ENNUSTETTA LÄÄKETIETEEN KOOMA | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

MÄÄRITELLÄÄN ENNUSTE

kynnyksellä elvytys 1960-luvulla, yhdessä advances in intensive care medicine, on luonut tarpeen tekniikoita tunnistaa ennuste varhaisen aikana koomaan., Pelko siitä, että suuri määrä potilaita elvytetty jälkeen huumeiden yliannostukseen, trauma tai hapettomissa vamma voi selviytyä krooninen kasvullisen valtio, tai että kallis tuki menisi hukkaan potilaat, jotka olivat insentient on johtanut yli 70 paperit aikana viimeisten 40 vuoden aikana pyritään kehittämään kliinisen asteikot, elektrofysiologisia tekniikoita, kuvantamisen ja laboratorion analyysit, jotka ennustavat todennäköisesti tulos potilaan.,1-4 Valitettavasti, useimmat raportit ennustavia merkkejä kooma kuuluu pieni määrä potilaita, ovat retrospektiivinen tai määritellä tulos niin huonosti, että riittävä tilastollinen validointi on mahdotonta. Muutamia raportit sisältävät tiedot luottamusta rajat spesifisyys yksittäisiä testejä, ja alustavat tutkimukset olivat lähes poikkeuksetta retrospektiivinen ja tunnistettu pituus koomaan tai puute moottorin vastauksia kuin osoitus huono ennuste.,

Tekijät, jotka voidaan katsoa mahdollisia ennustavia hyöty on kliininen, elektrofysiologiset, biokemiallisia ja kuvantamiseen ja kaikki neljä parametrit on tutkittu ja verrattu.,

Kliiniset ominaisuudet

mahdolliset paperit, joita Jorgensen5 olivat maamerkki menetelmä tunnistaa kliinisiä oireita potilailla, jälkeen sydänpysähdys ja määritelty useita ennustavia tekijöitä, joilla on merkittävä tarkkuus: elpyminen pupillin valon refleksi 12 minuutin havaittiin olevan yhteensopiva neurologisen selviytymisen ottaa huomioon, että ilman pupillin valon refleksi jälkeen 28 minuuttia ilmoittanut, että neurologinen toipuminen oli epätodennäköistä., Nämä paperit myös toimitti joitakin tietoja ennustearvo EEG, joka oli seurattava aikana tutkimukset; erityisesti, että 37/125 potilailla, joilla ei ole havaittavissa aivokuoren toimintaa välittömästi sen jälkeen, kun elvytys tajuihinsa. Näiden tutkimusten rajallisuus oli se, että kaikki potilaat eivät olleet koomassa eikä muita tulosluokkia kuin eloonjääminen tai kuolema määritelty.,

kohortti 500 potilasta rekrytoitiin YHDYSVALLOISSA ja iso-BRITANNIASSA ja ilmoittamat Maksun ja colleagues6 seurattiin prospektiivisesti, ja taso kooma ja tulos luokat olivat selkeästi määritelty. Siellä oli riittävästi potilaiden kunkin yksittäisen diagnostisten ryhmien tuottaa mielekkäitä tuloksia, ja suuri koko tutkimus tarkoitti sitä, että sekä spesifisyys ja herkkyys testit voidaan tutkia ja luottamusvälit säädetty., Potilaat otettiin mukaan, jos ne oli ollut koomassa, määritellään Glasgow coma pisteet 2:4:2 (silmien avaaminen: moottori: sanallinen) tai vähemmän, yli kuusi tuntia ja aiheuttaa kooma oli tiedossa. Traumaattinen kooma suljettiin pois. Tulos määriteltiin enintään vuoden välein viiden pisteen asteikolla: kuolema, kasvillisuus, vaikea vamma, kohtalainen vamma tai hyvä toipuminen. Yleinen tulos oli huono, vain 10% 500 potilasta tekemään hyvää palautumista ja 63% kuolee ilman toipumassa koomaan tai talteen vain tasolle kasvillisuus.,

näissä tutkimuksissa havaittiin neljä tärkeää kliinistä ominaisuutta, jotka auttavat ennusteen määrittämisessä: etiologia, kooman syvyys, kooman kesto ja kliiniset oireet.

