la American Heart Association (AHA) ha tenido un compromiso de larga data para proporcionar información sobre el papel de la nutrición en la reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV). Muchas actividades han estado y están actualmente dirigidas hacia este objetivo, incluyendo la publicación periódica de Pautas dietéticas de la AHA (la más reciente en 20001) y advertencias y declaraciones científicas de manera continua para revisar los problemas emergentes relacionados con la nutrición., El objetivo de las Pautas dietéticas de la AHA es promover patrones dietéticos saludables. Un enfoque constante desde el inicio de las Pautas dietéticas de la AHA ha sido reducir la ingesta de grasas saturadas (y grasas trans) y colesterol, así como aumentar el consumo de fibra dietética. Colectivamente, todas las Pautas dietéticas de la AHA han apoyado un patrón dietético que promueve el consumo de dietas ricas en frutas, verduras, granos integrales, productos lácteos bajos en grasa o sin grasa, pescado, legumbres, aves de corral y carnes magras., Este patrón dietético tiene una baja densidad de energía para promover el control de peso y una alta densidad de nutrientes para satisfacer todas las necesidades de nutrientes.

como se revisó en el primer Asesor Científico de la AHA2 sobre vitaminas antioxidantes, los estudios epidemiológicos y poblacionales informaron que algunos micronutrientes pueden afectar beneficiosamente el riesgo de ECV (es decir, vitaminas antioxidantes como la vitamina E, La vitamina C y El β-caroteno). La evidencia epidemiológica reciente3 es consistente con los estudios epidemiológicos y poblacionales anteriores (revisados en el primer Asesoramiento Científico).,2 estos hallazgos han sido respaldados por estudios in vitro que han establecido un papel de los procesos oxidativos en el desarrollo de la placa aterosclerótica. Detrás del proceso aterosclerótico hay eventos oxidativos proaterogénicos y protrombóticos en la pared arterial que pueden ser inhibidos por antioxidantes. El Consejo Científico de la AHA de 19992 recomendó que la población general consumiera una dieta equilibrada con énfasis en frutas, verduras y granos enteros ricos en antioxidantes, consejo que era consistente con las Pautas dietéticas de la AHA en ese momento., En ausencia de datos de ensayos clínicos aleatorizados y controlados, no se hicieron recomendaciones con respecto al uso de suplementos antioxidantes.

en los últimos 5 años, varios estudios clínicos controlados han reportado los efectos de los suplementos antioxidantes de vitaminas y minerales sobre el riesgo de ECV (ver Tablas 1 a 3).4-21 estos estudios han sido objeto de varias revisiones recientes22 – 26 y constituyeron la base de datos para el presente artículo., En general, los estudios presentados en las tablas difieren con respecto a las poblaciones de sujetos estudiados, el tipo y la dosis de antioxidante/cóctel administrado, la duración del estudio y los puntos finales del estudio. En general, los estudios se han realizado en sujetos post–infarto de miocardio o sujetos con alto riesgo de ECV, aunque algunos sujetos sanos estudiados. Además de las diferencias de dosis en los estudios de vitamina E, algunos ensayos utilizaron la forma sintética, mientras que otros utilizaron la forma natural de la vitamina. Con respecto a los otros antioxidantes, se administraron diferentes dosis (por ejemplo, Para β-caroteno y vitamina C)., Las formulaciones de cócteles antioxidantes utilizadas también variaron. Además, los sujetos fueron seguidos durante al menos 1 año y hasta 12 años. Además, se ha realizado un metanálisis de 15 estudios (7 estudios de vitamina E, 50 a 800 UI; 8 estudios de β-caroteno, 15 a 50 mg) con 1000 o más sujetos por ensayo para determinar los efectos de las vitaminas antioxidantes en la morbilidad y mortalidad cardiovascular.27 colectivamente, en su mayor parte, los ensayos clínicos no han demostrado un efecto beneficioso de los suplementos antioxidantes en la morbilidad y mortalidad por ECV., Con respecto al metanálisis, la falta de eficacia se demostró consistentemente para diferentes dosis de diversos antioxidantes en diversos grupos poblacionales.

