenças priônicas (geralmente associado com declínio cognitivo), ou paraneoplasia., Por outro lado, os LEMS podem ser mais insidiosos.
a Tabela 2 lista as manifestações da PND no SNC por local anatómico. Esta tentativa de classificação é algo artificial, uma vez que os PNDs são geralmente multifocais. Na verdade, é essa multifocalidade que muitas vezes sugere o diagnóstico da PND, como poucas outras doenças na neurologia têm uma predileção por locais neurológicos específicos, tais como os gânglios da raiz dorsal, o cerebelo, o tronco cerebral e o sistema límbico., Outras doenças multifocais a considerar no diagnóstico diferencial incluem vasculite, doenças inflamatórias e granulomatosas do SNC e infiltrações meningeais.,
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Paraneoplastic neurológica doença que afeta o sistema nervoso central
PND afetar o SNC
Paraneoplastic encefalomielite (PEM)
Este é um dos mais comuns PNDs afetar o SNC e é caracterizada por um processo inflamatório multifocal com uma predileção para límbico e estruturas do tronco cerebral. Isto pode ocorrer com ou sem neuronopatia sensorial, neuropatia autónoma e doença neuromuscular., Os vários componentes da PEM são agora discutidos isoladamente, embora, como indicado acima, possam ocorrer como parte de uma apresentação neurológica mais complexa.a encefalite límbica (LE) é geralmente vista em associação com o CPPC e apresenta amnésia, convulsões, agitação e um estado mental alterado, muitas vezes no contexto de ansiedade e depressão. A principal conclusão no exame é de insuficiência grave da memória recente progredindo para a demência que, por vezes, pode melhorar dramaticamente com o tratamento do tumor subjacente., As investigações são geralmente não específicas-pode haver uma pleocitose do líquido cefalorraquidiano (LCR) e uma concentração proteica elevada. A imagiologia por ressonância magnética (IRM) é normalmente normal, embora ocasionalmente haja uma mudança de sinal elevada dentro de um ou ambos os lobos temporais mediais (Fig. 1). As alterações patológicas que afectam as estruturas dos gânglios límbicos e basais incluem perda de células neuronais, proliferação microglial reactiva e infiltração linfocítica perivascular. Uma variedade de auto-anticorpos neuronais paraneoplásticos (PNAs) estão associados ao LE, incluindo anti-Hu, anti-Ma1 e Ma2, e anti-CV2., Os doentes com anticorpos anti-Ma podem ter associado envolvimento hipotalâmico e tumores das células germinais dos testículos. O principal diagnóstico diferencial é de encefalite herpes simplex, embora esta seja geralmente uma doença mais aguda. Raramente os doentes que tiveram transplante de medula óssea podem desenvolver uma encefalite límbica causada pela reactivação do herpesvírus humano-6—um diagnóstico importante de não falhar, uma vez que este pode ser tratado com foscarnet.,
Axial T2 weighted magnetic resonance image (MRI) scan de um doente com encefalite límbica associada à ant-Hu que apresenta um sinal elevado no lobo temporal medial esquerdo.a encefalite do tronco cerebral (BE) é semelhante à encefalite do tronco cerebral, na medida em que é frequentemente associada a evidências clínicas e patológicas de encefalomielite em outros lugares do sistema nervoso, mas pode ocorrer em isolamento ou como a manifestação clínica predominante da ND., A síndrome clínica é heterogênea e é caracterizada por uma combinação de paralisia do nervo craniano, sinais longos do trato e ataxia cerebelar. Características menos comuns incluem distúrbios de movimento, tais como parkinsonismo, Corea, distonia