アッシャーマン症候群は、子宮内癒着（IUA）および子宮内癒着としても知られており、19世紀後半に最初に記載された1,2であり、イスラエルの医師ジョセフ-G-アッシャーマン博士によって”無月経trumatica”としてさらに解明された。”3,4古典的にAshermanは、無月経につながる接着性疾患による子宮腔の完全な閉塞を説明したが、この用語は、接着性疾患プロセスが症候性であるすべての患者に一般に適用されている。, 症状は異なり、hypomenorrheaまたはamenorrhea、不妊、再発妊娠の損失、およびdysmenorrheaを含むことができます。

診断には侵襲的画像検査または生理食塩水注入超音波検査（SIS）、子宮摘出術（HSG）、または子宮鏡検査などの子宮鏡検査が必要であるため、子宮内癒着の真の有病率は不明である。 これらの画像検査は一般に、アッシャーマン症候群の少なくとも一つの症状を既に有する患者を評価するために行われる。, 無症候性であるか、または彼らのhypomenorrheaにかかわっていない子宮内癒着を有する追加の患者のかなりの割合がある可能性が高い。 これらの要因を考えると、ベースライン有病率の最も近い推定値は、偶発的なHSG診断に基づいて、約1.5％である。5以前の子宮の手順がクエリに含まれると、病気の有病率が急激に上昇します。

危険因子
一般に、ほとんどの子宮内癒着は、子宮の外傷性計装に続発すると考えられている。, ないもののすべての機器への接着形成に何らかの要因に増加。 遅いperipartumおよび産後の期間の女性は危険に特にあり、高い危険は配達か不成功の後の4週まで持続できます、おそらく患者のhypo estrogenic状態と関連している6。 2013年のメタアナリシスでは、子宮内癒着（IUA）のプールされたリスクは、流産から19.1年以内に子宮鏡下評価を受けた女性で1％であることが分かった。7複数の流産または手順は、このリスクを増加させます。,8その他の危険因子には、複数の子宮筋腫を伴う子宮鏡下筋腫切除術、中隔切除またはメトロプラスチック、および子宮圧迫縫合などの切除病理学的組織の直接同位が含まれる（表1および2）。9-11北アメリカではまれですが、結核はIUAsの唯一の既知の感染原因です。 1982年のイスラエルの回顧レビューでは、結核はアッシャーマンの症例の4％を占めていた。12現在、産後または慢性子宮内膜炎のいずれかがアッシャーマン症候群につながることを示す証拠はない。,13一般に、創傷治癒の第一段階の間に元々置かれたフィブリンマトリックスが適切に除去されないときに癒着が形成される。 正常な線維素溶解が起こらなければ、二つの対向する表面の間に瘢痕組織が形成される。 子宮癒着は、子宮内膜または子宮筋層の基底層が損傷したときに起こる。 得られる癒着は、薄くてフィルム状のものから緻密で線維性のものまでの範囲であり得る。, 接着性疾患の形成なしに子宮内膜の基底層の喪失は、”Unstuck Asherman’s”または子宮内膜硬化症と呼ばれ、それを有する患者は同じ症状の多くを呈することが アッシャーマンの症状は、月経脱落の機械的閉塞、または正常な子宮内膜に対する接着性疾患の血管新生の減少によって引き起こされる。13

診断
IUAの診断のためのゴールドスタンダードは子宮鏡検査です。 Sisおよび/またはHSGはAshermanの患者の最初の検査で頻繁に使用され、高い感受性が低い特定性があります。, 膨満媒体の使用のない骨盤の超音波造影は限られた使用ですが、非常に薄いですか中断されたendometrial縞はbasalisの層に傷害を提案するかもしれません。 エストロゲンおよびプロゲステロンの挑戦の後の回収の出血の欠乏は適切な歴史の患者のhysteroscopic評価を誘発するべきです。 症状のある初期評価患者では骨盤検査を行うべきであるが、一般にこの診断には限られた価値がある。, 無月経の評価を受けている患者では，超音波によるカタメニアル痛および／または肥厚した眼底ストライプまたは子宮血腫の訴えがより良い予後と関連している傾向があることが分かった。

IUAs,14には少なくとも七つの別々の異なる分類システムが存在し、1978年にMarshらによって提案されたシステムはおそらく最もよく知られている。15子宮鏡所見に基づいて、癒着を最小、中等度、重度の三つのカテゴリーに分類する表3。, 1998年に米国妊娠学会（現在の米国生殖医学学会）によって広く使用されている科学的分類には、癒着の後遺症と癒着の程度が含まれています。 それはまたHSGおよびhysteroscopyからの調査結果に基づいて分類を可能にする（表4）。16現在、単一の一般的に合意された分類システムはなく、AAGL、国際婦人科産科連盟（FIGO）、または米国産科婦人科専門学校（ACOG）からの統一システムに対する既存の勧告もありません。,

