背中と手の皮膚Metastasisとして提示する肺癌：症例シリーズと文献レビュー

概要

肺癌は、米国のすべての癌の死亡率が最も高い。 皮膚への転移を伴う肺がんの発生率は1-12％の間で変化し、男性で見られる発生率が最も高い。 ここでは，皮膚metastasisとして提示される肺癌の二つの症例を提示した。, 最初の患者は80歳のアフリカ系アメリカ人男性で、右上部の背中の腫りゅうの評価のために病院に提示しました。 入院の数ヶ月前，胸部ＣＴで左肺腫りゅうを認め，生検を行い，肺の低分化型ＳＣＣを認めた。 皮膚生検では，転移性ＳＣＣと一致する真皮に低分化癌を認めた。 彼は化学療法を開始したが、それを容認することができませんでした。 彼はホスピスに受け入れられた。, 第二の患者は、呼吸困難、および乾いた咳で病院に提示78歳のヒスパニック系女性でした。 身体検査では、右の手のひらに2×2cmの潰瘍、疣贅のような結節が認められた。 その後の胸部ＣＴで右中葉の部分崩壊を認めた。 手腫りゅうの生検では，肺起源を好む良好から中分化型の転移性ＳＣＣを認めた。 気管支鏡検査生検では浸潤性ＳＣＣを認めた。 その後、彼女の状態は悪化し、彼女は亡くなりました。 皮膚への転移は、肺癌の異常な呈示症状である。, したがって、皮膚病変および喫煙歴の両方を有する患者における診断として転移を考慮することが不可欠である。

©2019The Author(s). S.Karger AG、バーゼルによって出版された

はじめに

肺癌は、女性と男性の両方における癌関連死亡の主要な原因である。 肺がんの八十から五パーセントは非小細胞肺がん（NSCLC）であり、扁平上皮がん（SCC）は、すべてのNsclcの25-30％を表す、最も一般的な組織学的サブタイプです。, SCCは、中口径の近位気管支気道に由来し、気管支上皮の形質転換を引き起こす喫煙への曝露によって引き起こされる。

1980年代まで、ほぼすべての研究でSCCが肺がんの最も一般的なタイプであると報告されていました。 しかし、腺癌は、特に女性において、最も一般的な肺癌のサブタイプとしてSCCに取って代わっている。 ＳＣＣは喫煙と関連しており、ケラチンおよび／または細胞間デスモソームを産生する腫瘍細胞の存在によって、またはその診断と一致する免疫組織化学（,、p40、p63、CK5、CK5/6、またはデスモグレインの発現）。

SCCは、その主要な位置に基づいて二つのタイプに分けることができます：中央および周辺。 肺のSCCは典型的には中枢（60-80％）を呈するが、末梢型はより頻繁になっている。 ＳＣＣは、他のＮｓｃｌｃよりも遠隔臓器への転移が少なく、頻度が少ない局所攻撃性である。 皮膚への転移を伴う肺がんの発生率は1-12％の間で変化し、男性で見られる発生率が最も高い。, 肺癌からの転移の最も一般的な部位は、肝臓、骨、脳、副腎、縦隔リンパ節、およびまれに皮膚である。

肺がんによる皮膚metastasesの一般的な部位は、頭部、頸部、胸部および腹部である。 関与する他の部位は、脇腹、上肢および下肢、および肩である。 まれですが、鼻、唇、歯肉、指、つま先、肛門周囲領域、および陰嚢に転移が見られることもあります。, 皮膚metastasesは硬く、無痛で、楕円形または円形の結節として現れる；潰瘍形成の徴候を示すことがあり、付着性または可動性のいずれかであり得る。 その他のまれな皮膚metastasesは、斑様病変、丹毒様丘疹、帯状状病変および瘢痕である。 肺癌は予後不良であり、5年生存率は約15％である。

