Asherman 증후군으로도 알려진 자궁 내의 유착(IUA)과 자궁내 synechiae,처음에서 설명 19century1,2 한 해명서 두 개의 케이스 시리즈에 의해 이스라엘 의사 Dr.Joseph G.Asherman 로”무월경 trumatica.”3,4 고전 Asherman 의 설명하 전체 소멸의 자궁강에 의해 접착제에 질병을 주도하는 무월경 그러나 이 용어는 이제 일반적으로 적용되는 모든 환자에게 그의 접착성 질환 프로세스는 증상., 증상은 다양하며 저 월경 또는 무월경,불임,재발 성 임신 손실 및 월경통을 포함 할 수 있습니다.

진정한 보급의 자궁 내의 유착 알 수 없기 때문에 침략적인 이미징 학문이나 자궁경 같은 염분을 주입 초음파 검사(SIS),hysterosalpingogram(HSG),또는 자궁경에 필요한 진단입니다. 이러한 이미징 연구는 일반적으로 이미 아셔 만 증후군의 증상이 하나 이상있는 환자를 평가하기 위해 수행됩니다., 무증상이거나 저조증에 신경 쓰지 않는 자궁 내 유착 환자의 추가 비율이 상당 할 가능성이 있습니다. 이러한 요인을 감안할 때,기준선 유병률의 가장 가까운 추정치는 부수적 인 HSG 진단을 기반으로 약 1.5%입니다.5 이전 자궁 절차가 질의에 포함되면 질병 유병률이 급격히 상승합니다.

위험 인자
일반적으로 대부분의 자궁 내 유착은 자궁의 외상 계측에 이차적 인 것으로 생각됩니다., 모든 계측이 접착 형성으로 이어지는 것은 아니지만 특정 요인이 위험을 증가시킵니다. 여성 peripartum 및 산후 기간은 특히 위험하고,높은 위험할 수 있는 마지막까지 4 주간 다음 하나 배달하거나 유산,6 아마도 관련된 환자의 hypo-겐 상태입니다. 2013 년 메타 분석에 따르면 자궁 내 유착(IUA)의 풀링 된 위험은 유산 후 1 년 이내에 자궁경 평가를받은 여성에서 19.1%였다.7 여러 유산이나 절차가이 위험을 증가시킵니다.,8 추가적인 위험 요소는 다음을 포함합니다 직접 apposition 의 절제 병리학적인 조직에서와 같이,자궁경 근종으로 여러 섬유,심장 절제술 또는 metroplasty,압축 및 자궁 봉합사(Tables1and2).9-11 북아메리카에서는 드물지만 결핵은 IUAs 의 유일한 알려진 전염성 원인입니다. 1982 년 이스라엘 회고 검토에서 결핵은 애쉬 만 사례의 4%를 차지했습니다.12 현재 산후 또는 만성 자궁 내막염이 아셔 만 증후군으로 이어진다는 것을 보여주는 증거는 없습니다.,13 일반적으로,상처 치유의 첫 번째 단계에서 원래 놓인 피브린 매트릭스가 적절하게 제거되지 않을 때 유착이 형성됩니다. 정상적인 섬유소 용해가 일어나지 않으면 두 개의 반대 표면 사이에 흉터 조직이 형성됩니다. 자궁 유착은 자궁 내막 또는 자궁 내막의 기저층이 손상 될 때 발생합니다. 그 결과 유착은 얇고 필름에서 밀도가 높고 섬유 성까지 다양합니다., 의 손실 basalis 층의 자궁내막이 없이 형성에의 접착성 질환이라고 합”떨어지 Asherman 의”또는 자궁내막,다발성경화 환자에게 제공할 수 있습으로 많은 동일한 증상입니다. Asherman 의 증상은 월경 흘림의 기계적 막힘 또는 정상적인 자궁 내막과 관련된 접착 성 질환의 혈관성 감소로 인해 발생합니다.13

진단
IUA 의 진단을위한 황금 표준은 자궁경 검사입니다. SIS 및/또는 HSG 는 종종 Asherman’s 환자의 초기 작업에 사용되며 민감도는 높지만 특이도는 낮습니다., 골반 초음파를 사용하지 않고 팽창 미디어의 사용을 제한,그러나 매우 얇거나 중단되는 자궁내막 스트라이프 제안할 수 있습니 부상을 basalis 층이다. 에스트로겐 및 프로게스테론 도전에 따른 금단 출혈의 부족은 적절한 병력이있는 환자에서 자궁경 검사를 유발해야합니다. 증상이있는 초기 평가 환자에서 골반 검사를 수행해야하지만 일반적으로이 진단에는 제한된 가치가 있습니다., 우리가 발견된 환자에서 평가되고 있는 대한 무월경,불만의 생리로 고통과/또는이 두꺼워 fundal 스트라이프 또는 hematometria 에서 초음파하는 경향이 연결할 더 나은 예후가 있습니다.

