cancro do pulmão apresentando-se como metástase cutânea das costas e da mão: uma série de casos e revisão da literatura

o cancro do pulmão Abstrato

tem a maior mortalidade de todos os cancros nos Estados Unidos. A incidência de cancro do pulmão com metástases na pele varia entre 1 a 12%, com a maior incidência observada nos homens. Aqui, apresentamos dois casos de cancro do pulmão apresentando-se como metástase da pele., O primeiro paciente foi um Homem afro-americano de 80 anos que se apresentou ao hospital para avaliação de uma massa direita superior nas costas. Alguns meses antes da admissão, descobriu-se que ele tinha uma massa pulmonar esquerda no TAC do peito, ele foi submetido a uma biopsia que mostrou um SCC mal diferenciado do pulmão. Ele também fez uma biópsia da pele que mostrou carcinoma mal diferenciado na derme consistente com SCC metastático. Ele começou a quimioterapia, mas não podia tolerar isso. Ele foi aceite no hospício., A segunda paciente era uma mulher hispânica de 78 anos que se apresentou ao hospital com dispneia e tosse seca. Após exame físico, um nódulo de 2 × 2 cm ulcerado, semelhante a verruga na palma direita foi observado. A tomografia posterior do tórax revelou um colapso parcial do lóbulo Médio Direito. Uma biopsia da massa da mão revelou a origem do pulmão metastático bem a moderadamente diferenciado. Uma biópsia da broncoscopia mostrou SCC invasivo. Posteriormente, sua condição piorou e ela faleceu. Metástase na pele é um sintoma pouco comum de câncer de pulmão., É, portanto, essencial considerar a metástase como um diagnóstico em um paciente com uma lesão da pele e uma história de tabagismo.

© 2019 O(s) Autor (es). Publicado por S. Karger AG, Basel

introdução

o cancro do pulmão é a principal causa de mortes relacionadas com o cancro tanto em mulheres como em homens. Oitenta e cinco por cento dos cancros pulmonares são cancros do pulmão de células não pequenas (NSCLC), e o carcinoma de células escamosas (SCC) é o subtipo histológico mais comum , representando 25-30% de todos os NSCLC., A SCC tem origem em vias respiratórias brônquicas de médio calibre e é causada pela exposição ao tabagismo, o que causa a transformação do epitélio brônquico .até a década de 1980, quase todos os estudos relataram que a CSC era o tipo mais comum de câncer de pulmão. No entanto, o adenocarcinoma substituiu o SCC como o subtipo mais comum de câncer de pulmão, especialmente em mulheres. A CSC está associada ao tabagismo e é diagnosticada pela presença de células tumorais produzindo queratina e / ou desmossomas intercelulares, ou por imunohistoquímica consistente com seu diagnóstico (i.e.,, expressão de p40, p63, CK5, CK5/6, ou desmogleína) .

SCC pode ser dividido em dois tipos com base na sua localização primária: central e periférica. Embora a CSC do pulmão apresente tipicamente centralmente (60-80%), o tipo periférico está se tornando mais frequente. O SCC é localmente agressivo, com menos metástases e menos frequentes para órgãos distantes do que outros NSCLCs . A incidência de cancro do pulmão com metástases na pele varia entre 1 a 12%, com a maior incidência observada nos homens., Os locais mais comuns de metástases do câncer de pulmão são o fígado, ossos, o cérebro, as glândulas supra-renais, linfonodos mediastinais, e, raramente, a pele .

os locais comuns de metástases cutâneas do cancro do pulmão são a cabeça, pescoço, peito e abdómen. Outros locais de envolvimento são o flanco, as extremidades superior e inferior, e o ombro. Embora raras, metástases também podem apresentar no nariz, lábios, gingiva, dedos, região perianal e escroto., Metástases cutâneas são firmes, indolor, e aparecem como nódulos ovais ou redondos; eles podem mostrar sinais de ulceração e podem ser aderentes ou móveis. Outras metástases cutâneas raras são lesões em placas, pápulas semelhantes a erisipelas, lesões zosteriformes e cicatrizes . O câncer de pulmão tem um mau prognóstico, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de aproximadamente 15%.um Homem afro-americano de 80 anos apresentado ao hospital para avaliação de uma massa direita superior das costas com perda de peso., Sua história médica passada incluiu hipertensão, doença crônica obstrutiva das vias aéreas( DPOC), glaucoma, paralisia das cordas vocais, e uma história de fumantes de 50 anos (um pacote/dia). Ele tinha febre com uma taxa de pulso de 70 batimentos por minuto, uma taxa respiratória de 14 respirações por minuto, uma pressão arterial de 130/74 mm Hg, e uma saturação de oxigênio de 97% no ar ambiente. Após exame físico, uma massa violácea de 5 × 4 cm de extensão foi vista na parte superior direita das costas(Fig. 1A). Quatro meses antes desta admissão, encontraram uma massa pulmonar esquerda., TC tórax da janela pulmonar e visão mediastinal mostrou uma massa pulmonar esquerda medindo 7,5 × 5,7 cm, inseparável do arco aórtico e da artéria pulmonar principal(Fig. 1B, C). Mais tarde, ele foi submetido a uma biopsia pulmonar guiada por TC, mostrando um SCC bem diferenciado com queratinização e formação focal de pérola de queratina (Fig. 1D). Antes desta admissão na clínica de oncologia, ele recebeu 2 ciclos de Carboplatina/Paclitaxel, juntamente com 6120 Gy de radiação para seu câncer de pulmão.

