el síndrome de Asherman, también conocido como adherencias intrauterinas (AIU) y sinequias intrauterinas, fue descrito por primera vez a finales del siglo 191,2 y aclarado en dos series de casos por el médico israelí Dr. Joseph G. Asherman como «amenorrea trumatica.»3,4 clásicamente Asherman describe la obliteración completa de la cavidad uterina por enfermedad adhesiva que conduce a la amenorrea; sin embargo, el término ahora se aplica comúnmente a todos los pacientes cuyo proceso de enfermedad adhesiva es sintomático., Los síntomas varían y pueden incluir hipomenorrea o amenorrea, infertilidad, pérdida recurrente del embarazo y dismenorrea.

Se desconoce la verdadera prevalencia de adherencias intrauterinas porque se requieren estudios de imágenes invasivos o histeroscopia, como la sonografía de infusión salina (SIS), la histerosalpingografía (HSG) o la histeroscopia para el diagnóstico. Estos estudios de imágenes se realizan generalmente para evaluar pacientes que ya tienen al menos un síntoma del síndrome de Asherman., Es probable que haya una proporción significativa de pacientes adicionales con adherencias intrauterinas que estén asintomáticos o no preocupados por su hipomenorrea. Teniendo en cuenta estos factores, la estimación más cercana de una prevalencia basal es de aproximadamente 1,5%, con base en el diagnóstico incidental de HSG.5 Una vez que se incluye un procedimiento uterino previo en la consulta, la prevalencia de la enfermedad aumenta bruscamente.

factores de riesgo
En general, se cree que la mayoría de las adherencias intrauterinas son secundarias a la instrumentación traumática del útero., Si bien no todos los instrumentos conducen a la formación de adhesión, ciertos factores aumentan el riesgo. Las mujeres en el periparto tardío y posparto están particularmente en riesgo,y el riesgo elevado puede durar hasta 4 semanas después del parto o del aborto espontáneo, 6 presumiblemente relacionado con el estado hipo-estrogénico de un paciente. Un metanálisis de 2013 encontró que el riesgo conjunto de adherencias intrauterinas (AIU) fue de 19,1% en mujeres con evaluación histeroscópica dentro de 1 año de aborto espontáneo.7 los abortos o procedimientos múltiples aumentan este riesgo.,8 otros factores de riesgo incluyen la aposición directa del tejido patológico resecado, como en una miomectomía histeroscópica con fibromas múltiples, resección del tabique o metroplastia y suturas de compresión uterina (Tablas 1 y 2).9-11 aunque rara en América del Norte, la tuberculosis es la única causa infecciosa conocida de IUAs. En una revisión retrospectiva Israelí de 1982, la tuberculosis representó el 4% de los casos de Asherman.12 actualmente, no hay evidencia que muestre que la endometritis postparto o crónica lleve al síndrome de Asherman.,13 generalmente, las adherencias se forman cuando la matriz de fibrina originalmente establecida durante la primera etapa de la cicatrización de la herida no se elimina adecuadamente. Si no se produce fibrinólisis normal, se forma tejido cicatricial entre dos superficies opuestas. Adhesiones uterinas ocurren cuando la capa basal del endometrio o miometrio está dañado. Las adherencias resultantes pueden variar de delgadas y filosas a densas y fibróticas., La pérdida de la capa basálica del endometrio sin la formación de la enfermedad adhesiva se conoce como» Unstuck Asherman » o esclerosis endometrial, y los pacientes con ella pueden presentar muchos de los mismos síntomas. Los síntomas de Asherman son causados por el bloqueo mecánico de la muda menstrual, o la vascularización disminuida de la enfermedad adhesiva en relación con el endometrio normal.13

diagnóstico
el estándar de oro para el diagnóstico de la AUI es la histeroscopia. SIS y / o HSG se utilizan a menudo en el estudio inicial de pacientes con Asherman y tienen alta sensibilidad pero baja especificidad., La ecografía pélvica sin el uso de un medio de distensión es de uso limitado, sin embargo, una banda endometrial muy delgada o interrumpida puede sugerir una lesión en la capa basálica. La falta de sangrado por abstinencia después de los desafíos de estrógeno y progesterona debe desencadenar la evaluación histeroscópica en pacientes con una historia clínica adecuada. Se debe realizar un examen pélvico en pacientes de evaluación inicial con síntomas, pero generalmente tiene un valor limitado para este diagnóstico., Hemos encontrado que en los pacientes que están siendo evaluados para amenorrea, una queja de dolor catamenial y/o banda fundal engrosada o hematometría en el ultrasonido tienden a estar asociados con un mejor pronóstico.