Etiologia

tulos kooma liittyy aiheuttaa riippumattomia fyysisiä merkkejä, syvyys koomaan tai pituus kooma. Tämä on tärkeintä ja näkyy dramaattisesti koomassa, joka johtuu huumeiden yliannostuksesta. Kaikki tällaiset potilaat olisi katsottava mahdollisesti pelastettavissa ja joiden ennuste oli hyvä edellyttäen, että ne voidaan tukea ja komplikaatiot ovat vältettävissä aikana koomaan., Potilaat, joilla on huumeiden yliannostukseen koomassa ilmestyvät usein syvästi tajuton kanssa masentunut aivorungon refleksit, koska huumeiden vaikutukset, kun aivorungon, mutta voivat näyttää suhteettoman korkea moottorin toimintaa. Yleensä, aineenvaihdunnan aiheuttaa tajuttomuutta, on parempi ennuste kuin anoksinen–iskeemiset syyt. Aivoverenkiertohäiriö (subaraknoidinen verenvuoto tai aivohalvaus) on kaikista huonoin ennuste (taulukko 1). Voidaan nähdä, että todennäköisyys hyvään toipumiseen kaikilla potilailla on vain 10%., Se on vähemmän kuin 5% niillä, jotka ovat kärsineet lukinkalvon alaista verenvuotoa tai aivohalvaus, noin 10% niille, joilla on hypoksinen–iskeeminen vammoja, mutta peräti 25% niistä aineenvaihdunnan tai infektion aiheuttaa kooman. On myös selvää, että hypoksinen–iskeeminen vammoja on yksi, todennäköisesti johtaa kehitystä kasvullisen valtio; 20 prosenttia näistä potilaista tämä oli korkein he koskaan saavuttaa.,

Syvyys kooma

taso kooma mitattuna Glasgow ’ n kooma-asteikko on ennustaa lopputulosta. Kuuden tunnin kooman jälkeenkin on ilmeistä, että potilailla, joiden hierarkkinen asteikko on korkeampi, lopputulos on parempi (taulukko 2)., Kuuden tunnin kuluessa kooman alkamisesta niillä potilailla, jotka osoittavat silmien avautumista, on lähes joka viides mahdollisuus saavuttaa hyvä toipuminen, kun taas niillä, joilla ei ole yksi kymmenestä mahdollisuudesta. Ne, jotka ei näytä moottorin vaste on 3% mahdollisuus tehdä hyvää palautumista, kun taas ne, jotka osoittavat fleksio on parempi kuin 15% mahdollisuus. Niille, jotka tehdä ei melua on vain 8% mahdollisuus tehdä hyvää palautumista, kun taas ne, jotka notkua on 30% mahdollisuus niin tehdä.,

Kesto kooma

kauemmin potilas on edelleen koomassa köyhempiä hänen tai hänen mahdollisuus elpyminen ja suurempi mahdollisuus, että hän tai hän tulee kasvullisen valtio (taulukko 3). Kolmantena päivänä mahdollisuus kohtuulliseen tai hyvään palautumiseen vähenee vain 7 prosenttiin ja 14.päivään mennessä jopa 2 prosenttiin., Ensimmäisen viikon loppuun mennessä lähes puolet niistä potilaista, jotka eivät ole palautuneet tajuihinsa, ovat vegetatiivisessa tilassa.

Kliiniset merkit

tärkein kliiniset oireet tunnistaa ne potilaat, joilla on huono tulos ovat aivorungon refleksit, ja yksinkertaisia testejä sarveiskalvon refleksit ja pupillin vasteita, kuten tunnistetaan Jorgensen,5 edelleen tärkeää (taulukko 4)., Esimerkiksi yksikään niistä 90 potilaasta, joilla ei ollut sarveiskalvon refleksejä 24 tunnin kohdalla, ei selvinnyt hengissä.

Siellä oli 210 potilaiden kanssa hapettomissa iskeeminen vahinkoa, 52, joista ei ollut pupillin refleksit 24 tuntia ja kaikki kuoli (taulukko 5). Kolmantena päivänä näistä potilaista 70: lle jäi vetäytymistä heikompi motorinen vaste ja kaikki kuolivat., Seitsemänteen päivään mennessä oli 26 potilasta, joilla ei ollut spontaaneja silmänliikkeitä ja jotka kaikki kuolivat. 95% luottamusvälit kullekin kriteeri on esitetty taulukossa, ja vaikka tämä oli laaja tutkimus sen positiivinen ennustearvo single sign on rajoitettu.,7 On olemassa joitakin kliinisiä merkkejä, jotka ennustavat hyvää tulosta: kehittäminen nystagmus on oculovestibular testaus tai vocalisation mitään tunnistettavaa sanaa 48 tunnin kuluessa, tarkoittaa 50% todennäköisyyttä hyvää palautumista ja läsnäolo moottori ja toteuttamaan ensimmäisten 24 tunnin ilmaisee, 20% mahdollisuus hyvän elpymistä.,