esta admissão, uma lesão cutânea foi biopsiada mostrando carcinoma mal diferenciado na derme, consistente com CSC metastático (Fig. 1E). O estudo imunohistoquímico foi positivo para p63, CK 5/6 e negativo para TTF1, CK7 e CK20(Fig. 1F). Começou a tomar gemcitabina e carboplatina. Ele recebeu apenas dois ciclos de quimioterapia. Posteriormente, desenvolveu mielossupressão, pancitopenia, insuficiência respiratória e insuficiência renal., Devido à má tolerância da quimioterapia e seu agravamento da condição, ele foi aceito no hospício, onde mais tarde faleceu.caso 2 uma mulher hispânica de 78 anos apresentou-se ao hospital com perda de peso, dispneia e tosse seca persistente. A sua história clínica anterior incluiu hipertensão, diabetes mellitus, 50 anos de história de tabagismo (uma embalagem/dia), DPOC, Doença arterial coronária e carcinoma de células renais após nefrectomia., Estava afebril, com uma taxa de pulso de 67 batimentos por minuto, freqüência respiratória de 18 respirações por minuto, pressão arterial de 147/72 mm Hg, e uma saturação de oxigênio de 99% no ar ambiente. Após exame físico, um nódulo de 2 × 2 cm ulcerado, elevado, semelhante a verruga na palma direita foi observado; o paciente afirmou que o nódulo de 2 semanas de idade foi doloroso (Fig. 2A). Neste momento, a massa da mão foi pensado para ser um abcesso. Um raio-X da mão não mostrou envolvimento ósseo, destruição óssea ou fractura. Um ultra-som da mão direita mostrou uma massa de tecido mole vascularizado., Um raio-X ao tórax revelou uma opacidade mal definida na região perihilar direita. Uma tomografia computadorizada subsequente mostrou uma grande densidade de 5,4 cm de massa com um colapso parcial associado do lóbulo Médio Direito que parecia ser secundário a uma obstrução do brônquio adjacente (Fig. 2B). Foi internada no hospital e tratada com antibióticos e esteróides por suspeita de pneumonia obstrutiva e exacerbação da DPOC.

seu estado piorou; 3 dias após a admissão, ela desenvolveu hipoxia, que exigiu intubação e transferência para a UCI. Observou-se que o doente era hipertenso com níveis elevados de troponina. Após consulta com Cardiologia, as troponinas elevadas foram consideradas secundárias à hipoxia isquémica., Ela permaneceu hemodinamicamente instável, com fibrilhação auricular intermitente, respostas ventriculares rápidas no eletrocardiograma, e uma frequência cardíaca entre 50 e 140 bpm. Ela então fez uma biopsia da massa da mão, que mostrou moderadamente diferenciado SCC(Fig. 2E) cujas células tumorais tinham imunoreactividade para P40 favoring origem pulmonar(Fig. 2F).uma broncoscopia revelou um edema bronquial bilateral mais significativo do lado direito, e os brônquios do lobo médio direito mostraram oclusão devido a uma lesão endobronquial (Fig. 2C)., Foi realizada uma broncoscopia acompanhada por biopsia endobronquial, que mostrou SCC invasivo moderadamente diferenciado com queratinização e formação focal de pérola de queratina(Fig. 2D).o doente desenvolveu mais tarde uma hemorragia gastrointestinal inferior. Após consulta com Gastroenterologia, a lavagem gástrica foi realizada e um espécime fecal foi tomada. O líquido da lavagem gástrica deu negativo para o sangue, mas o espécime fecal deu positivo para o sangue oculto. O doente também desenvolveu insuficiência renal aguda, com os níveis de creatinina a aumentar de 3, 4 para 7 mg/dL., Sua condição continuou a piorar, e ela permaneceu na UCI por mais um mês. A cultura respiratória aeróbica deu positivo para Pseudomonas aeruginosa. A paciente desenvolveu falência múltipla de órgãos e choque distributivo; ela foi administrada vários vasopressores, mas posteriormente faleceu.