어와 별도로 분류 시스템이 존재에 대한 IUAs,14 시스템을 제안 1978 년에 의해 습지 et al 은 아마도 가장 잘 알려져있다.15 그것은 자궁경 소견(표 3)에 근거하여 유착을 최소,중등도 및 중증의 세 가지 범주로 분류합니다., 널리 사용되는 과학적 분류에서 규정에 의해 1998 년 미국산학회(지금은 미국 사회에 대한생식의학)포함되어 있 후유증의 유착뿐만 아니라 어느 정도의 유착. 또한 HSG 및 자궁경 검사(표 4)의 결과를 토대로 분류를 허용합니다.16 현재는 없는 한 일반적으로 합의에 따라 분류 시스템을 수 있는 기존의 권고에 대한 통합 시스템에서 AAGL,국제 연맹의 부인과학과 산부인과(피구),또는 미국 대학의 산부인과(경).,

1 차 치료
IUAs 의 자궁경 용해는 증상이있는 Asherman 증후군 환자의 1 차 초기 치료법입니다. 그러나 특히 증상이없는 경우 기대 관리는 합리적인 선택입니다. 단일 연구는 50%에 가까운 후속 임신과 기대 관리 여성의 4 분의 3 이상에서 월경 재개를 입증했습니다.,12 있는 데이터 없음을 제안하는 혜택에서 호르몬 관리에 혼자의 치료 Asherman 의,하지만 환자들에서 더 이상 소망 다산,임신 전 치료할 수 있습을 억제하는 데 사용되는 사용 월경 줄이고 생리로 고통입니다.

자궁경 검사의 출현 이전에 맹목적인 접근이 치료의 표준이었습니다. 여기에는 자궁 경부 프로빙 및 팽창 및 소파술이 포함되었습니다. 결과는 기대하게 관리 된 환자의 결과보다 약간 더 좋았습니다.12 이러한 양식은 더 이상 권장되지 않습니다.14

자궁경 검사는 분류가있는 진단과 치료를 모두 허용합니다., 필름 유착의 1 차 치료는 종종 진단 자궁경을 사용하여 둔기 해부로 수행 할 수 있습니다. 최소한의 것 이상의 것을 위해,필름 유착,수술 용 용해를 수행해야합니다. 는 동안 자궁경 adhesiolysis 설명되었을 사용하여 고주파 열치 바늘 또는 루프 및 YAG 레이저,우리는 강하게 옹호의 사용을 가위를 피하는 열에 의한 부상을 입을 내막을 최소화하고 재발 흉터 형성(표 5)., Lysis 에서 수행 할 수 있습니다 transabdominal 초음파 유도하는 경우에는 환자가 자궁경부 유착거나 정상적인 해부학 랜드마크할 수 없는 시각화됩니다.

완전한 cavitary 말소술의 경우 많은 기술이 기술되었지만 치료 기준은 없습니다. 일반적으로,이러한 기술은 형광 투시 또는 초음파 검사 중 하나에 의한 시각적 인지도하에 네오 캐비티의 생성을 포함합니다. 우리가 추천 프라이밍와 환자의 에스트로겐의 과정을 더 잘 묘사하는 어떤 나머지 부분의 자궁내막한 다음 수행에 해부에서 초음파를 안내합니다., 에서 우리의 의견 없 역할에 대한 개복 또는 복강경에서의 초기 치료 Asherman 습니다.

이차 예방
주요 자궁경 adhesiolysis 일반적으로 몇 가지 수준의 접착닙니다. 2 차 예방을위한 전략은 모든 치료 계획에서 가장 중요하며 수많은 접근법이 잘 설명되어 있습니다. 자궁 내막 증식 및 치유를위한 에스트로겐의 이론적이고 직관적 인 이점은 초기 치료 후 호르몬으로 보충의 보편적 인 사용에 가까워졌습니다., 그러나 초기 수술 후 에스트로겐 보충을 기대 관리와 구체적으로 비교하는 발표 된 시험은 없습니다. 메타 분석 연구는 포함 된 에스트로겐을 위한 예방 보조 보이지 않았 해안 어떤 혜택을하지만,없는 고품질의 증거를 강하게 지원하는 에스트로겐을 사용.17 또한 1 차 수술 관리에 따른 에스트로겐 치료의 유형,용량 또는 기간에 대한 합의가 없습니다., 메타 분석 보고 풀링한 결과를 포스트-adhesiolysis 트리트먼트를 제안하는 에스트로겐용 후 초기 치료에 도움이 될 수 있고 나타나지 않는 유해 있습니다.17 그러므로 우리는 금기 사항이 아닐 때 치료 후 일정 기간 동안 부적합한 에스트로겐을 계속 옹호합니다.

