Paraneoplastic oireyhtymät: kun epäilty, miten vahvistaa, ja miten hallita | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

KUN EPÄILTY PND

PND voi vaikuttaa lähes mikä tahansa osa hermostoon. Oireyhtymä voi olla huomattavan polttoväli—esimerkiksi, paraneoplastic pikkuaivojen rappeuma (PCD)—tai multifokaalinen kuten limbinen järjestelmä ja aivorungon aivotulehdus kanssa aistien neuronopathy (PEM/PSN). Keskushermoston (CNS) häiriöiden alkaminen on yleensä nopeaa ja voi joissakin tapauksissa olla niin akuutti, että sitä luullaan aivohalvaukseksi., Olen hiljattain nähnyt potilaan, jolle kehittyi pikkuaivosyndrooma 2-3 päivän aikana ja puoli vuotta myöhemmin todettiin pahanlaatuinen neuroendokriininen kasvain vatsassa. Yleisemmin luonnonhistoria on yksi subakuutista etenemisestä viikoista kuukausiin. PND voi tehdä aiemmin sovi potilaalle bedbound muutaman viikon sisällä ja yhteydessä pikkuaivojen oireyhtymä aiheuttaa hyvin lyhyessä differential diagnoosi koostuu huumeiden myrkyllisyys (yleensä ilmi historia), prioniproteiinin tauti (yleensä liittyvä kognitiivinen heikkeneminen), tai paraneoplasia., Sen sijaan helmat saattavat olla salakavalampia.

taulukossa 2 luetellaan PND: n keskushermoston ilmentymät anatomisen alueen mukaan. Tämä luokitteluyritys on jokseenkin keinotekoinen, sillä PND: t ovat yleisesti multifokaalisia. Todellakin, se on tämä multifocality, jotka usein viittaavat diagnoosi PND, kuten muutamat muut häiriöt neurologia on tällainen mieltymys tiettyjä neurologisia paikoissa, kuten takajuuren hermosolmu, pikkuaivot, aivorungon ja limbisen järjestelmän., Muut multifokaalinen häiriöt huomioon erotusdiagnostiikassa ovat vasculitides, granulomatoottinen tulehdus-ja CNS-häiriöt, ja meningeaalinen tartuntoja.,

PND vaikuttavat KESKUSHERMOSTON

Paraneoplastinen enkefalomyeliitti (PEM)

Tämä on yksi yleisimmistä PNDs, jotka vaikuttavat KESKUSHERMOSTOON ja on ominaista multifokaalinen tulehduksellinen prosessi kanssa mieltymys limbinen järjestelmä ja aivorungon rakenteet. Tämä voi ilmetä joko sensorisen neuronopatian, autonomisen neuropatian tai neuromuskulaarisen sairauden yhteydessä tai ilman sitä., PEM: n eri osatekijöitä käsitellään nyt erikseen, vaikka kuten edellä todettiin, ne saattavat esiintyä osana monimutkaisempaa neurologista esitystä.

Limbinen enkefaliitti

Limbinen enkefaliitti (LE) on yleensä nähty yhdessä pienisoluista keuhkosyöpää sairastavilla potilailla ja aiheuttaa muistinmenetys, kouristukset, levottomuus, ja muuttunut henkinen tila, usein taustalla ahdistus ja masennus. Tärkein havainto tutkimus on vaikeasti heikentynyt viime muistia etenevä dementia, joka toisinaan voi parantaa dramaattisesti hoito taustalla olevan kasvain., Tutkimukset ovat yleensä epäspesifisiä—voi olla aivo-selkäydinnestettä (CSF) pleosytoosi ja kohonnut proteiinipitoisuus. Magneettikuvaus (MRI) on yleensä normaali, vaikka joskus on korkea signaali muuttaa yhden tai molemmat mediaalinen ajallinen lohkoa (kuva 1). Patologisia muutoksia, jotka vaikuttavat limbiseen ja basal ganglia rakenteita ovat hermosolujen menetys, reaktiivinen mikrogliasolujen leviämisen, ja perivaskulaarinen lymfosyyttitunkeutumisella. Erilaisia paraneoplastinen hermo-autovasta-aineet (PNAs) liittyvät LE, mukaan lukien anti-Hu, anti-Ma1 ja Ma2, ja anti CV2., Potilaat, joilla on anti-Ma-vasta-aineita, voivat liittyä hypotalamukseen ja kivesten sukusolukasvaimiin. Tärkein erotusdiagnoosi on herpes simplex-enkefaliitti, vaikka tämä on yleensä enemmän akuutti sairaus. Harvoin potilaille, joille on tehty luuytimensiirto, voi kehittyä limbinen enkefaliitti, joka johtuu ihmisen herpesvirus-6: n uudelleenaktivoitumisesta.,