de abertura da mandíbula, e mioclonia. Ocasionalmente pode apresentar-se com hipoventilação neurogénica causando episódios recorrentes de insuficiência respiratória central. Como com LE, as investigações são raramente úteis-mudança de sinal Alta Pode ser visto dentro do tronco cerebral e gânglios basais e o LCR pode ser inflamatório com bandas oligoclonais., Estes distúrbios são geralmente fatais e raramente respondem ao tratamento.encefalomielite Paraneoplástica com rigidez esta é uma síndrome rara caracterizada pela rigidez truncal e dos membros, mioclonia sensível aos estímulos e patologia inflamatória no tronco cerebral e na medula espinhal. Nem todos os casos são paraneoplásticos, mas um ponto forte para uma etiologia paraneoplástica é a presença de anticorpos anti-anfifisina no soro do paciente.,
degeneração cerebelar paraneoplásica
degeneração cerebelar paraneoplásica (PCD) é observada em uma variedade de tumores, mais comumente câncer de mama e ginecológico, câncer de pulmão e doença de Hodgkin. Tipicamente, a desordem começa com um andar instável que progride rapidamente para uma síndrome pancerebelar tornando o paciente ligado à cama, disartria severa, e tremulante dentro de algumas semanas de início. Anormalidades complexas do movimento ocular são geralmente vistas e o nistagmo é frequentemente afetante. A maioria dos pacientes queixa-se de vertigem, diplopia, disfagia e ocasionalmente oscilopsia., A condição é geralmente simétrica, mas eu vi dois casos com assimetria impressionante. Geralmente suspeita-se quando a imagem da fossa posterior é normal na presença de ataxia cerebelar grave. Eventualmente, a ressonância mostra atrofia cerebelar. Outras investigações—por exemplo, o exame CSF-são raramente úteis, mas são úteis para excluir metástases leptomeningeal que podem ocasionalmente apresentar com ataxia de marcha isolada. Estes doentes estabilizam geralmente após alguns meses e raramente respondem ao tratamento, mesmo quando o tumor subjacente é detectado e removido., No entanto, foi notificada resolução espontânea particularmente quando associada à doença de Hodgkin. Patologicamente, há uma perda grave e por vezes completa de células de Purkinje com um desbaste relativamente pequeno da camada molecular. Os núcleos cerebelares profundos são poupados, exceto em casos de encefalomielite, em que se observam mudanças inflamatórias mais extensas. A PCD está associada a uma série de anticorpos anti-neuronais incluindo anti-Yo (Mama e ginecológica), anti-Hu (CPPC), anti-Tr e anti-mGluR (doença de Hodgkin).,opsoclonus–myoclonus paraneoplásico (POM) é uma síndrome extremamente rara observada em crianças pequenas com neuroblastoma (síndrome dos olhos dançantes) e adultos com cancro da mama e CPPC. Caracteriza-se por opsoclonus, uma perturbação dos movimentos oculares saccádicos, causando saccades de alta amplitude involuntária arrítmica involuntária contínua. Isso pode ocorrer em isolamento, mas mais comumente está associado com a ação mioclonus afetando o corpo inteiro, incluindo o diafragma e palato. Alguns pacientes também têm ataxia cerebelar., Esta síndrome está associada ao câncer em cerca de 20% dos adultos—também pode ser visto em infecções virais, overdose de drogas, e como parte de uma encefalite pós-infeciosa. Tal como acontece com outras NND que afectam o SNC, as investigações padrão são normalmente normais ou não especificamente normais. Foram descritos vários auto-anticorpos em POM, particularmente anticorpos anti-Ri (peito, CPPC) e anticorpos anti-neurofilamentos em crianças com neuroblastoma.