Stents
Stents 의 많은 종류가에 사용되는 것을 방지하기 위해 종교 개혁의 흉터 조직에서는 자궁내막 구멍은 다음과 같은 주요 치료입니다., 이러한 단단한 장벽과 같은 자궁내 장치(IUDs),폴 리 카 요리 풍선 자궁 Stents,그리고 양막 이식 또는 젤 매트릭스 같은 히알루론산을 함유하고 있습니다.

IUDs 역사적으로 사용되는 기계 사이의 장벽의 벽을 자궁 다음과 같은 자궁경 adhesiolysis 지만,그들은 떨어졌기 때문에 유의 어려움을 얻는 불활성 IUD. 프로 염증성 구리 IUD 와 자궁 내막 억제 levonorgestrel 용출 자궁 내 시스템은 모두 자궁 내막 회복에 적합하지 않습니다.,

현재,가장 일반적으로 사용되는 스텐는 팽창된 소아 폴 리 카테테르 또는 요리 풍선 자궁 스텐트. 이것은 일반적으로 3~14 일 동안 제자리에 남아 있습니다. Foley 카테터를 IUD 와 비교하는 nonrandomized 시험은 Foley 카테터를 선호했습니다.18 연구는 또한 폴리 카테터에 감염 될 위험이 낮다고 제안합니다.19 무작위 연구를 포함하여 사용되는 양막식에서는 또한 카테테르 폴리연 감소의 유착 간격을 자궁경할 때 사용하여 이식.,20 지속적인 연구로 찾고 추가 사용에 줄기 세포 치료의 재발 IUAs 약속을 보여줍니다 하지만 이를 치료는 아직 임상.

Hyaluronic acid gel 은 수술의 보조제로 연구되었습니다. 2003 년 무작위 대조 연구는 치료가없는 것과 비교하여 겔의 배치에 따른 IUA 형성이 감소한 것으로 나타났습니다.21 에 더 많은 최근의 회고 코호트 연구 보고서 스텐트 시술 옵션에 어떤 차이가 발견되었간 제어는 그룹과 그룹 히알루론산.,20 의 참고로,이 연구를 발견했 스텐트와 폴리는 카테터 우수한 것을 모두 처리고 다른 스텐트 평가합니다.

시리얼 adhesiolysis
관계없이의 예방법을 채택,사이 한 세 번째와 두 분의 환자 형태로 이후의 유착.14 자궁 내막 구멍의 평가는 초기 수술 후에 수행되어야하며 일반적으로 HSG 또는 반복 자궁경 검사로 수행됩니다. 2~3 주 간격으로 자궁경 검사를 반복하면 유착 개질을 중단하고 유착 형성을 쉽게 관리 할 수 있습니다., 이 처리는 더 이상의 접착 개질이 관찰되지 않을 때까지 계속 될 수있다. 환자의 시리즈에서 누구에 이 방법을 사용하였고,평균과의 평균 수 follow-up hysteroscopies 과 생리와 다산 결과를 비교 했을 다른 방법을 포함용의 텐트.22

Office vs.OR
일반적으로 IUA 는 혈관성 및 신경 분포가 낮기 때문에 이러한 경우는 사무실 기반 접근 방식에 이상적입니다. 한 연구에 따르면 환자의 87.6%가 사무실 자궁경 검사를 용인했습니다.,23 초기 adhesiolysis 에 따른 접착 개질의 높은 가능성을 감안할 때,직렬 절차가 보증됩니다. 이러한 절차에 사무실 기반 접근 방식을 사용하면 비용을 최소화하고 환자의 편의를 극대화 할 수 있습니다. 에서 산후을 개발하는 환자는 자궁내 흉터,의 기대 amenorrhea 일반적으로 지도하는 지연이 인정하는 질병의 합성,정신적 외상의 선행 자궁 부상입니다. 우리는 사무실 기반 접근 방식의 덜 관입적이고 투명한 성격이 정서적으로 치료 적이라는 것을 알게됩니다.,