Existen al menos siete sistemas de clasificación separados y distintos para las IUAs,14 y el sistema propuesto en 1978 por Marsh et al es probablemente el más conocido.15 clasifica las adherencias en tres categorías-mínima, moderada y grave-con base en los hallazgos histeroscópicos (Tabla 3)., Una clasificación científica ampliamente utilizada establecida en 1998 por la American Fertility Society (ahora la American Society for Reproductive Medicine ) incluye la secuela de adherencias, así como el alcance de las adherencias. También permite la clasificación basada en hallazgos de HSG e histeroscopia (Tabla 4).16 Actualmente, no existe un único sistema de clasificación comúnmente acordado, ni existe una recomendación para un sistema unificado de la AAGL, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) o el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG).,

tratamientos primarios
La lisis Histeroscópica de las IUAs es el tratamiento inicial primario en pacientes con síndrome de Asherman que tienen síntomas. Sin embargo, el manejo expectante, particularmente en ausencia de síntomas, es una opción razonable. Un solo estudio demostró embarazo posterior en cerca del 50% y reanudación de la menstruación en más de tres cuartas partes de las mujeres manejaron expectante.,12 no hay datos que sugieran un beneficio del manejo hormonal solo en el tratamiento de la enfermedad de Asherman, pero en pacientes que ya no desean FERTILIDAD, La terapia progestacional puede usarse para suprimir la menstruación y disminuir el dolor catamenial.

antes del advenimiento de la histeroscopia, los abordajes ciegos eran el estándar de atención. Esto incluyó sondeo cervical y dilatación y legrado. Los resultados fueron solo ligeramente mejores que los de los pacientes tratados con expectación.12 estas modalidades ya no se recomiendan.14

la histeroscopia permite tanto el diagnóstico con clasificación como el tratamiento., El tratamiento primario de las adherencias filmy a menudo se puede lograr con disección contundente utilizando el histeroscopio de diagnóstico. Para cualquier cosa más que adherencias mínimas, filmy, lisis operatoria se debe realizar. Si bien la adhesiólisis histeroscópica se ha descrito utilizando agujas o bucles de radiofrecuencia y el láser YAG, abogamos firmemente por el uso de tijeras frías para evitar lesiones térmicas en el endometrio y minimizar la formación de cicatrices recurrentes (Tabla 5)., La lisis se puede realizar bajo la guía de ultrasonido transabdominal si un paciente tiene adherencias cervicales o puntos de referencia anatómicos normales no se pueden visualizar.

en los casos de obliteración cavitaria completa, se han descrito muchas técnicas,pero no hay un estándar de atención. En general, estas técnicas implican la creación de una neo-cavidad bajo guía visual por fluoroscopia o sonografía. Recomendamos cebar a la paciente con un curso de estrógeno para delinear mejor cualquier porción restante de endometrio y luego realizar la disección bajo la guía de ultrasonido., En nuestra opinión, no hay papel para la laparotomía o laparoscopia en el tratamiento inicial de la enfermedad de Asherman.

prevención secundaria
La adhesiólisis histeroscópica Primaria típicamente conduce a algún nivel de reformación de la adhesión. Las estrategias de prevención secundaria son de suma importancia en cualquier plan de tratamiento y numerosos enfoques están bien descritos. El beneficio teórico e intuitivo del estrógeno para la proliferación endometrial y la curación ha llevado al uso casi universal de la suplementación con la hormona después del tratamiento inicial., Sin embargo, no hay ensayos publicados que comparen específicamente la suplementación de estrógeno con el manejo expectante después de la cirugía inicial. Un metanálisis de estudios que incluyeron estrógeno para la prevención secundaria no mostró ningún daño y sugirió algún beneficio, pero no hay evidencia de alta calidad para apoyar fuertemente el uso de estrógeno.17 tampoco hay consenso sobre el tipo, la dosis o la duración del tratamiento con estrógenos después del manejo quirúrgico primario., Un metanálisis que analiza los resultados agrupados de los tratamientos posteriores a la adhesiólisis sugiere que el uso de estrógeno después del tratamiento inicial puede ser beneficioso y no parece dañino.17 por lo tanto, continuamos abogando por el estrógeno sin oposición durante un período de tiempo después del tratamiento cuando no está contraindicado.

