Asherman oireyhtymä, joka tunnetaan myös nimellä kohdunsisäinen kiinnikkeistä (IUA) ja sikiön synechiae, oli ensimmäinen kuvattu vuonna myöhässä 19th century1,2 ja edelleen selvitetty kahdessa tapauksessa sarja Israelin lääkäri Dr. Joseph G. Asherman kuin ”kuukautisia trumatica.”3,4 Klassisesti Asherman kuvattu täydellinen tuhoutumisen kohdun ontelon, jonka liima tauti johtaa kuukautisia; kuitenkin, termi on nyt yleisesti soveltaa kaikkiin potilaisiin, joiden liima-tauti prosessi on oireenmukaista., Oireet vaihtelevat ja voivat olla hypomenorrea tai amenorrea, hedelmättömyys, toistuva raskauden menetys, ja dysmenorrea.

todellinen esiintyvyys kohdunsisäinen kiinnikkeistä on tuntematon, koska invasiivinen kuvantaminen tutkimukset tai hysteroscopy, kuten suolaliuosta infuusio sonography (SIS), hysterosalpingogram (HSG), tai hysteroscopy tarvitaan diagnoosi. Näissä kuvantamistutkimuksissa arvioidaan yleensä potilaita, joilla on jo ainakin yksi Ashermanin oireyhtymän oire., On todennäköistä, että merkittävä osa potilaista, joilla on kohdunsisäisiä kiinnikkeitä, on oireettomia tai eivät ole kiinnostuneita niiden hypomenorreasta. Näiden tekijöiden perusteella lähin arvio lähtötilanteen esiintyvyydestä on noin 1,5% satunnaisen HSG-diagnoosin perusteella.5 kun aiempi kohdun menettely on mukana kyselyssä, taudin esiintyvyys nousee jyrkästi.

riskitekijät
yleensä useimpien kohdunsisäisten kiinnikkeiden arvellaan olevan sekundaarisia kohdun traumaattisille instrumenteille., Vaikka kaikki instrumentointi ei johda tarttuvuuden muodostumiseen, tietyt tekijät lisäävät riskiä. Naisten myöhään peripartum ja synnytyksen aikana ovat erityisesti vaarassa, ja kohonnut riski voi kestää jopa 4 viikon ajan joko synnytyksen tai keskenmenon,6 oletettavasti liittyvät potilaan hypo-estrogeenisiä valtion. 2013 meta-analyysissä todettiin, että yhdistetty riski kohdunsisäinen kiinnikkeistä (IUA: n) oli 19,1% naisilla, joilla hysteroscopic arviointi 1 vuoden kuluessa keskenmeno.7 useat keskenmenot tai menettelyt lisäävät tätä riskiä.,8 Muita riskitekijöitä ovat suoraan apposition ja leikattu patologisen kudoksen, kuten hysteroscopic myomectomy useita kohdun, väliseinä resektio tai metroplasty, ja kohdun puristus ompeleita (Taulukot 1 ja 2).9-11 vaikka se on harvinaista Pohjois-Amerikassa, tuberkuloosi on ainoa tunnettu IUAs: n tarttuva aiheuttaja. Vuonna 1982 tehdyssä Israelin retrospektiivisessä tarkastelussa tuberkuloosin osuus Ashermanin tapauksista oli 4%.12 tällä Hetkellä ei ole näyttöä siitä, että joko synnytyksen tai krooninen kohdun limakalvon johtaa Asherman oireyhtymä.,13 Yleisesti, kiinnikkeistä muodostuvat, kun fibriinin matriisi alun perin vahvistetut ensimmäisen vaiheen aikana haavan paranemista ei ole asianmukaisesti poistettu. Jos normaalia fibrinolyysiä ei tapahdu, muodostuu arpikudosta kahden vastakkaisen pinnan väliin. Kohdun kiinnikkeet syntyvät, kun kohdun limakalvon tai myometrian basalis-kerros on vaurioitunut. Tuloksena olevat liimat voivat vaihdella ohuesta ja kalvomaisesta tiheään ja fibroottiseen., Menetys basalis kerros kohdun limakalvon ilman muodostumista liima tauti on kutsutaan ”Myttyyn Asherman” tai kohdun limakalvon tauti, ja potilaat, joilla se voi aiheuttaa monia samoja oireita. Asherman oireet ovat aiheuttama mekaaninen tukos kuukautiskierron irtoaminen tai vähentynyt verisuonitus liima tauti suhteessa normaaliin kohdun limakalvon.13