la TABLA 1., Seleccionados los Ensayos Clínicos Controlados de Suplementos Antioxidantes en Eventos asociados con CVD (Estudios que No Muestran Efectos)
Estudio Temas Tratamiento los Resultados del Estudio RR/Estadísticas
No.,
MI indicates myocardial infarction; Gissi, Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’infarto miocardico-prevenzione study; HOPE, Heart Outcomes Protection Evaluation trial; PPP, Primary Prevention Project; MICRO-HOPE, Microalbuminuria Cardiovascular Renal Outcomes–Heart Outcomes Prevention Evaluation trial; ATBC, Alpha-tocoferol-Beta-estudio de prevención del cáncer de caroteno; SCPS, estudio de prevención del cáncer de piel; PHS, estudio de salud de los médicos; HPS, estudio de protección del corazón; y veaps, estudio de prevención de la aterosclerosis con vitamina E.,pan=»1″>
GISSI (1999)4 11 324 M, F No hay límites de edad Post-infarto de miocardio adultos 300 mg (sintético) 3.,5 Secundaria Ningún efecto sobre MI + muerte cardiovascular + carrera 0.98 (0.87–1.10)
la ESPERANZA (2000)5 9541 M, F ≥55 Alto riesgo de enfermedad cardiovascular 400 UI (natural) 4.,5 Primaria y secundaria Ningún efecto sobre MI + muerte cardiovascular + carrera 1.05 (0.95–1.16)
PPP (2001)6 4495 M, F 64 En riesgo de ECV 300 mg (sintético) 3.,6 Principal Ningún efecto sobre MI + muerte cardiovascular + carrera 1.07 (0.74–1.56)
MICRO-HOPE (2002)7 3654 M, F 65 Diabetes 400 UI (natural) 4.,5 Secundaria Ningún efecto sobre MI + muerte cardiovascular + carrera 1.03 (0.88–1.,21)
VEAPS (2002)8 353 M, F ≥40 Elevados de LDL-C 400 UI de dl – alfa-tocoferol 3 Primaria Ningún efecto sobre el grosor íntima-media + eventos clínicos P=0.,n=»1″ rowspan=»1″>
ATBC (1998)9 27 271 M 50-69 no Fumadores con historia de infarto de miocardio 20 mg 6.,1 Principal Ningún efecto en:
Todos los coronaria casos 1.03 (0.91–1.,16)
IM no Fatal 1.06 (0.90–1.,24)
Fatal enfermedad coronaria 0.99 (0.83–1.,19)
programas de estabilidad o convergencia (1996)10 1805 M, F <85 la Piel de los pacientes con cáncer 50 mg 8.2 Principal Ningún efecto sobre la mortalidad por ECV 1.16 (0.82–1.,n=»1″ rowspan=»1″>40-84 Saludable 50 mg en días alternos 12 Principal Ningún efecto en:
MI 0.,96 (0.84–1.09)
ECV 1.00 (0.91–1.,09)
ECV mortalidad 1.09 (0.93–1.,span=»1″ rowspan=»1″>
ATBC (1998)9 27 271 M 50-69 no Fumadores con historia de infarto de miocardio 50 mg de vitamina E y 20 mg β-caroteno 6.,1 Principal Ningún efecto en:
Todos los coronaria casos 0.97 (0.86–1.,09)
IM no Fatal 0.99 (0.84–1.,16)
MI Mortal 0.94 (0/79–1.,13)
HPS (2002)12 20 536 M, F 40-80 Alto riesgo de enfermedad cardiovascular 600 mg de vitamina E, 250 mg de vitamina C, 20 mg β-caroteno Secundaria Ningún efecto sobre la mortalidad por ECV 1.05 (0.95–1.,15)