degeneração Paraneoplástica da retina
PDD pode manifestar-se como falha visual através de uma variedade de mecanismos., Fotorreceptores retinianos, varetas, cones e nervos ópticos podem ser todos afetados. A degeneração paraneoplástica da retina, também conhecida como retinopatia associada ao cancro, é geralmente observada em tumores ginecológicos e do CPPC e está associada a anticorpos contra a recuperação, uma proteína fotorreceptora. A perda Visual é indolor e bilateral e pode apresentar-se inicialmente com perda de visão colorida, cegueira noturna e fotossensibilidade. Testes visuais revelam perda de acuidade visual, e testes de campo mostram scotomas periféricos e anéis., Pode haver estreitamento arteriolar e mottling do fundus causados por alterações no epitélio pigmento retinal. O electrorretinograma é anormal.mielite e mielopatia necrosante aguda mielopatia, ocorrendo como a principal síndrome neurológica, é menos comum. Como com LE e BE, pode ser parte de uma encefalomielite mais generalizada. Raramente, pode progredir com uma rapidez surpreendente no contexto de uma mielopatia necrosante. Patologicamente há necrose extensa de matéria branca e cinza, mais notavelmente nos segmentos torácicos.,a ganglionite da raiz Dorsal (neuronopatia sensorial paraneoplástica) é caracterizada por sintomas sensoriais subagudos, rapidamente progressivos, assimétricos e muitas vezes dolorosos, dominados por perda proprioceptiva profunda que afecta os Membros Superiores mais do que os membros inferiores. Todas as modalidades sensoriais são afetadas-em contraste a função motora é preservada. Estudos de condução de nervos mostram potenciais de Acção sensorial baixa, mas estudos motores normais. O LCR é tipicamente inflamatório, particularmente se a neuronopatia está associada a encefalomielite., O diagnóstico diferencial inclui a síndrome de Sjögren e a toxicidade da Cisplatina. A patologia é centrada em torno dos gânglios da raiz dorsal com perda de células ganglionares e infiltrados linfocíticos (Fig. 2).
neuronopatia sensorial causada por ganglionite da raiz dorsal mostrando um aglomerado hipercelular de linfócitos (nódulo de Nageotte) indicando neuronofagia activa e degeneração celular de ganglionares (seta Negra). As flechas brancas indicam células de gangs sobreviventes.,
a síndrome da pessoa rígida
a síndrome da pessoa rígida (SPS) é caracterizada clinicamente pela rigidez e espasmos dos Membros inferiores axiais e proximais e electrofisiologicamente pela actividade motora contínua. Esta desordem é mais comumente não-paraneoplástica e está associada com anticorpos anti-GAD, mas em uma minoria de casos pode ser a característica que apresenta o câncer de mama com anticorpos anti-anfifisina. A encefalomielite paraneoplástica com rigidez (ver acima) é a variante mais agressiva do SPS.,
neurônio do Motor síndromes
Há considerável controvérsia sobre se a doença do neurônio motor (MND) pode ser um paraneoplastic síndrome—isso foi esclarecido por Forsyth e colleagues6 que identificou três grupos de pacientes: o primeiro com a rapidamente progressiva MND e anti-Hu anticorpos; o segundo, as mulheres com primário lateral de esclerose múltipla e câncer de mama; e o terceiro, com MND a ocorrer alguns anos após um diagnóstico de câncer., Parece provável que os dois primeiros grupos sejam paraneoplásticos—o terceiro provavelmente não, apenas refletindo a ocorrência de duas doenças razoavelmente comuns de idade mais avançada no mesmo paciente separado no tempo.o sistema nervoso periférico está mais frequentemente envolvido do que o SNC e o intervalo de perturbações está resumido na Tabela 3. Neuropatias sensorimotoras distais ligeiras são bastante comuns em doentes com cancro e não são necessariamente paraneoplásicas—outros factores a considerar incluem toxicidade metabólica, nutricional e relacionada com o tratamento., Em pacientes que apresentam neuropatia periférica grave, predominantemente sensorial, em que as investigações padrão são negativas, cerca de 10% serão diagnosticados com câncer, particularmente se houver uma rápida progressão para deficiência grave e a ausência de regeneração em uma biópsia do nervo sural.,
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Paraneoplastic doença neurológica que afetam o sistema nervoso periférico
Sensorial e neuropatia sensório-motora