diagnoosi
IUA: n diagnosoinnin kultakanta on hysteroskopia. SIS: n ja/tai HSG käytetään usein alkuperäisen tutkimuksen potilailla, joilla on Asherman ja niillä on suuri herkkyys, mutta matala spesifisyys., Lantion sonography ilman käyttö turvotus media on rajoitettu käyttö on kuitenkin hyvin ohut tai keskeyttää kohdun limakalvon raita voi ehdottaa vahinkoa basalis kerros. Puute peruuttaminen verenvuoto jälkeen estrogeenin ja progesteronin haasteita pitäisi laukaista hysteroscopic arviointi potilailla, joilla on asianmukainen historia. Lantion tentti olisi tehtävä alustava arviointi potilaat, joilla on oireita, mutta se on yleensä rajoitettu arvo tämän diagnoosin., Olemme havainneet, että potilailla on arvioitu kuukautisia, valituksen catamenial kipu ja/tai paksuuntunut fundal raita tai hematometria ultraääni liittyy yleensä parempi ennuste.

ainakin seitsemän erillistä ja eri luokittelujärjestelmiä on olemassa IUAs,14 ja ehdotettu järjestelmä vuonna 1978, jonka Marsh et al on luultavasti parhaiten tunnettu.15 Se luokittelee kiinnikkeistä kolmeen ryhmään,-vähäinen, kohtalainen ja vaikea-perustuu hysteroscopic tulokset (Taulukko 3)., Laajalti käytetty tieteellinen luokittelu on esitetty vuonna 1998 American Fertility Society (nyt American Society for Reproductive Medicine ) sisältää jälkitilat kiinnikkeistä sekä missä määrin kiinnikkeistä. Se mahdollistaa myös luokittelun HSG: n ja hysteroskopian löydösten perusteella (Taulukko 4).16 tällä Hetkellä, ei ole olemassa yhtä yhteisesti sovittu luokitus järjestelmä, eikä ole olemassa suositus yhtenäinen järjestelmä AAGL, International Federation of Naistentautien ja Synnytysopin (FIGO), tai American College of Synnytyslääkärit ja Gynecologists (ACOG).,

Ensisijainen hoidot
Hysteroscopic lysis IUAs on ensisijainen hoidon alkuvaiheessa potilailla, joilla on Asherman oireyhtymä, joilla on oireita. Odottava hoito, erityisesti ilman oireita, on kuitenkin järkevä vaihtoehto. Yksi tutkimus osoitti myöhemmin raskauden lähellä 50% ja uudelleen kuukautisten enemmän kuin kolme neljäsosaa naisista onnistui odottavasti.,12 ei ole olemassa tietoja ehdottaa hyötyä hormonaalista hallintaan yksin hoitoon Asherman, mutta potilailla, joilla ei ole enää halu hedelmällisyyttä, progestational hoito voidaan tukahduttaa kuukautiset ja vähentää catamenial kipua.