la TABLA 2. Seleccionados los Ensayos Clínicos Controlados de Suplementos Antioxidantes en Eventos asociados con CVD (los Estudios que Muestran los Efectos Beneficiosos)
Estudio Temas Tratamiento los Resultados del Estudio RR/Estadísticas
No.,colspan=»1″ rowspan=»1″>Características dosis duración, y objetivo de prevención
mi indica infarto de miocardio; Chaos, Cambridge heart antioxidant study; space, secondary prevention with antioxidantes of cardiovascular disease in end-stage renal disease; ATBC, Alpha-tocoferol-beta-carotene Cancer Prevention Study; ASAP, antioxidant supplementation in atherosclerosis Prevention Study; e IVUS, intravascular ultrasonography study.,olspan=»1″ rowspan=»1″>
CHAOS (1996)13 2002 M, F 62 la enfermedad Coronaria 800 o 400 UI 1.,4 Secundaria la Disminución de la fatal MI agudo 0.23 (0.11–0.47)
ATBC (1997)14 1862 M 50-69 los Fumadores que tuvo un infarto de miocardio 50 UI de vitamina E 5.,3 Secundaria 38% de reducción en el infarto no fatal 0.62 (0.41–0.96)
coronaria Fatal puntos finales no se reduce 1.83 (0.85–3.,95)
el ESPACIO (2000)15 196 M, F 40-75 de los pacientes en Hemodiálisis 800 UI 2 Secundaria Disminuye el MI agudo + carrera + enfermedad vascular periférica + angina inestable 0.46 (0.27–0.,=»1″ rowspan=»1″>
ASAP (2000)16 520 M, F 45-69 niveles de colesterol Elevados 182 mg de d-alfa-tocoferol + 500 mg de vitamina C 3 Secundaria la Progresión de la íntima-media de espesor reducido respecto al placebo (odds ratio) para los hombres pero no en mujeres 0.,26 (0.11–0.64)
IVUS (2002)17 40 m, F ≥18 después del trasplante cardíaco 500 mg de vitamina C + 400 UI de vitamina E 1 secundario sin aumento en el índice intimal en grupo de tratamiento frente al grupo placebo (que aumentó un 8%) P=0.,008

la TABLA 3. Seleccionados los Ensayos Clínicos Controlados de Suplementos Antioxidantes en Eventos asociados con CVD (Estudios que Muestran los Efectos Adversos)
Estudio Temas Tratamiento los Resultados del Estudio RR/Estadísticas
No., Sex Age, y Characteristics Dose Duration, y objetivo de prevención
ATBC indica el estudio de prevención del cáncer de alfa-tocoferol-beta-caroteno; ensayo de eficacia de caret, caroteno y retinol; hats, HDL-estudio de tratamiento de aterosclerosis; Wave, estudio angiográfico de vitaminas y estrógenos para mujeres; y HRT, terapia de reemplazo hormonal.,»1″>
ATBC (1994)18 29 133 M 50-69 los Fumadores sin problemas médicos 50 mg de vitamina E 6.,1″>
ATBC (1994)18 29 133 M 50-69 los Fumadores sin problemas médicos 20 mg β-caroteno 6.,1 Principal Aumento de la mortalidad total 1.08 (1.01–1.,
símbolo de INTERCALACIÓN (1996)19 4060 M 45-74 los trabajadores del Amianto 30 mg β-caroteno y 2500 UI de retinol 5.,5 Principal Aumento en la mortalidad por cualquier causa 1.17 (1.03–1.33)
14 254 M, F 50-69 /Actual de los ex-fumadores Ningún efecto sobre la mortalidad por ECV 1.26 (0.99–1.,61)
SOMBREROS (2001)20 160 M <63 Con ECV 800 UI de vitamina E (como d-alfa-tocoferol); 1000 mg de vitamina C; 25 mg natural β-caroteno; 100 µg de selenio; y simvastatina + niacina 3.5 Secundaria Simvastatina/niacina solo indujo a 0.,4% atheroregression, mientras que la adición de cóctel antioxidante resultó en una estenosis de la progresión del 0,7% P<0.001
F <70 P=0.,004
, muerte cardiovascular o infarto no fatal (cerebral o de miocardio) o revascularización 1.,38 (no informado)
OLA (2002)21 423 F las mujeres Posmenopáusicas con ECV 800 UI de vitamina E y 1000 mg de vitamina C plus de HRT 2.8 Secundaria Todas las causas de mortalidad fue mayor en el grupo antioxidante + HRT vs (hazard ratio) de vitamina del grupo placebo 2.8 (1.1–7.,r>