Aivorungon aivotulehdus

Aivorungon aivotulehdus (OLLA) on samanlainen kuin LE, että se liittyy usein kliinisiä ja patologisia todisteita aivo-selkäydintulehdus muualla sisällä hermostoon, mutta se voi esiintyä yksinään tai hallitseva kliininen ilmentymä PND., Kliininen oireyhtymä on heterogeeninen, ja se on ominaista yhdistelmä aivohermon palsies, pitkä-suolikanavan oireita, ja pikkuaivojen ataksia. Harvinaisempia piirteitä ovat liikkumishäiriöt, kuten parkinsonismi, chorea, leukanavauksen dystonia ja myoklonus. Joskus se voi esiintyä neurogeenisen hypoventilaatio aiheuttaa toistuvia episodeja keskushermoston hengityksen vajaatoiminta. Kuten LE, tutkimukset ovat harvoin hyödyllisiä—korkea signaali muutos voidaan nähdä sisällä aivorungon ja basaaliganglioiden ja yhteisen STRATEGIAKEHYKSEN voi olla tulehduksellinen kanssa oligoclonal bands., Nämä häiriöt ovat yleensä hengenvaarallisia ja harvoin hoitovastetta.

Paraneoplastinen enkefalomyeliitti jäykkyyttä

Tämä on harvinainen oireyhtymä ominaista nykyisin ja raajan jäykkyys, ärsyke herkkä myoklonus, ja tulehduksellinen patologian aivorungon ja selkäytimen. Ei kaikki tapaukset ovat paraneoplastinen, mutta vahva osoitin paraneoplastinen etiologia on läsnäolo anti-amphiphysin vasta-aineita potilaan seerumin.,

Paraneoplastinen pikkuaivojen rappeuma

Paraneoplastinen pikkuaivojen rappeuma (PCD) on nähnyt erilaisia kasvaimia, yleisimmin rinta-ja gynekologista syöpää, keuhkojen syöpä ja Hodgkinin tauti. Tyypillisesti häiriö alkaa epävakaa kävely, joka etenee nopeasti pancerebellar oireyhtymä rendering potilaan sänkyyn sidottu, vakavasti dysarthric, ja värisevä muutaman viikon puhkeamista. Monimutkaisia silmien liikkeen poikkeavuuksia nähdään yleensä ja nystagmus on usein downbeating. Useimmat potilaat valittavat huimaus, diplopia, dysfagia, ja joskus oskillopsia., Tila on yleensä symmetrinen, mutta olen nähnyt kaksi tapausta, joissa on silmiinpistävää epäsymmetrisyyttä. Sitä epäillään yleensä silloin, kun posteriorisen Fossan kuvantaminen on mahdotonta vakavien pikkuaivojen ataksian yhteydessä. Lopulta magneettikuvassa näkyy pikkuaivojen surkastumista. Muut tutkimukset—esimerkiksi CSF tutkimus—ovat harvoin hyödyllisiä, mutta ne ovat hyödyllisiä sulje pois leptomeningeal etäpesäkkeitä, jotka voivat joskus esittää yksittäisiä kävelyn ataksiaa. Nämä potilaat yleensä vakauttaa muutaman kuukauden jälkeen ja harvoin reagoi hoitoon, vaikka taustalla kasvain havaitaan ja poistetaan., Spontaania paranemista on kuitenkin raportoitu erityisesti Hodgkinin taudin yhteydessä. Patologisesti on vaikea ja joskus täydellinen menetys Purkinje-solujen suhteellisen vähäinen harvennus molekyyli-kerros. Syviä pikkuaivojen ytimiä säästetään lukuun ottamatta enkefalomyeliittitapauksia, jolloin havaitaan laajempia tulehdusmuutoksia. PCD liittyy useita anti-hermosolujen vasta-aineita, mukaan lukien anti-Yo (rinta-ja gynekologiset), anti-Hu (SCLC), anti-Tr, ja anti-mGluR (Hodgkinin tauti).,