Ennen kynnyksellä hysteroscopy, sokea lähestymistavat olivat tavanomaista hoitoa. Tähän sisältyi kohdunkaulan probing ja laajentuma ja kaavinta. Tulokset olivat vain hieman parempia kuin odotetusti hoidetuilla potilailla.12 näitä sääntöjä ei enää suositella.14

hysteroskopia mahdollistaa sekä diagnoosin luokittelulla että hoidon., Filmi-liimojen ensisijainen hoito voidaan usein suorittaa tylpällä leikkelyllä diagnostisen hysteroskoopin avulla. Mitään enemmän kuin minimaalinen, filmy kiinnikkeet, operatiivinen hajoaminen olisi suoritettava. Kun hysteroscopic adhesiolysis on kuvattu käyttäen radiotaajuus neuloja tai silmukoita ja YAG-laser, me voimakkaasti käyttää kylmää sakset välttää lämpö vahinkoa limakalvon ja vähentää toistuvia arpikudoksen muodostumista (Taulukko 5)., Lyysi voidaan suorittaa transabdominaalisessa ultraääniohjauksessa, jos potilaalla on kohdunkaulan kiinnikkeitä tai normaaleja anatomisia maamerkkejä ei voida visualisoida.

täydellisen luolamaisen obliteraation tapauksissa on kuvattu monia tekniikoita, mutta hoidon tasoa ei ole. Yleensä nämä tekniikat liity luominen neo-onkalo alla visuaalista ohjausta joko läpivalaisua tai sonography. Suosittelemme potilaan pohjustamista estrogeenin kurssilla, jotta kaikki endometriumin jäljellä olevat osat voidaan määritellä paremmin ja sitten suorittaa dissektio ultraääniohjauksessa., Meidän mielestämme ei ole rooli laparotomy tai laparoscopy vuonna alkuvaiheessa hoito Asherman.

Toissijainen ehkäisy
Ensisijainen hysteroscopic adhesiolysis johtaa tyypillisesti joitakin taso tarttuvuus uskonpuhdistuksen. Toissijaisen ehkäisyn strategiat ovat äärimmäisen tärkeitä kaikissa hoitosuunnitelmissa, ja lukuisat lähestymistavat on kuvattu hyvin. Teoreettinen ja intuitiivinen hyöty estrogeenin kohdun limakalvon proliferaatiota ja paranemista on led jotta near universal käyttää lisäravinteen hormoni seuraavat hoidon alkuvaiheessa., Kuitenkin, ei ole julkaistu tutkimuksissa erityisesti vertaamalla estrogeenin lisäravinteen odottava hallinta kuluttua leikkauksesta. Meta-analyysi tutkimuksista, joissa oli mukana estrogeenin toissijainen ehkäisy osoitti mitään haittaa ja ehdotti jotain hyötyä, mutta ei ole laadukasta näyttöä voimakkaasti estrogeenia käyttää.17 ei myöskään ole yksimielisyyttä estrogeenihoidon tyypistä, annostuksesta tai kestosta ensisijaisen kirurgisen hoidon jälkeen., Meta-analyysi, jossa tarkastellaan yhdistettyjä tuloksia Post-adhesiolyysi hoitoja viittaa siihen, että estrogeenin käyttö ensimmäisen hoidon jälkeen voi olla hyödyllistä ja ei näytä haitallista.17 Siksi jatkamme puolestapuhuja vastustamaton estrogeenin ajan hoidon jälkeen, kun ei vasta.

Stentit
Stentit monet tyypit on käytetty vaivaa estää uskonpuhdistuksen arpikudosta koko kohdun onteloon jälkeen ensisijainen hoito., Näitä ovat kiinteät esteet, kuten kohdunsisäisten (IUDs), Foley katetrit, Kokki Ilmapallo Kohdun Stentit, ja amnion siirteen tai geeli matriisi, kuten hyaluronihappoa.

Kierukkaa on perinteisesti käytetty mekaaninen este seinät kohtu seuraavat hysteroscopic adhesiolysis, mutta ne ovat pudonneet pois puolesta, koska vaikeuksia saada inertti IUD. Sekä pro-inflammatorisia kupari KIERUKKA ja kohdun limakalvon-tukahduttaa levonorgestrel-eluoimalla hormonikierukka ovat huonosti kohdun limakalvon toipuminen.,

tällä hetkellä yleisimmin käytetty stentti on paisutettu pediatrinen Foley-katetri tai Cook Balloon-kohdun stentti. Tämä jää yleensä paikalleen 3-14 päiväksi. Tutkimus, jossa Foley-katetria verrataan kierukan katetriin, suosi Foley-katetria.18 tutkimukset viittaavat myös alhaiseen Foley-katetrin infektioriskiin.19 satunnaistettu tutkimus, mukaan lukien käyttö amnion siirteen lisäksi Foley katetri osoitti vähentynyt kiinnikkeistä tällä välin hysteroscopy kun käytät siirteen.,20 Jatkuva tutkimus tutkii muita käyttää kantasolujen hoito toistuva IUAs osoittaa lupaus, mutta tämä hoito on vielä tutkittava.