Ei yhden kliinisiä on merkittävä, sillä indikaattori huono ennuste yksittäisillä potilailla, mutta yhdistelmä kliinisiä oireita voivat mahdollisesti parantaa tarkkuutta ennuste; tämä on analysoitu Maksun ja kollegoiden kanssa.,6 Vaikka auttaa ennustaa hyvää ennustetta niillä potilailla, joilla oli tai takaisin joitakin kliinisiä oireita alkuvaiheessa sairauden kulkua, se ei voi poistaa pieni mahdollisuus, että jotkut potilaat puuttuu tärkeitä vastauksia aikaisin aikana kooma saattaa lopulta tehdä hyvää palautumista (taulukko 6).,

Myöhemmät tutkimukset mukaan luettuna kliininen ja laboratorio-ominaisuudet (moottori vastaus, pupillin valon vastausta, spontaani silmien liikkeet, ja verensokeri) valmistuksessa ”herääminen” score8provide väärien positiivisten määrä on lähes 16% ja ovat siksi vähemmän tarkka kuin yksittäiset kliiniset ominaisuudet yksin.,

Elektrofysiologia

mahdollisuus neurofysiologiset tutkimukset, kuten aivosähkökäyrä (EEG) ja potentiaalit, jotka tarjoavat enemmän lopullista indicants osalta ennuste on yhä enemmän tutkittu viimeisen 20 vuoden aikana. Viisi astetta EEG: n poikkeavuutta koomassa ovat kansainvälisesti hyväksyttyjä: alfarytmi, dominoiva theta, diffuusi dominoiva delta, burst suppressio ja isoelektrinen.,9 48 tuntia nämä laadut antavat ennusteen, jonka tarkkuus on noin 88% ja tähän mennessä näyttää siltä, että arviointi pakattu spektrin paneelit, joiden ”aivot monitor” on epätodennäköistä, parantaa toimittamien kliinisten arviointi-tai standard-EEG.

jotkut uskovat, että mahdolliset tutkimukset ovat tarkempia kuin kliiniset menetelmät., Erityisesti kahdenvälisten ilman N20 SSEP jälkeen koomaan 72 tuntia pidetään kaikkein järkevä ja hyödyllinen muuttuja ennustaa huono tulos hapettomissa–iskeeminen kooma,10 vaikka luvut kirjoittajien spesifisyys ja herkkyys eivät ole parempia kuin ilman pupillin reagointi 72 tuntia tai koska moottorin vastausta. Aivorungon herätti vastaus ja somatosensoristen herätepotentiaalit on tutkittu kuin mahdollista auttaa tunnustaa, aivorungon death11 ja ennustaa lopputulosta.,12

Kirjoittajat, jotka kuvaavat arvon nämä elektrofysiologiset prosessit harvoin näyttävät otettava huomioon tekninen ongelma suorittamaan tällaisia toimenpiteitä olosuhteissa kiireinen tehohoidossa, jossa on huomattavaa potentiaalia sähköisten häiriöiden lähteitä.

Biokemia

Biokemiallisia tutkimuksia, joko aivojen aineenvaihduntaa hapen tai kemikaalien pitoisuus aivo-selkäydinnesteessä uskotaan olevan osoitus kudosvaurioita, kuten aivojen tyyppi kreatiinikinaasin ja neurone erityisiä enolase, on ollut korreloi tulokseen., Herkkyys vain järjestyksessä 74%, mutta spesifisyys on todettu olevan yhtä suuri kuin 100%,13 ongelmat ovat todennäköisesti esiintyy ehtoja, kuten bronchogenic kasvain ja muissa tilanteissa, joissa entsyymit voivat olla väärin esille.

Imaging

kuvantamismenetelmät, kuten tietokonetomografia, magneettikuvaus, ja yksi fotoni päästöjen tietokonetomografia, yhdessä menetelmiä mitata veren virtaus on osoittautunut käyttää määritettäessä diagnoosi kooma ja tunnistamisessa aivorungon kuolemaa; kuitenkin, niiden arvo ennustus ei ole parempi kuin kliinisiä oireita., Vaikka käyttö aivojen aineenvaihduntaa hapen näkyy vain, jotta oikea ennustaminen tulos noin 82% potilaista,14 vaikka magneettikuvaus spektroskopia voivat tarjota lisää ja parempaa tietoa tulevaisuudessa.