ケースプレゼンテーション

ケース1

80歳のアフリカ系アメリカ人男性は、体重減少を伴う右背中上部塊の評価のために病院に提示した。, 彼の過去の病歴には、高血圧、慢性閉塞性気道疾患（COPD）、緑内障、声帯麻痺、および50年の喫煙歴（ワンパック/日）が含まれていました。 彼は毎分70ビートの脈拍数、毎分14呼吸の呼吸数、130/74mm Hgの血圧、および部屋の空気の97%の酸素飽和度とafebrileだった。 身体検査では、5×4cmのviolaceous柔らかい拡大する固まりは右の上部の背部で見られました（Fig. 1A）。 入院の四ヶ月前に左肺腫りゅうが認められた。, 両肺窓のCT胸部および縦隔像は、大動脈弓および主肺動脈と切り離せない7.5×5.7cmの左肺塊を示した（図。 1B、C）。 その後、ctガイド付き肺生検を受け、角質化と限局性角質真珠形成を伴うwell化型SCCを示した（Fig. 第1回）を開催した。 腫瘍学クリニックでのこの入院の前に、彼は肺がんのために2サイクルのカルボプラチン/パクリタキセルと6,120Gyの放射線を受けました。

この入院時に、転移性SCCと一致する真皮に低分化癌を示す皮膚病変を生検した（Fig. 1E）である。 免疫組織化学的研究は、p63、CK5/6に対して陽性であり、TTF1、CK7、およびCK20に対して陰性であった（図。 1階）。 ゲムシタビンとカルボプラチンを開始した。 彼は化学療法の唯一の二サイクルを受けました。 その後，骨髄抑制，汎血球減少症，呼吸不全，腎不全を発症した。, 化学療法に対する寛容さが乏しく、病状が悪化したため、ホスピスに入院し、後に亡くなった。

ケース2

78歳のヒスパニック系女性は、体重減少、呼吸困難、および持続的な乾いた咳で病院に提示した。 彼女の過去の病歴には、高血圧、糖尿病、50年の喫煙歴（ワンパック/日）、COPD、冠動脈疾患、および腎切除後の腎細胞癌が含まれていました。, 彼女は毎分67ビートの脈拍数、毎分18呼吸の呼吸数、147/72mm Hgの血圧、および部屋の空気の99%の酸素飽和度とafebrileだった。 身体検査では、右の手のひらに2×2cmの潰瘍化した、上昇した、疣贅のような結節が認められ、患者は2週齢の結節が痛いと述べた（Fig. 2A）である。 このとき，手塊は膿ようであると考えられた。 手のＸ線では骨の関与，骨破壊，骨折は認められなかった。 右手超音波検査で血管新生軟部組織腫りゅうを認めた。, 胸部Ｘ線で右肺周囲領域に不透明度を認めた。 その後のCTスキャンでは、隣接する気管支の閉塞に続発するように見える右中葉の部分的な崩壊を伴う大きな5.4cmの塊状密度が示された（Fig. 第2回）を開催した。 閉塞性肺炎とＣＯＰＤ増悪の疑いで入院し，抗生物質とステロイド剤で治療した。

彼女の状態は悪化し、入院から3日後に低酸素症を発症し、挿管とICUへの転送が必要でした。 患者はトロポニンレベルの上昇を伴う高血圧であることが認められた。 心臓病学との相談の後、上昇したトロポニンは虚血性低酸素症に二次的であると考えられた。, 彼女は血行力学的に不安定なままであり、断続的な心房細動、心電図上の急速な心室応答、および50から140bpmの間の心拍数であった。 その後、手の腫りゅうの生検を行い、中分化型SCCを示した（Fig. 2E)その腫瘍細胞は、肺起源を好むP40に対する免疫反応性を有していた(Fig. 2階）。

気管支鏡検査では、右側に有意な両側気管支浮腫が認められ、右中葉の気管支は気管支内病変による閉塞を示した（図。 2）。, 気管支内生検を伴う気管支鏡検査を行い，角質化および限局性角質真珠形成を伴う中分化浸潤性ＳＣＣを認めた。 2次元）。

患者はその後、より低い胃腸出血を発症した。 消化器内科との協議の後，胃洗浄を行い，糞便標本を採取した。 胃洗浄液は血液陰性であったが，便検体は潜血陽性であった。 患者はまた、クレアチニンレベルが3.4から7mg/dLに増加して、急性腎不全を発症した。, 彼女の状態は悪化し続け、彼女は別の月のためにICUに残りました。 好気性呼吸培養は緑膿菌に対して陽性であった。 患者は多臓器不全と分配性ショックを発症し，多発性昇圧剤を投与したが，その後亡くなった。