discussão

apresentamos dois doentes com uma lesão cutânea grande que metastizou a partir do cancro primário do pulmão. Em nosso primeiro caso, a lesão nas costas foi uma descoberta inesperada em um paciente com câncer de pulmão que está recebendo quimioterapia e radioterapia., No segundo caso, a avaliação inicial da lesão da mão como abcesso foi confirmada por ultra-som. Devido à instabilidade da paciente com a exacerbação da DPOC, uma biópsia do tecido pulmonar no local de uma obstrução visualizada foi um desafio para obter. Como nossa suspeita de malignidade era alta, obtivemos uma biópsia da lesão da mão, que revelou CSC; esta descoberta foi confirmada mais tarde por uma biópsia endobronquial do pulmão., Ambos os doentes apresentavam sinais intra-e extra-torácicos de cancro do pulmão, incluindo dispneia, tosse seca, pneumonia obstrutiva e lesão cutânea. As metástases nas extremidades são raras na apresentação inicial, especialmente em mulheres com cancro do pulmão.no nosso primeiro caso, a lesão cutânea cuja aparência era semelhante ao cancro da pele é uma apresentação atípica e rara do cancro do pulmão metastizado à pele. O segundo caso também teve uma apresentação rara de SCC como um abcesso suspeito Na mão pode atrasar o diagnóstico de um paciente, a menos que a suspeita de malignidade seja alta., O doente fumava muito e tinha antecedentes de carcinoma de células renais após nefrectomia e massa do lobo médio com atelectase; estes resultados levantaram a suspeita de malignidade apesar do aparecimento da lesão da mão como abcesso. Conhecer esta rara apresentação pode ajudar a prevenir um atraso no diagnóstico de um futuro paciente com uma apresentação semelhante.o cancro do pulmão é a principal causa de morte relacionada com o cancro, representando cerca de 25% do total. Um estudo de coorte de 2. 293 doentes com cancro do pulmão de não pequenas células concluiu que a Idade Média no diagnóstico era de 64 anos.,1 ano, com a maior incidência em homens (70, 3%) nos quais os sintomas apresentados mais comuns foram tosse (54, 7%) e dispneia (45, 3%).

os sintomas iniciais de cancro do pulmão podem resultar dos efeitos intra e extra-torácicos do cancro, bem como de efeitos distantes não relacionados com metástases (por exemplo, síndromes paraneoplásicas). É importante notar que o câncer de pulmão também pode ser encontrado incidentalmente por uma avaliação radiológica. Os doentes que apresentam sintomas broncopulmonares têm um prognóstico melhor do que os que apresentam sintomas metastáticos., Manifestações cutâneas na apresentação são indicativos de mau prognóstico, resultando em uma sobrevivência média entre 3 e 5 meses .em comparação com outros órgãos, a pele é um local pouco comum de metástase, representando menos de 10% de todos os casos. O local de metástase da pele depende do mecanismo e localização do tumor primário, bem como do sexo do paciente. As metástases cutâneas do cancro do pulmão são raras. Num estudo com 724 doentes, Brownstein et al. examinou a distribuição de metástases cutâneas em ambos os sexos., No homem, ocorreram metástases cutâneas do carcinoma do pulmão (24%), do carcinoma colorectal (19%), do melanoma (13%) e da CSC oral (12%). Na mulher, as doenças malignas primárias associadas a metástases cutâneas foram cancro da mama (69%), carcinoma colorectal (9%), melanoma (5%) e carcinoma do ovário (4%) . As metástases cutâneas são sinais raros de cancro interno. In a retrospective analysis by Lookingbill et al. dos 7. 316 doentes com cancro, o envolvimento da pele como sinal de carcinoma interno foi observado em apenas 0, 8% dos casos .