aunque la preponderancia de la evidencia de ensayos clínicos no ha mostrado efectos beneficiosos de los suplementos antioxidantes, la evidencia de algunos estudios más pequeños documenta un beneficio del α-tocoferol (Cambridge Heart AntiOxidant Study,13 Secondary Prevention with Antioxidants of Cardiovascular disease in End-stage renal disease study),15 α-tocoferol y vitamina C de liberación lenta (estudio de prevención de la aterosclerosis con suplementación antioxidante) 16 y vitamina C más vitamina E (Estudio de ecografía intravascular)17 en los puntos de valoración cardiovasculares., Para complicar las cosas, hay alguna evidencia de efectos potencialmente adversos de los suplementos antioxidantes en las ECV evaluadas por los puntos finales angiográficos. En el Women’s Angiographic Vitamin and Estrogen Study,21 mujeres posmenopáusicas con enfermedad coronaria en terapia de reemplazo hormonal que recibieron vitamina E y vitamina C tuvieron una tasa de mortalidad por todas las causas significativamente más alta e inesperada y una tendencia a un aumento de la tasa de mortalidad cardiovascular en comparación con las mujeres con placebo de vitamina., Del mismo modo,en el estudio de tratamiento de la aterosclerosis HDL, 20 sujetos con enfermedad arterial coronaria demostrada angiográficamente con simvastatina/niacina y un cóctel antioxidante (vitamina E, β-caroteno, vitamina C y selenio) tuvieron una progresión del 0,7% en la estenosis después de 3 años, en comparación con una regresión del 0,4% en el grupo con solo simvastatina/niacina. Por lo tanto, los suplementos antioxidantes pueden haber interferido con la eficacia de la terapia con estatina y niacina., Una evaluación posterior mostró que la adición de las vitaminas antioxidantes embotó el aumento esperado en el colesterol HDL-2 protector y las subfracciones de la apolipoproteína A1 de HDL. En general, los estudios que muestran efectos positivos o adversos (especialmente para las vitaminas E, Las vitaminas E y C, y los cócteles antioxidantes) son estudios mucho más pequeños que los ensayos clínicos más grandes que consistentemente no han demostrado ningún efecto beneficioso de los suplementos antioxidantes en varios puntos finales de ECV.,

así, de acuerdo con muchos en el campo, concluimos que la base de datos científica existente no justifica el uso rutinario de suplementos antioxidantes para la prevención y tratamiento de ECV.,25-28, 29 esta conclusión es consistente con la actualización de la Guía del American College of Cardiology/American Heart Association 2002 para el manejo de pacientes con angina crónica estable, que afirma que no hay base para recomendar que los pacientes tomen suplementos de vitamina C o E u otros antioxidantes con el propósito expreso de prevenir o tratar la enfermedad arterial coronaria (Clase III, nivel de evidencia A).,30 además, «Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women»31 concluye que los suplementos vitamínicos antioxidantes no deben usarse para prevenir ECV, a la espera de los resultados de los ensayos en curso (Clase III, nivel de evidencia A). El uso o no de vitamina E en situaciones altamente especializadas, como en sujetos en hemodiálisis, 15 también permanece sin resolver hasta que se realicen nuevos estudios en este entorno., Además, aunque hay alguna evidencia de los efectos beneficiosos de los suplementos antioxidantes, también es evidente que algunos estudios sugieren efectos adversos del uso de suplementos antioxidantes. Una pregunta importante es: ¿Qué debemos hacer en la práctica clínica? En este momento, hay pocas razones para aconsejar que las personas tomen suplementos antioxidantes para reducir el riesgo de ECV. Sin embargo, se recomienda continuar con la investigación antioxidante para resolver si la hipótesis de modificación oxidativa es relevante para la aterosclerosis humana., Será importante aclarar la discrepancia entre los ensayos clínicos aleatorizados y los estudios de población. Los resultados positivos de los estudios observacionales con respecto a la suplementación con vitamina E y las tasas más bajas de ECV pueden ser un reflejo de los estilos de vida generalmente saludables y las ingestas dietéticas de los usuarios de suplementos. En este momento, la evidencia científica apoya recomendar el consumo de una dieta rica en fuentes alimentarias de antioxidantes y otros nutrientes cardioprotectores, como frutas, verduras, granos enteros y nueces, en lugar de suplementos antioxidantes para reducir el riesgo de ECV.,32,33 no apoya el uso de suplementos vitamínicos antioxidantes.