ディスカッション

原発性肺癌から転移した大きな皮膚病変を有する二人の患者を提示する。 最初の症例では，後部病変は化学療法と放射線療法を受けている肺癌患者の予期せぬ所見であった。, 第二の症例では，膿ようとしての手病変の初期評価は超音波によって確認された。 ＣＯＰＤ増悪を伴う患者の不安定性のために，可視化された閉塞の部位における肺組織の生検を得ることは困難であった。 悪性腫ようの疑いが高かったため，手病変の切除生検を行い，ＳＣＣを認めたが，後に肺気管支内生検により確認された。, 両患者とも，呼吸困難，乾性咳嗽，閉塞性肺炎，皮膚病変を含む肺癌の胸部内徴候と胸部外徴候の両方を呈した。 四肢への転移は、特に肺がんの女性では、最初の提示時にはまれである。

私たちの最初のケースでは、その外観は皮膚癌に類似していた皮膚病変は、皮膚に転移肺癌の非定型かつまれなプレゼンテーションです。 また，悪性度の疑いが高くない限り，手の膿ようの疑いが患者の診断を遅らせる可能性があるため，ＳＣＣの稀な提示を有していた。, 患者はヘビースモーカーで，腎摘出後の腎細胞癌と無気肺を伴う中葉腫りゅうの既往があり，膿ようとして手病変が出現したにもかかわらず悪性の疑いがあった。 このまれな提示について知ることは、同様の提示を有する将来の患者の診断の遅延を防ぐのに役立つ。

肺がんは癌関連死亡の主要な原因であり、全体の約25％を占めています。 2,293NSCLC患者のコホート研究では、診断時の平均年齢は64であることがわかった。,1年、最も一般的な症状を呈する男性（70.3％）で最も発生率が高く、咳（54.7％）および呼吸困難（45.3％）であった。肺がんの初期症状は、がんの胸部内および胸部外の影響、ならびに転移とは無関係の遠隔影響（例えば、腫瘍随伴症候群）から生じ得る。

肺がんの初期症状 肺がんは放射線学的評価によって偶然にも発見され得ることに注意することが重要である。 気管支肺症状を呈する患者は、転移性症状を呈する患者よりも良好な予後を有する。, 提示の皮膚の明示は3そして5か月間平均生存に終って悪い予想を、表しています。

他の臓器と比較して、皮膚は転移の珍しい部位であり、すべての症例の10％未満を占めている。 皮膚metastasisの部位は、原発腫瘍の機構および位置ならびに患者の性別に依存する。 肺癌からの皮膚metastasesはまれである。 724人の患者を対象とした研究では、Brownstein et al. 両性における皮膚metastasisの分布を検討した。, 男性では、皮膚metastasesは、肺癌（24％）、結腸直腸癌（19％）、黒色腫（13％）、および口腔SCC（12％）から発生しました。 女性では、皮膚metastasesに関連する原発性悪性腫瘍は、乳がん（69％）、結腸直腸癌（9％）、黒色腫（5％）、および卵巣癌（4％）であった。 皮膚metastasesは、内部癌のまれな徴候である。 Lookingbillらによる遡及的分析において。 7,316人の癌患者のうち、内部癌の示す印として皮介入はケースの0.8%だけで見られました。

肺がんが皮膚に転移するまでの平均時間は5です。,7ヶ月;時折、肺がんの診断と同時または前に皮膚病変が存在する。 肺癌からの皮膚metastasesは低分化型であり、リンパ管系を含み、皮下組織および真皮に限定されている。 腺癌は肺癌からの転移の最も一般的なタイプであり、次いでＳＣＣが続く。 BrownsteinおよびHelwigによるレトロスペクティブ分析は、皮膚の転移性病変が肺癌の最初の臨床徴候であることを示した。 Ｓｏｎｇらによる別の回顧的分析。 その2を示しました。,Nsclcの進行した症例の8％は、皮膚metastasesを伴っていた。