一次治療
Iuasの子宮鏡下溶解は、症状を有するアッシャーマン症候群の患者における主要な初期治療である。 しかしながら、特に症状がない場合の期待管理は合理的な選択肢である。 単一の研究では、その後の妊娠が50％に近く、女性の四分の三以上の月経の再開が期待して管理されていることが示されました。,12アッシャーマンの治療においてホルモン管理だけからの利益を示唆するデータはないが、もはや生殖能力を望まない患者では、月経を抑制し、カタメニアルの痛みを減少させるためにプロゲステーショナル療法を使用することができる。

子宮鏡検査の出現前は、盲目のアプローチがケアの標準でした。 これには、頚部プロービングおよび拡張および掻爬が含まれていた。 結果は期待して管理された患者のそれらよりわずかによかったです。12これらのモダリティはもはや推奨されません。14

子宮鏡検査は、分類による診断と治療の両方を可能にする。, Filmy癒着の一次処置は頻繁に診断子宮鏡を使用して鈍い解剖と達成することができます。 最小限のフィルム癒着を超えるものについては、手術溶解を行うべきである。 子宮鏡下癒着は、無線周波針またはループおよびYAGレーザーを用いて記載されているが、子宮内膜への熱傷を避け、再発性scar痕形成を最小限に抑えるために、冷たいはさみの使用を強く提唱している（表5）。, 患者が頚部癒着を有するか、または正常な解剖学的ランドマークを視覚化することができない場合、溶解は経腹超音波ガイダンス下で行うことがで

完全空洞閉塞の場合、多くの技術が記載されているが、ケアの基準はない。 一般に、これらの技術は、蛍光透視法または超音波検査のいずれかによる視覚指導下での新腔の作成を含む。 子宮内膜の残りの部分をよりよく描写するために、エストロゲンのコースで患者をプライミングし、超音波ガイダンスの下で解剖を行うことをお勧, 我々の意見では、Ashermanの初期治療における開腹術または腹腔鏡検査の役割はないと考えられる。

二次予防
一次子宮鏡下癒着は、典型的にはあるレベルの 二次予防のための作戦はあらゆる処置の計画の最大の重要性をもち、多数のアプローチはよく記述されています。 Endometrial拡散および治療のためのエストロゲンの理論的で、直観的な利点は最初の処置の後でホルモンとの補足の近く普遍的な使用をもたらしました。, 但し、とりわけ最初の外科の後で期待された管理とエストロゲンの補足を比較する出版された試験がない。 二次予防のためのエストロゲンを含んでいた調査のメタ分析は害を示さなかったし、利点を提案しましたが、強くエストロゲンの使用を支える良質17一次外科管理に続くエストロゲンの処置のタイプ、適量、または持続期間にまた一致がありません。, 後adhesiolysisの処置のプールされた結果を見るメタ分析は最初の処置の後のエストロゲンの使用が有利かもしれ、有害ようではないことを提案します。17この継続を提唱しunopposedエストロゲンの期間が下記の処理がない禁忌.

ステント
多くのタイプのステントは、一次治療後の子宮内膜腔を横切る瘢痕組織の改革を防止するために使用されてきた。, これらは子宮内装置(IUDs)、Foleyのカテーテル、クックの気球の子宮のステントおよびhyaluronic酸のような羊膜の接木またはゲルのマトリックスのような固体障壁を

Iudは、歴史的に子宮鏡下癒着後の子宮の壁の間の機械的障壁として使用されてきたが、不活性IUDを得ることが困難であるため、支持されていない。 炎症性銅IUDおよび子宮内膜抑制レボノルゲストレル溶出子宮内システムの両方は、子宮内膜回復にはあまり適していません。,

現在、最も一般的に使用されるステントは、膨張した小児フォーリーカテーテルまたはクックバルーン子宮ステントである。 これは一般に3から14日間場所に残っています。 ＦｏｌｅｙカテーテルとＩＵＤを比較した非ランダム化試験はＦｏｌｅｙカテーテルを支持した。18の調査はまたFoleyのカテーテルとの伝染の危険度が低いことを提案します。19フォーリーカテーテルに加えて羊膜移植片の使用を含む無作為化研究は、移植片を使用するときに間隔子宮鏡検査で癒着の減少を示した。,20再発IUAsの治療における幹細胞の追加使用を検討している進行中の研究は約束を示していますが、この治療法は依然として調査中です。

Hyaluronic酸のゲルは外科への付加物として調査されました。 2003年の無作為化比較研究では、治療なしと比較して、ゲルの配置後にIUA形成が減少したことが示された。21異なるステント留置選択肢を検討したより最近のレトロスペクティブコホート研究では、対照群とヒアルロン酸群の間に差は見られなかった。,ノートの20、この調査はFoleyのカテーテルとのステント留置が処置および評価される他のステント両方より優秀であると見つけました。