Hyaluronihappogeeliä on tutkittu kirurgian lisänä. Vuonna 2003 tehty satunnaistettu kontrolloitu tutkimus osoitti, että IUA: n muodostuminen väheni geelin sijoittamisen jälkeen, kun hoitoa ei annettu.21 enemmän viime retrospektiivinen kohortti-tutkimuksessa tarkastellaan eri stenttaus vaihtoehtoja, eroa ei havaittu eroja kontrolliryhmään ja hyaluronihappoa ryhmä.,20 huomaa, että tässä tutkimuksessa havaittiin, että stenting Foley katetri on parempi kuin ei hoitoa ja muut stentit arvioitiin.

Sarja-adhesiolysis
Riippumatta ehkäisy menetelmä, välillä kolmasosa ja kaksi kolmasosaa potilaista muodostaa myöhemmin kiinnikkeistä.14 arviointi kohdun limakalvon ontelo on tehtävä ensimmäisen leikkauksen jälkeen ja tehdään yleisesti joko HSG tai toista hysteroskopia. Hysteroskopian toistaminen 2-3 viikon välein voi keskeyttää adheesioreformaation ja mahdollistaa adheesioiden muodostamisen helpon hallinnan., Hoitoa voidaan jatkaa, kunnes tarttuvuuden reformaatiota ei enää havaita. Sarjassa potilaille, joille tätä lähestymistapaa käytettiin, keskiarvo ja mediaani määrä seuranta-hysteroscopies oli kolme ja kuukautiskierron ja hedelmällisyyden tulokset olivat verrattavissa muita lähestymistapoja, joissa käytetään stentti.22

Toimisto vs. TAI
yleensä, IUA: n on vähäinen verisuonitus ja hermotus, joka tekee näissä tapauksissa ihanteellinen toimisto-pohjainen lähestymistapa. Erään tutkimuksen mukaan 87,6% potilaista sieti toimistohysteroskopiaa.,23 Koska suuri todennäköisyys tarttuvuus uskonpuhdistuksen jälkeen alkuperäisen adhesiolysis, sarja menettelyt ovat perusteltuja. Toimistopohjaisen lähestymistavan käyttäminen näihin menettelyihin minimoi kustannukset ja maksimoi potilaan mukavuuden. Synnytyksen potilaat, joille voi kehittyä kohdunsisäinen arpia, odotus kuukautisia yleensä johtaa viivästynyt tunnustaminen tauti, pahentaa emotionaalinen trauma edeltävä kohdun vahingon. Toimistopohjaisen lähestymistavan vähemmän tunkeileva ja avoin luonne on mielestämme emotionaalisesti terapeuttista.,

käytännössä
sen Jälkeen kun yksityiskohtainen historia ja lääkärintarkastus, jos Asherman epäillään, me yleensä ajoittaa potilaan toimisto-pohjainen hysteroscopy. Joskus siirrymme suoraan leikkaussaliin, jos potilaalla on todettu vakava-intoleranssi on HSG/SIS tai ei siedä office lantion tutkimus. Yritämme kertaa hysteroscopy varhainen proliferatiivinen vaihe potilaan kuukautiskierron tai käyttää progestational hoito optimoida visualisointi kuukautiset potilailla.,