O tempo médio para o cancro do pulmão metastizar para a pele é de 5.,7 meses; ocasionalmente, lesões cutâneas apresentam-se simultaneamente com ou antes do diagnóstico de cancro do pulmão. As metástases cutâneas do câncer de pulmão são pouco diferenciadas, envolvem o sistema vascular linfático, e são restritas ao tecido subcutâneo e derme. O Adenocarcinoma é o tipo mais comum de metástase do câncer de pulmão, seguido por SCC. Uma análise retrospectiva de Brownstein e Helwig mostrou que uma lesão metastática da pele foi o primeiro sinal clínico de câncer de pulmão . Another retrospective analysis by Song et al. mostrei-lhe o 2.,8% dos casos avançados de cancro do pulmão de não pequenas células foram acompanhados por metástases cutâneas .as metástases cutâneas são um sinal de um cancro agressivo e pouco diferenciado. Lesões cutâneas que surgem do câncer de pulmão podem desenvolver-se antes do tumor primário é reconhecido e pode ser espalhado pelo sistema venoso, arterial ou linfático. As doenças malignas primárias mais comuns que metástases na pele são o câncer de pulmão em homens e o câncer de mama em mulheres. Peito Anterior, cabeça, pescoço são os locais mais comuns para homens e abdômen e parede torácica anterior para mulheres. A retrospective analysis by Schoenlaub et al., mostrou que o câncer de pulmão de células grandes era o tipo mais provável de câncer de pulmão a metastizar para a pele, enquanto SCC era o menos provável. Os casos de câncer de pulmão com metástases cutâneas tiveram o prognóstico mais pobre de todos os tipos de câncer . O presente caso é considerado particularmente raro por uma série de razões: o sexo do paciente, a localização da metástase, a apresentação inicial e o subtipo de câncer de pulmão. Tais características das metástases cutâneas variam muito entre os subtipos do cancro do pulmão.,os marcadores Imunohistoquímicos são úteis para a identificação do cancro primário responsável pela metástase cutânea. O marcador imunohistoquímico CK7 é positivo em cancros do pulmão, mama, ovário, tiróide, glândula salivar e pâncreas, enquanto CK20 é positivo no cólon, estômago e células Merkel. O Anti-TTF é específico e sensível para o adenocarcinoma primário. CK7+ e CK20 – são sensíveis, mas não específicos para o adenocarcinoma primário. SCC de metástases pulmonares para a pele é moderadamente ou mal diferenciada., Os marcadores imunohistoquímicos para SCC do pulmão são p40, Tp63, e ck5/6 .o tratamento para uma única lesão cutânea é cirurgia isolada, radiação ou quimioterapia combinada com cirurgia. Se várias lesões estão presentes, a quimioterapia por si só é uma opção, mas pode provocar uma resposta inadequada, uma vez que há diminuição do fornecimento de sangue para a pele . A radioterapia paliativa pode ser usada se as lesões forem sangrando ou dolorosas.

As lesões cutâneas metastáticas não detectáveis a partir da CCC do pulmão são difíceis de tratar e apresentam um mau prognóstico., Embora a opção padrão seja uma quimioterapia à base de platina, um receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR)-direcionado terapia tem sido usado. Foram aprovados anticorpos Anti-PD-1 (cemiplimab) para o tratamento de doentes que não são candidatos a radioterapia ou cirurgia .a quimioterapia citotóxica (cisplatina, bleomicina, doxorrubicina e 5-fluorouracilo), ácido 13-cis-retinóico e imunoterapia (interferão alfa 2a e terapêutica molecular alvo ) foram todas utilizadas como terapêuticas sistémicas para a CSC cutânea avançada. In a phase III trial by Pirker et al.,, a associação de cetuximab (um anticorpo monoclonal que visa o EGFR) e a quimioterapia prolongaram a sobrevivência em comparação com a quimioterapia isolada em casos de NSCLC avançado .

conclusão

metástase na pele é um sintoma pouco comum de cancro do pulmão. Estas lesões podem ser não específicas e não têm um padrão característico na apresentação. É, portanto, essencial considerar a metástase como um diagnóstico em um paciente com uma lesão da pele e uma história de tabagismo. Metástases cutâneas podem aparecer em qualquer área da pele e muitas vezes desenvolver antes do tumor primário é reconhecido., Como a sua resposta à quimioterapia é fraca, metástases cutâneas no momento da apresentação são um indicador de mau prognóstico e avaliação precoce é essencial.

agradecimentos

não foi concedido qualquer financiamento para a produção deste relatório de casos.

Declaração de Ética

os autores não têm conflitos éticos para divulgar.

Declaração de divulgação

os autores não têm conflitos de interesses a declarar.não foi utilizado apoio financeiro para este relatório de casos.

contribuições dos autores

m. Khaja, S. Malik, G. Fuentes, and D., Lvovsky procurou na literatura e escreveu o manuscrito. M. Khaja concebeu e editou o manuscrito. M. Khaja supervisionou o tratamento do paciente, revisou criticamente e editou o manuscrito. D. Mundt, S. Mehershahi, R. Dudekula e U. Ashraf estiveram também envolvidos na assistência aos doentes e na gestão médica. O Sr. Niazi deu-nos informações sobre patologia. Todos os autores fizeram contribuições significativas para o manuscrito e o revisaram antes da submissão. Todos os autores confirmaram que o manuscrito não está em consideração para revisão em qualquer outra revista., Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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