シリアルadhesiolysis
かかわらず、患者の三分の一と三分の二の間に、採用された予防方法の、その後の癒着を形成します。14子宮内膜腔の評価は、最初の手術の後に行われるべきであり、一般的にHSGまたは繰り返し子宮鏡検査のいずれかで行われる。 子宮鏡検査を2-3週間間隔で繰り返すことは付着の改革を中断し、癒着の形成の容易な管理を可能にすることができる。, この処理は、それ以上の接着再形成が観察されないまで継続することができる。 このアプローチが使用された一連の患者では、フォローアップ子宮の平均および中央値は三つであり、月経および不妊治療の結果はステントの使用を含む他のアプローチと同等であった。22

オフィス対または
一般的に、IUAは、オフィスベースのアプローチのためのこれらのケースの理想的な作り、低血管性および神経支配を持っています。 ある研究では、患者の87.6％がオフィス子宮鏡検査に耐えたことがわかった。,23最初のadhesiolysisに続く付着の改革の高い可能性を与えられて、連続プロシージャは保証されます。 用オフィス-アプローチに基づくこれらの手続きを最小限にコストを最大化の患者便利です。 子宮内scar痕を発症する産後患者では、無月経の期待は一般に疾患の認識の遅れをもたらし、先行する子宮損傷の感情的な外傷を悪化させる。 また、少透明な自然のオフィスに基づくアプローチする精神的治療.,

私たちの練習
詳細な歴史を取り、物理的な実行した後、Ashermanのが疑われる場合、我々は通常、オフィスベースの子宮鏡検査のために患者をスケジュールし 患者がHSG/SISの重度の不耐性を報告した場合、またはオフィス内診に耐えられない場合は、手術室に直接移動することがあります。 我々は、患者の月経周期の早期増殖期のための子宮鏡検査を時間を計るか、月経患者の可視化を最適化するためにプロゲステーショナル療法を使用しよう,

患者は、処置の1時間前に高用量の非ステロイド性抗炎症薬を服用することをお勧めします。 3から5mmの堅いhysteroscopeは5つのフランスの働くチャネルが付いている使用され、冷たい半硬式のはさみの使用を可能にする。 子宮内膜へのアクセスのために、膣鏡検査（表6）を使用しますが、それは検鏡およびテナクルムよりも耐容性が良好であるためです。 拡張はめったに必要ではないので、子宮頚部ブロックはほとんど利益がありません。 膨張のために私達は正常な塩、膀胱鏡検査の管の1-3-L圧力袋を使用し、受動は下バトックにおおいます流れます。, プロシージャは普通2から20分を持続させ、よく容認されます。 接着は、ぶっきらぼうに、またははさみで行われます。 はさみを使用すると、フィルム状の癒着や窓から、正中線で溶解された密な癒着に移動します。 小さなポケットで優しく拡張を使用hysteroscope閉懇親会に行ってきます。 可能であれば、卵管口をランドマークとして使用して、通常の空洞の大きさおよび形状を確立する。 我々は通常、我々は子宮頸部の瘢痕化および/または重度の子宮内の瘢痕化を予想している無月経患者で経腹部超音波検査を使用しています。,

重大な接着後、禁忌でない限り、毎日の経口エストラジオール（2mg po bid）を処方する。 薬剤は通常患者の処置の完了によって続けられます。 手術後のステントは使用しておらず、ほとんどが患者の不快感や感染の理論的リスクに起因しますが、合理的な選択肢であると考えています。 私たちの練習では、私たちは常に繰り返し子宮鏡検査を行い、複数の/シリアル手順がしばしば必要であることを患者に助言します。, 我々は、正常な空洞が維持されるまで、2-3週間の間隔でその後の子宮鏡下切除を継続する。 Estradiolが使用されれば、最終的なプロシージャの後で中断されます。 私たちは、管理プロセスの任意の時点で定期的に抗生物質を使用していません。

原発性および早期予防
その後のIUA形成およびその後遺症のために患者を最大のリスクに置く手順および要因を知っていることを考えると、ob/gynsとしての一次予防について考え始めるべきである。, 特に産後患者で子宮手術を行う場合は、子宮内外傷を最小限に抑えるために外科的手技を変更することをお勧めします。 これは目標とされた子宮鏡の切除が可能なとき盲目の全キャビティ鋭い掻爬を避けることを含んでいる。

最近のデータは、吸引後のヒアルロン酸ゲルの配置のためのいくつかの利点を示しているD&C.31我々はまた、強く接着形成のリスクに関連付けられている手順の後にフォローアップオフィス子宮鏡検査をお勧めします。, これらは下記のものを含んでいます:より大きい子宮鏡のmyomectomies、特に切除される多数の子宮筋腫とのそれら;子宮筋腫がキャビティに当接するか、または入ったlaparoscopicか開いたmyomectomies;およびhysteroscopic隔壁の切除。 最後に、産科の同僚が周縁D&Csを持っていた患者とIUAのリスクを議論し、癒着が形成されるまでの時間があったが、比較的簡単に矯正