potilaita kehotetaan ottamaan suuri annos ei-steroidista tulehduskipulääkettä 1 tuntia ennen toimenpidettä. 3 – 5 mm: n jäykkä tähystyslaitteen kanssa 5 ranskan työskentely kanavaa käytetään, mahdollistaa käytön kylmä semi-jäykkä sakset. Kohdun limakalvon-yhteys, käytämme vaginoscopy (Taulukko 6), koska se on paremmin siedetty kuin speculum ja pihdit. Laajentuma on harvoin tarpeen, joten paracervical lohkot ovat vähän hyötyä. Distention käytämme 1-3-L painepussi normaalia suolaliuosta, kystoskopia letku, ja passiivinen ulos virtaus alle pakarat drape., Menettelyt kestävät tyypillisesti 2-20 minuuttia ja ovat hyvin siedettyjä. Adhesiolyysi tehdään suorasukaisesti tai saksilla. Kun sakset käytetään, me siirtyä filmy kiinnikkeistä ja ikkunat tiheä kiinnikkeistä, jotka on hajotettu keskiviivan. Pienet taskut voidaan varovasti laajentaa käyttämällä hysteroskooppi tai suljettu sakset. Kun mahdollista, tubal ostia käytetään maamerkkeinä normaalin ontelon koon ja muodon määrittämiseksi. Käytämme tyypillisesti transabdominaalista sonografiaa amenorrheic-potilailla, joilla ennakoimme kohdunkaulan arpeutumista ja / tai vaikeaa kohdunsisäistä arpeutumista.,

merkittävän adhesiolyysin jälkeen määräämme päivittäin oraalista estradiolia (2 mg kahdesti vuorokaudessa), ellei se ole muutoin vasta-aiheista. Lääkettä jatketaan yleensä potilaan hoidon loppuun. Emme käytä post-menettely stentti, lähinnä toissijainen potilaan epämukavuutta ja teoreettinen infektioriski, mutta meidän mielestämme se on järkevä vaihtoehto. Meidän käytännössä, olemme aina tehdä toista hysteroscopic tutkimus, ja neuvoa potilaita että useita/serial menettelyt ovat usein tarpeen., Jatkamme myöhempiä hysteroskooppisia resektioita
2-3 viikon välein, kunnes normaali ontelo säilyy. Jos estradiolia käytetään, sen käyttö lopetetaan lopullisen menettelyn jälkeen. Emme käytä antibiootteja rutiininomaisesti missään vaiheessa hallintaprosessia.

Ensisijainen ja varhainen ennaltaehkäisy
ottaen Huomioon, että tiedämme, mitkä toimenpiteet ja tekijät, paikka potilaat, joilla on suurin riski myöhempiin muodostumista IUA: n ja niiden jälkitilat, me ob/gyns pitäisi alkaa miettiä ensisijainen ennaltaehkäisy., Kun suoritamme kohdun toimenpiteitä, erityisesti synnytyksen jälkeisillä potilailla, suosittelemme muuttamaan kirurgista tekniikkaa kohdunsisäisen trauman minimoimiseksi. Tämä sisältää välttää sokea koko ontelo terävä kaavinta, kun kohdennettu hysteroskooppinen resektio on mahdollista.

Viimeaikaiset tiedot ovat osoittaneet, jotain hyötyä sijoittamisesta hyaluronihappo geeliä seuraavat imu D&C. 31 Me myös suosittelemme, seuranta-toimisto hysteroscopy jälkeen menettelyjä liittyy riski tarttuvuus muodostumista., Näitä ovat: suurempi hysteroscopic myomectomies, erityisesti ne, joilla on useita kohdun leikattu; laparoskooppinen tai avoin myomectomies, jossa kohdun abutted tai syötetään onteloon; ja hysteroscopic väliseinä resections. Lopuksi, suosittelemme myös, että synnytykseen kollegat keskustelevat riski IUA: n kanssa potilaille, joilla oli peripartum D&Cs ja suosittelen hysteroscopic arviointi 6 viikon kuluttua emättimen toimitus, ja 3 kuukautta keisarinleikkauksen, kun kiinnikkeitä on ollut aikaa muodostaa, mutta voi silti olla suhteellisen helppo korjata.