皮膚metastasesは、積極的な低分化癌の徴候である。 肺がんから生じる皮膚病変は、原発腫瘍が認識される前に発症することがあり、静脈、動脈、またはリンパ系によって広がることがある。 皮膚に転移する最も一般的な原発性悪性腫瘍は、男性の肺がんおよび女性の乳がんである。 前方の箱、頭部、首は人のための共通のサイトおよび女性のための腹部および前方の箱壁です。 Ｓｃｈｏｅｎｌａｕｂらによる遡及的分析。, 大細胞肺癌は皮膚に転移する可能性が最も高いタイプであったが，ＳＣＣは最も可能性が低かったことを示した。 皮膚metastasisを伴う肺癌の症例はすべての癌タイプの最も予後が悪かった。 本症例は、患者の性別、転移の場所、初期提示、および肺癌のサブタイプなど、多くの理由により特にまれであると考えられている。 皮膚metastasesのこのような特徴は、肺癌のサブタイプによって大きく異なる。,

免疫組織化学マーカーは皮膚metastasisの原因となる原発癌の同定に有用である。 免疫組織化学マーカーCK7は、肺、乳房、卵巣、甲状腺、唾液腺、および膵臓の癌で陽性であり、CK20は結腸、胃、およびメルケル細胞で陽性である。 抗TTFは、原発性腺癌に対して特異的かつ感受性の両方である。 CK7+およびCK20–は感受性であるが、原発性腺癌に特異的ではない。 皮膚への肺metastasesのSCCは、中differentiatedまたは低分化型である。, 肺のSCCのための免疫組織化学マーカーはp40、Tp63、およびck5/6です。

単一の皮膚病変に対する治療は、手術単独、放射線、または手術と組み合わせた化学療法のいずれかである。 複数の病変が存在する場合、化学療法のみが選択肢であるが、皮膚への血液供給が減少するため、不十分な応答を引き起こす可能性がある。 病変が出血しているか痛みを伴う場合は、緩和放射線療法を使用することができます。肺SCCからの切除不可能な転移性皮膚病変は治療が困難であり、予後不良である。, 標準的な選択肢は白金ベースの化学療法であるが、上皮成長因子受容体（EGFR）標的療法が使用されている。 抗PD-1抗体（cemiplimab）は、放射線または手術のいずれかの候補ではないそのような患者の治療のために承認されている。

細胞傷害性化学療法（シスプラチン、ブレオマイシン、ドキソルビシン、および5-フルオロウラシル）、13-シス-レチノイン酸、および免疫療法（インターフェロンα2aおよび標的分子療法）は、すべて進行した皮膚SCCの全身療法として使用されている。 Ｐｉｒｋｅｒらによる第ＩＩＩ相試験において。,、セツキシマブ（EGFRを標的とするモノクローナル抗体）と化学療法の組み合わせは、進行したNSCLCの場合における化学療法単独と比較して生存を延長した。

結論

皮膚への転移は、肺癌の珍しい呈示症状である。 これらの病変は非特異的であり得、呈示に特徴的なパターンを有さない。 したがって、皮膚病変および喫煙歴の両方を有する患者における診断として転移を考慮することが不可欠である。 皮膚metastasesは、皮膚の任意の領域に現れることがあり、原発腫瘍が認識される前にしばしば発症する。, 化学療法に対する反応が悪いため，呈示時の皮膚metastasesは予後不良の指標であり，早期評価が不可欠である。

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M.Khaja、S.Malik、G.Fuentes、およびD., Lvovskyは文献を検索し、原稿を書いた。 M.Khajaは原稿を考案し、編集しました。 M.Khajaは患者の治療を監督し、原稿を批判的に改訂して編集しました。 D.Mundt、S.Mehershahi、R.DudekulaおよびU.Ashrafはまた、患者ケアおよび医療管理に関与していた。 M.Niaziは病理について私たちに入力を与えました。 すべての著者は、原稿に大きな貢献をしており、提出前にそれを見直しています。 すべての著者は、原稿が他のジャーナルでのレビューを検討していないことを確認しています。, すべての著者は、最終的な原稿を読んで承認しました。

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