el fracaso de estos ensayos particulares no necesariamente descarta un papel de los mecanismos oxidativos en la patogénesis de la aterosclerosis humana. Los compuestos antioxidantes no pueden agruparse indiscriminadamente; difieren cuantitativa e incluso cualitativamente entre sí. Todavía sabemos muy poco sobre los mecanismos oxidativos in vivo y carecemos de marcadores bioquímicos con los que evaluar compuestos antioxidantes candidatos. Además, el tratamiento antioxidante puede necesitar comenzar más temprano en la vida para ser efectivo., La discrepancia entre los impresionantes datos observacionales y los ensayos clínicos podría reflejar la diferencia entre la exposición de por vida a una dieta rica en antioxidantes y una exposición limitada de 5 años a suplementos antioxidantes. Sin embargo, varios otros factores (como la identidad, el tipo y la forma de antioxidante; combinaciones particulares de antioxidantes; cuestiones de diseño del ensayo; medidas de resultados; duración; poblaciones en estudio; etc.) también podrían ser importantes para explicar la falta de acuerdo entre los beneficios positivos previstos y los resultados de los ensayos clínicos realizados hasta la fecha., Es evidente que se necesita más investigación.

resumen

en este momento, los datos científicos no justifican el uso de suplementos vitamínicos antioxidantes para la reducción del riesgo de ECV. Esta posición es coherente con las recomendaciones formuladas por la AHA en 200431 para la prevención de ECV en mujeres, así como por el American College of Cardiology y la AHA en 200230 para pacientes con angina crónica estable., La reducción del riesgo de ECV se puede lograr mediante el consumo a largo plazo de dietas consistentes con las Pautas dietéticas de la AHA;1 el mantenimiento a largo plazo de un peso corporal saludable a través de equilibrar la ingesta de energía con la actividad física regular; y el logro de perfiles deseables de colesterol en sangre y lipoproteínas y niveles de presión arterial. No hay datos consistentes que sugieran que el consumo de micronutrientes a niveles superiores a los proporcionados por un patrón dietético consistente con las Directrices dietéticas de la AHA conferirá un beneficio adicional con respecto a la reducción del riesgo de ECV.,

la American Heart Association hace todo lo posible para evitar cualquier conflicto de interés real o potencial que pueda surgir como resultado de una relación externa o un interés personal, profesional o comercial de un miembro del panel de redacción. Específicamente, todos los miembros del grupo de redacción deben completar y enviar un cuestionario de divulgación que muestre todas las relaciones que puedan percibirse como conflictos de intereses reales o potenciales.

esta declaración fue aprobada por el Comité de coordinación y Asesoramiento Científico de la American Heart Association el 12 de mayo de 2004., Una sola reimpresión está disponible llamando al 800-242-8721 (solo en los Estados Unidos) o escribiendo a la American Heart Association, Public Information, 7272 Greenville Ave, Dallas, TX 75231-4596. Pregunte por la reimpresión no. 71-0295. Para comprar reimpresiones adicionales: hasta 999 copias, llame al 800-611-6083 (solo en EE.UU.) o envíe un fax al 413-665-2671; 1000 o más copias, llame al 410-528-4121, envíe un fax al 410-528-4264, o envíe un correo electrónico para hacer fotocopias para uso personal o educativo, llame al centro de autorización de derechos de autor, 978-750-8400.,

Los miembros del Comité de nutrición agradecen al Dr. Neil Stone por su cuidadosa y reflexiva revisión de esta declaración científica.

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