Stents
los Stents de muchos tipos se han utilizado en un esfuerzo por prevenir la reforma del tejido cicatricial a través de la cavidad endometrial después del tratamiento primario., Estos incluyen barreras sólidas como dispositivos intrauterinos (Diu), catéteres de Foley, Stents uterinos con balón de Cook e injerto de amnio o matriz de gel como el ácido hialurónico.

los DIU se han utilizado históricamente como una barrera mecánica entre las paredes del útero después de la adhesiólisis histeroscópica, pero han caído en desgracia debido a la dificultad para obtener un DIU inerte. Tanto el DIU de cobre proinflamatorio como el sistema intrauterino Liberador de levonorgestrel que suprime el endometrio son poco adecuados para la recuperación endometrial.,

actualmente, el stent más utilizado es un catéter de Foley pediátrico inflado o un stent uterino con balón Cook. Esto generalmente se deja en su lugar durante 3 a 14 días. Un ensayo no aleatorizado que comparó el catéter de Foley con un DIU favoreció el catéter de Foley.18 Los estudios también sugieren un bajo riesgo de infección con el catéter de Foley.19 Un estudio aleatorizado que incluyó el uso de un injerto de amnio además del catéter de Foley demostró disminución de adherencias en la histeroscopia de intervalo cuando se usó el injerto.,20 la investigación en curso que busca usos adicionales de células madre en el tratamiento de IUAs recurrentes muestra promesa, pero esta terapia todavía está en investigación.

el gel de ácido hialurónico se ha estudiado como complemento de la cirugía. Un estudio aleatorizado controlado de 2003 mostró una disminución de la formación de AUI después de la colocación del gel, en comparación con ningún tratamiento.21 en un estudio de cohortes retrospectivo más reciente en el que se analizaron diferentes opciones de colocación de stent, no se encontraron diferencias entre el grupo control y el grupo de ácido hialurónico.,20 cabe destacar que este estudio encontró que la colocación de stent con el catéter Foley era superior tanto al no tratamiento como a los demás stent evaluados.

adhesiolisis seriada
independientemente del método de prevención empleado, entre un tercio y dos tercios de los pacientes formarán adherencias posteriores.14 la evaluación de la cavidad endometrial se debe realizar después de la cirugía inicial y generalmente se realiza con HSG o histeroscopia repetida. La repetición de la histeroscopia a intervalos de 2 a 3 semanas puede interrumpir la reforma de la adhesión y permite un fácil manejo de la formación de adherencias., Este tratamiento puede continuarse hasta que no se observe una nueva reforma de la adhesión. En una serie de pacientes en las que se utilizó este abordaje, la media y mediana del número de histeroscopias de seguimiento fue de tres y los resultados menstruales y de fertilidad fueron comparables a otros abordajes que involucraron el uso de un stent.22

Office vs. OR
En general, las AUI tienen baja vascularización e inervación, lo que hace que estos casos sean ideales para un enfoque basado en la oficina. Un estudio encontró que el 87,6% de los pacientes toleraron la histeroscopia en el consultorio.,23 dada la alta probabilidad de reformación de la adhesión después de la adhesiólisis inicial, los procedimientos seriados están justificados. El uso de un enfoque basado en la oficina para estos procedimientos minimiza el costo y maximiza la comodidad del paciente. En los pacientes posparto que desarrollan cicatrices intrauterinas, la expectativa de amenorrea generalmente conduce al reconocimiento tardío de la enfermedad, agravando el trauma emocional de la lesión uterina antecedente. Encontramos que la naturaleza menos intrusiva y transparente de un enfoque basado en la oficina es emocionalmente terapéutica.,