우리는 연습을
을 복용 후 상세한 역사를 수행하고 물리적인 경우,Asherman 는 의심,우리는 일반적으로 일정을 위한 환자 office-based 자궁경. 환자가 HSG/SIS 의 심한 편협함을보고했거나 사무실 골반 검사를 용납하지 않는 경우 때때로 우리는 수술실로 직접 이동합니다. 우리는 시간은 자궁경에 대한 초기의 증식 단계 환자의 생리주기를 사용하거나 황체기 요법을 최적화 시각화에서 생리 환자입니다.,

환자는 시술 1 시간 전에 고용량 비 스테로이드 성 항염증제를 복용하는 것이 좋습니다. 5 개의 프랑스 작업 채널이있는 3-5-mm 경질 자궁경이 사용되어 차가운 반 강체 가위를 사용할 수 있습니다. 자궁 내막 접근의 경우,우리는 검경과 테나 큘보다 내약성이 좋기 때문에 질 내시경 검사(표 6)를 사용합니다. 팽창은 거의 필요하지 않으므로 paracervical 블록은 거의 이점이 없습니다. 을 위한 팽창 우리가 사용하는 1-to3-L 압방의 정상적인 염분,방광경 튜브,및 수동으로 흐르는 엉덩이를 드레이프 처리를 할 수 있습니다., 절차는 일반적으로 2~20 분 동안 지속되며 잘 견딥니다. Adhesiolysis 는 퉁명스럽게 또는 가위로 수행됩니다. 가위가 사용될 때,우리는 필름 유착 및 창문에서 중간 선에 용해 된 조밀 한 유착으로 이동합니다. 자궁경이나 닫힌 가위를 사용하여 작은 주머니를 부드럽게 팽창시킬 수 있습니다. 가능한 경우,tubal ostia 는 정상적인 공동 크기와 모양을 확립하기위한 랜드 마크로 사용됩니다. 우리는 일반적으로 자궁 경부 흉터 및/또는 심한 자궁 내 흉터를 예상하는 무월경 환자에서 경직장 초음파 검사를 사용합니다.,

유의 한 adhesiolysis 후에,우리는 그렇지 않으면 금기가없는 한 매일 경구 에스트라 디올(2mg po bid)을 처방합니다. 약물은 대개 환자의 치료 완료를 통해 계속됩니다. 우리는 환자의 불편 함과 감염의 이론적 위험에 주로 이차적 인 시술 후 스텐트를 사용하지 않지만 합리적인 선택이라고 생각합니다. 우리의 연습에서,우리가 항상 수행할 반복 자궁경 심사 및 권고 환자는 여러/시리얼의 절차가 종종 필요합니다., 우리는 정상적인 공동이 유지 될 때까지
2~3 주 간격으로 후속 자궁경 절제술을 계속합니다. 에스트라 디올을 사용하는 경우 최종 절차에 따라 중단됩니다. 우리는 관리 과정의 어느 시점에서 항생제를 일상적으로 사용하지 않습니다.

주고 일찍 예방
주어진 우리가 무엇을 알고 있는 절차와 요인 장소에서 환자를 가장 큰 위험에 대한 후속의 형성 IUA 및 그들의 후유증으로,우리 ob/gyns 시작해야한다는 생각에 대한 기본 예방합니다., 특히 산후 환자에서 자궁 절차를 수행 할 때 자궁 내 외상을 최소화하기 위해 수술 기술을 수정하는 것이 좋습니다. 여기에는 표적화 된 자궁경 절제술이 가능할 때 맹인 전체 공동 날카로운 소파술을 피하는 것이 포함됩니다.

최근 데이터와 같은 일부 이익의 배치를 위한 히알루론산 젤 다음과 같은 흡입 D&C.31 우리는 또한 강력히 추천 follow-up 사무실 자궁경 후 절차와 관련된 위험의 접착성이다., 이들은 다음을 포함한다:큰 자궁경 myomectomies,특히 그는 여러 섬유 절제;복강경하거나 열 myomectomies 는 섬유 abutted 또는 입력한 cavity;그리고 자궁경 심장 절제술. 마지막으로,우리는 또한 우리의 산과 동료 논의의 위험 IUA 와 환자 peripartum D&Cs 추천한 자궁경 평가 후에는 6 주 동안에 대한 질 전달,3 개월한 제왕,배달 한 번의 유착이를 형성하는 시간을 가졌다,그러나 아직도 상대적으로 쉽게 수정할 수 있습니다. 피>