Paraneoplastinen opsoclonus–myoklonus

Paraneoplastinen opsoclonus–myoklonus (POM) on erittäin harvinainen oireyhtymä nähnyt pienten lasten kanssa neuroblastooma (tanssia silmät oireyhtymä) ja aikuisille, joilla on rintasyöpä ja pienisoluista keuhkosyöpää sairastavilla potilailla. Se on ominaista se, opsoclonus, häiriö saccadic eye movements aiheuttaa jatkuva tahaton rytmihäiriöitä monisuuntainen korkea amplitudi saccades. Tämä voi esiintyä eristyksissä, mutta yleisemmin liittyy koko kehoon vaikuttavaan vaikutukseen myoklonus, mukaan lukien pallea ja kitalaki. Joillakin potilailla on myös pikkuaivojen ataksia., Tämä oireyhtymä liittyy syövän noin 20% aikuisista—se voidaan nähdä myös virusinfektioiden, huumeiden yliannostukseen, ja osana postinfectious enkefaliitti. Kuten muillakin keskushermostoon vaikuttavilla PND: llä, normaalit tutkimukset ovat yleensä normaaleja tai ei-spesifisesti normaaleja. Useita autovasta-aineiden on kuvattu POM, erityisesti anti-Ri vasta-aineita (rinta, SCLC) ja anti-neurofilament vasta-aineita lapsilla, joilla on neuroblastooma.

Paraneoplastinen verkkokalvon rappeuma

PND voi ilmetä visuaalinen vika kautta erilaisia mekanismeja., Verkkokalvon fotoreseptorit, sauvat, käpyjä, ja näköhermot voivat kaikki vaikuttaa. Paraneoplastinen verkkokalvon rappeuma, joka tunnetaan myös syöpään liittyvä retinopatia, on yleensä nähty pienisoluista keuhkosyöpää sairastavilla potilailla ja gynekologiset kasvaimet, ja liittyy vasta-aineita vastaan recoverin, on photoreceptor proteiinia. Visuaalinen tappio on kivuton ja kahdenvälisiä ja voi esittää aluksi menetys värinäkö, hämäräsokeus, ja valoyliherkkyys. Näöntarkkuus heikkenee, ja kenttätesteissä näkyy perifeerisiä ja rengaskokeita., Voi olla valtimon ahtauma ja laikut silmänpohjan aiheuttamat muutokset verkkokalvon pigmentti epiteeli. Elektroretinogrammi on epänormaali.

Myeliitti ja akuutti nekrotisoiva myelopatia

Myelopatia, tapahtuvat tärkein neurologinen oireyhtymä, on harvinaisempaa. Kuten LE Ja BE, se voi olla osa laajempaa enkefalomyeliittiä. Harvoin, se voi edetä hämmästyttävän nopeasti yhteydessä nekrotisoiva myelopatia. Patologisesti sekä valkoisen että harmaan aineen nekroosi on laaja, etenkin rintarangan segmenteissä.,

Takajuuren ganglionitis (paraneoplastinen aistien neuronopathy)

Paraneoplastinen aistien neuronopathy (PSN) on ominaista subakuutti, nopeasti etenevä, epäsymmetrinen ja usein kivulias, sensoriset oireet hallitsevat syvällinen asentotunto menetys vaikuttaa yläraajoihin enemmän kuin alaraajojen. Kaikki aistimukset vaikuttavat-sen sijaan moottorin toiminta säilyy. Hermo johtuminen tutkimukset osoittavat alhainen sensorinen hermo aktiopotentiaalien mutta normaali moottori tutkimukset. CSF on tyypillisesti tulehduksellinen, varsinkin jos neuronopatiaan liittyy enkefalomyeliitti., Erotusdiagnoosi sisältää Sjögrenin oireyhtymän ja sisplatiinin toksisuuden. Sairaus on keskittynyt takajuuren hermosolmu menetys gangliosolujen ja lymfosyyttejä (kuva 2).