Nuestra práctica
después de tomar una historia detallada y realizar un examen físico, si se sospecha de Asherman, generalmente programamos al paciente para una histeroscopia en el consultorio. Ocasionalmente nos trasladamos directamente al quirófano si el paciente ha reportado una intolerancia severa a un HSG / SIS o no tolera el examen pélvico de la oficina. Intentamos cronometrar la histeroscopia para la fase proliferativa temprana del ciclo menstrual de la paciente o usar terapia progestacional para optimizar la visualización en pacientes que menstruan.,

Se aconseja a los pacientes que tomen una dosis alta de Antiinflamatorio no esteroideo 1 hora antes del procedimiento. Se utiliza un histeroscopio rígido de 3 a 5 mm con un canal de trabajo Francés 5, lo que permite el uso de tijeras semirrígidas frías. Para el acceso endometrial, utilizamos vaginoscopia (Tabla 6), ya que es mejor tolerada que un espéculo y un tenáculo. La dilatación rara vez se requiere, por lo que los bloqueos paracervicales son de poco beneficio. Para la distensión utilizamos una bolsa de presión de 1 a 3 L de solución salina normal, un tubo de cistoscopia y un flujo de salida pasivo hacia una cortina debajo de las nalgas., Los procedimientos suelen durar de 2 a 20 minutos y son bien tolerados. La adhesiólisis se realiza sin rodeos o con las tijeras. Cuando se usan las tijeras, pasamos de adherencias filosas y ventanas a adherencias densas, que se Lisan en la línea media. Los bolsillos pequeños se pueden dilatar suavemente con el histeroscopio o las tijeras cerradas. Cuando es posible, los ostia tubáricos se utilizan como puntos de referencia para establecer el tamaño y la forma normales de la cavidad. Por lo general, utilizamos la sonografía transabdominal en pacientes amenorreicos en los que anticipamos cicatrices cervicales y/o cicatrices intrauterinas graves.,

después de una adhesiólisis significativa, prescribimos estradiol oral diario (2 mg po bid), a menos que esté contraindicado de otra manera. El medicamento generalmente se continúa hasta completar el tratamiento del paciente. No utilizamos un stent post-procedimiento, principalmente secundario a la incomodidad del paciente y al riesgo teórico de infección, pero creemos que es una opción razonable. En nuestra práctica, siempre realizamos un examen histeroscópico repetido y aconsejamos a los pacientes que los procedimientos múltiples/seriados a menudo son necesarios., Continuamos las resecciones histeroscópicas subsecuentes a intervalos
de 2 a 3 semanas, hasta que se mantenga una cavidad normal. Si se utiliza estradiol, se interrumpe después del procedimiento final. No usamos antibióticos de forma rutinaria en ningún momento del proceso de manejo.

prevención primaria y temprana
dado que sabemos qué procedimientos y factores colocan a los pacientes en mayor riesgo de formación posterior de AIU y su secuela, nosotros como obstetras/ginecólogos debemos comenzar a pensar en la prevención primaria., Al realizar procedimientos uterinos, particularmente en pacientes posparto, recomendamos modificar la técnica quirúrgica para minimizar el trauma intrauterino. Esto incluye evitar el legrado agudo Ciego de toda la cavidad cuando es posible la resección histeroscópica dirigida.

los datos recientes han mostrado algún beneficio para la colocación del gel de ácido hialurónico después de la succión d& C. 31 También recomendamos enfáticamente la histeroscopia en el consultorio de seguimiento después de procedimientos asociados con el riesgo de formación de adhesión., Estas incluyen: miomectomías histeroscópicas más grandes, en particular aquellas con múltiples fibromas resecados; miomectomías laparoscópicas o abiertas donde los fibromas colindaron o entraron en la cavidad; y resecciones histeroscópicas del tabique. Finalmente, también recomendamos que nuestros colegas obstétricos discutan el riesgo de AIU con pacientes que tuvieron periparto D&Cs y recomienden la evaluación histeroscópica después de 6 semanas para el parto vaginal y 3 meses para el parto por cesárea, una vez que las adherencias han tenido tiempo de formarse, pero aún pueden corregirse con relativa facilidad.