Paraneoplastic sensorial e sensório-motora neuropatias são bem reconhecidos em muitos diferentes tipos de câncer. Estudos de condução nervosa mostram uma neuropatia sensorial mista e axonal motora-pacientes ocasionais podem ter características desmielinizantes típicas e responder à imunoglobulina intravenosa., Os doentes com poliadiculopatia desmielinizante inflamatória crónica (CIDP) com características atípicas, incluindo resistência a tratamentos de primeira linha, um curso invulgarmente agressivo, ou a presença de miopatia e sinais longos do tracto, devem ser investigados relativamente a um cancro subjacente. O LCR é geralmente acelular em contraste com a neuronopatia sensorial, mas a proteína é geralmente elevada., Uma forma incomum de mieloma” osteosclerótico ” pode causar uma combinação de características endócrinas, dermatológicas e neurológicas encapsuladas dentro do acrônimo poemas (polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, proteína M, alterações na pele). A neuropatia é classicamente desmielinizante.as neuropatias motoras são muito menos comuns do que as neuronopatias sensoriais na PSD., Os doentes com doença de Hodgkin podem apresentar poliradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda (AIDP), uma síndrome clinicamente e electrofisiologicamente indistinguível da síndrome de Guillain-Barré. Similarmente, plexite braquial (amiotrofia neuralgica) também tem sido ocasionalmente relatada em associação com linfoma, mas a evidência para uma verdadeira associação paraneoplástica é pobre.,neuronopatia motora uma neuronopatia motora subaguda inferior é ocasionalmente observada com linfoma não-Hodgkin apresentando-se como uma síndrome neuronal motor inferior lentamente progressiva que afecta os membros inferiores.a vasculite é ocasionalmente associada a neoplasias hematológicas e geralmente apresenta sinais cutâneos. A neuropatia vasculítica paraneoplástica é muito invulgar e ocorre mais frequentemente no contexto de linfomas das células B.,
neuropatia Autónoma
doentes com CPPC subjacente e anticorpos anti-Hu podem apresentar uma neuropatia Autónoma progressiva que afecta o intestino, conduzindo a pseudo-obstrução intestinal e paresia gástrica. Isto geralmente faz parte de uma encefalomielite.a Neuromiotonia adquirida é uma manifestação invulgar de cancro caracterizada por cãibras musculares, rigidez e contracções musculares, sudação e relaxamento anormal após contracção voluntária., Distingue-se das cãibras musculares normais pela descoberta de explosões prolongadas de potenciais de Acção muscular repetitiva de alta frequência no electromiograma (EMG). Os anticorpos contra os canais de potássio associados à voltagem são detectados nos soros dos doentes e estão associados a timomas e CPPC. A doença também pode ser auto-imune.,
síndrome miastênica de Lambert-Eaton
síndrome miastênica de Lambert-Eaton (HEMS) é causada pelo CPC em 60% dos casos e é caracterizada por fraqueza proximal fatigável, predominantemente afetando Membros inferiores, em associação com perturbação autônoma, tais como impotência, obstipação e boca seca. A síndrome paraneoplásica é geralmente mais grave do que a forma autoimune, mas é eletrofisiologicamente indistinguível., O achado característico, consistente com a disfunção neuromuscular pré-sináptica, é de pequenos potenciais de ação muscular composta que diminuem na estimulação de baixa frequência, mas incrementam na estimulação de alta frequência. O diagnóstico de HEMS é confirmado pela detecção de anticorpos contra os canais de cálcio revestidos de voltagem P/Q (VGCC). Alguns pacientes com HEMS também têm uma síndrome cerebelar, e alguns pacientes com síndromes cerebelares, mas sem HEMS têm anticorpos anti-VGCC.,miastenia gravis miastenia gravis é a doença autoimune prototípica que afecta os receptores da acetilcolina pós-sináptica na junção neuromuscular. Em cerca de 10% dos casos existe um timoma subjacente e, portanto, a miastenia gravis pode ser considerada uma doença paraneoplásica. Não estão associados outros tumores com miastenia gravis.
polimiosite/dermatomiosite
Myosite é uma manifestação paraneoplástica comum, quer sob a forma de polimiosite ou dermatomiosite., Em geral, os doentes com miosite paraneoplásica são mais velhos e têm um curso mais grave em comparação com os seus homólogos auto-imunes. A dermatomiosite que se apresenta nos idosos é mais provável que seja paraneoplástica do que a polimiosite.a miopatia necrosante aguda é uma miopatia rara com necrose das fibras musculares. É proximal, rapidamente progressiva, associada a rabdomiólise, e geralmente fatal.
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