Stiff person-oireyhtymän

Stiff person-oireyhtymän (SPS) on ominaista kliinisesti aksiaalinen ja proksimaalinen alaraajojen jäykkyys ja kouristukset, ja electrophysiologically jatkuvalla motorisen yksikön toimintaa. Tämä häiriö on yleisesti ei-paraneoplastinen ja liittyy anti-GAD-vasta-aineita, mutta muutamissa tapauksissa se voi olla esittelee ominaisuus rintasyövän anti-amphiphysin vasta-aineita. Jäykkyyttä aiheuttava paraneoplastinen enkefalomyeliitti (KS.edellä) on SPS: n aggressiivisin muunnos.,

Motor neurone-oireyhtymät

Siellä on paljon kiistelyä siitä, onko motor neurone disease (MND) voi olla paraneoplastinen oireyhtymä—tämä on selkeytetty Forsyth ja colleagues6, joka tunnisti kolme ryhmää potilaat: ensin nopeasti etenevä MND-ja anti-Hu-vasta-aineita; toiseksi, naiset, joilla on ensisijainen sivusuunnassa skleroosi ja rintasyöpä; ja kolmas MND esiintyy joitakin vuosia sen jälkeen, kun diagnoosi syöpä., Näyttää siltä, että kaksi ensimmäistä ryhmää ovat paraneoplastinen—kolmas luultavasti ei, vain heijastaa esiintyminen kaksi kohtuullisen yleisiä sairauksia vanhemmalla iällä samalla potilaalla erotetaan ajoissa.

PND vaikuttavat ääreishermoston

ääreishermoston on yleisesti mukana kuin KESKUSHERMOSTON ja erilaisia häiriöitä on esitetty taulukossa 3. Lievä distaalinen sensomotorinen neuropatiat ovat melko yleisiä potilailla, joilla on syöpä ja se ei ole välttämättä paraneoplastinen—muita huomioon otettavia tekijöitä ovat aineenvaihdunnan, ravitsemukselliset, ja hoitoon liittyvän toksisuuden., Potilailla esiintyy vakavia reuna, pääasiassa sensorinen neuropatia, johon standardi tutkimukset ovat negatiivisia, noin 10% tulee lopulta diagnosoitu syöpä, varsinkin jos on nopea eteneminen vaikeaan vammaisuuteen ja ilman uudistamiseen sural hermo koepala.,

Aistien ja sensomotorinen neuropatia

Paraneoplastinen aistien ja sensomotorinen neuropatiat ovat hyvin tunnustettu monet eri syövät. Hermo johtuminen tutkimukset osoittavat, seka aistien ja motorinen aksonaalinen neuropatia—joskus potilaat saattavat olla tyypillisiä demyelinoiva ominaisuuksia ja vastata suonensisäisen immunoglobuliinin., Potilaat, joilla on krooninen tulehduksellinen demyelinoiva polyradiculopathy (CIDP) epätyypillisiä ominaisuuksia, mukaan lukien vastustuskykyä ensimmäinen rivi hoitoja, epätavallisen aggressiivinen kurssi, tai läsnäolo myopatia ja pitkä-suolikanavan oireet on tutkittava taustalla syöpä. YTK on yleensä soluton toisin aistien neuronopathy, mutta proteiini on yleensä nostetaan., Epätavallinen ”osteosclerotic” muodossa myelooma voi aiheuttaa yhdistelmä hormonitoimintaa, ihotautien ja neurologisen ominaisuudet kapseloitu lyhenne RUNOJA (polyneuropatia, organomegaly, hormonihäiriö, M-proteiini, ihon muutokset). Neuropatia on klassisesti demyelinoiva.

akuutti tulehduksellinen demyelinoiva polyradikuloneuropatia

motoriset neuropatiat ovat PND: ssä huomattavasti harvinaisempia kuin sensoriset neuropatiat., Potilaat, joilla Hodgkinin tauti voi esiintyä akuutti tulehduksellinen demyelinoiva polyradikuloneuropatia (AIDP), oireyhtymä on kliinisesti ja electrophysiologically erottaa Guillain-Barrén oireyhtymä. Samoin olkavarren plexitis (hermosärkyä amyotrofia) on ollut myös joskus raportoitu yhdessä lymfooma, mutta näyttöä totta paraneoplastinen yhdistys on huono.,

Motor neuronopathy

subakuutti lower motor neuronopathy on joskus nähty non-Hodgkin-lymfooma esittelee yhtä hitaasti etenevä alemman motorisen neuronin oireyhtymä, joka vaikuttaa alaraajojen.

Microvasculitic neuropatia

Vaskuliitti on joskus liittynyt hematologiset maligniteetit ja yleensä aiheuttaa ihon merkkejä. Paraneoplastinen vaskuliitti neuropatia on hyvin epätavallista ja esiintyy yleisimmin B-solujen lymfoomien yhteydessä.,

Autonominen neuropatia

Potilaat, joilla on taustalla pienisoluista keuhkosyöpää sairastavilla potilailla ja anti-Hu-vasta-aineet voivat aiheuttaa progressiivinen autonominen neuropatia vaikuttaa suolen johtaa suoliston pseudo-obstruktio ja mahalaukun pareesi. Tämä on yleensä osa enkefalomyeliittiä.

Neuromyotonia

Hankittu neuromyotonia on epätavallinen osoitus syövän ominaista, lihaskouristukset, jäykkyys ja nykiminen, hikoilu, ja epänormaalia rentoutumisen jälkeen vapaaehtoisen supistuminen., Se on erotettavissa normaalista lihaskrampit, jonka löytää pitkäaikainen murtuu korkean taajuuden toistuvia lihasten toiminnan potentiaalit on electromyogram (EMG). Vasta-aineita jännitegatoituja kaliumkanavia vastaan havaitaan potilaiden seerumeissa ja niihin liittyy tymomoja ja pienisoluista keuhkosyöpää. Häiriö voi olla myös autoimmuunisairaus.,

Lambert-Eatonin myasteeninen oireyhtymä

Lambert-Eatonin myasteeninen oireyhtymä (MIA) on aiheuttanut pienisoluista keuhkosyöpää sairastavilla potilailla 60% tapauksista ja on ominaista fatiguable proksimaalinen heikkous, pääasiassa vaikuttaa alaraajojen, yhdessä autonomisen hermoston häiriöitä, kuten impotenssi, ummetus ja suun kuivuminen. Paraneoplastinen oireyhtymä on yleensä vakavampi kuin autoimmuunimuoto, mutta se on elektrofysiologisesti erottamaton., Ominaisuus löytää, sopusoinnussa presynaptinen neuromuskulaarinen toimintahäiriö, on pieni yhdiste lihasten toiminnan potentiaalit, jotka vähennys alhaisen taajuuden stimulaatio, mutta lisäys korkean taajuuden stimulaatio. LEMS: n diagnoosi vahvistetaan löytämällä vasta-aineita P/Q-tyypin jännitegatedikalsiumkanavia (VGCC) vastaan. Joillakin potilailla, joilla TELIMME myös pikkuaivojen oireyhtymä, ja jotkut potilaat, joilla pikkuaivojen oireyhtymiä, mutta ilman MIA on anti-VGCC vasta-aineita.,

Myasthenia gravis

Myasthenia gravis on perinteinen autoimmuunisairaus, joka vaikuttaa postsynaptisiin asetyylikoliini reseptoreihin hermo-lihasliitoksessa. Noin 10% tapauksista on taustalla tymooma ja siksi myasthenia gravis voidaan pitää paraneoplastisen tauti. Myasthenia gravis-hoitoon ei liity muita kasvaimia.

Polymyosiitti/dermatomyosiitti

Myosiitti on yhteinen paraneoplastinen ilmentymä joko muodossa polymyosiitti tai dermatomyosiitti., Yleensä potilaat, joilla on paraneoplastinen myosiitti ovat vanhempia ja on vakavampi kurssi kuin niiden autoimmuunisairaus kollegansa. Vanhuksilla esiintyvä dermatomyosiitti on todennäköisemmin paraneoplastinen kuin polymyosiitti.

Akuutti nekrotisoiva myopatia

Akuutti nekrotisoiva myopatia on harvinainen lihassairaus, jossa nekroosi lihas kuituja. Se on proksimaalinen, nopeasti etenevä, liittyy rabdomyolyysiin ja johtaa yleensä kuolemaan.