cáncer de pulmón que se presenta como metástasis cutánea de la espalda y la mano: una serie de casos y revisión de la literatura

resumen

el cáncer de pulmón tiene la mortalidad más alta de todos los cánceres en los Estados Unidos. La incidencia de cáncer de pulmón con metástasis en la piel varía entre 1-12%, con la mayor incidencia observada en hombres. Aquí presentamos dos casos de cáncer de pulmón que se presentan como metástasis cutáneas., El primer paciente fue un varón afroamericano de 80 años que se presentó al hospital para la evaluación de una masa lumbar superior derecha. Unos meses antes del ingreso, se encontró que tenía una masa pulmonar izquierda en la tomografía computarizada del tórax, se sometió a biopsia que mostró CCE pobremente diferenciado del pulmón. También se sometió a una biopsia de piel que mostró carcinoma pobremente diferenciado en la dermis compatible con CCE metastásico. Comenzó a recibir quimioterapia, pero no podía tolerarla. Fue aceptado en un hospicio., El segundo paciente fue una mujer hispana de 78 años que acudió al hospital con disnea y tos seca. Tras el examen físico, se observó un nódulo ulcerado de 2 × 2 cm en forma de verruga en la palma derecha. La tomografía computarizada posterior del tórax mostró un colapso parcial del lóbulo medio derecho. Una biopsia de la masa de la mano reveló CCE metastásico bien a moderadamente diferenciado que favorecía el origen pulmonar. Una biopsia broncoscópica mostró CCE invasivo. Subsequently her condition worsened and she passed away. La metástasis a la piel es un síntoma de presentación inusual del cáncer de pulmón., Por lo tanto, es esencial considerar la metástasis como un diagnóstico en un paciente con lesión cutánea y antecedentes de tabaquismo.

© 2019 el autor(es). Publicado por S. Karger AG, Basilea

Introducción

El cáncer de pulmón es la principal causa de muertes relacionadas con el cáncer tanto en mujeres como en hombres. Ochenta y cinco por ciento de los cánceres de pulmón son cánceres de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), y el carcinoma de células escamosas (CCE) es el subtipo histológico más común , representando 25-30% de todos los CPCNP., El CCE se origina en las vías respiratorias bronquiales proximales de calibre medio y es causado por la exposición al tabaquismo, lo que causa la transformación del epitelio bronquial .

hasta la década de 1980, casi todos los estudios informaron que el CCE era el tipo más común de cáncer de pulmón. Sin embargo, el adenocarcinoma ha reemplazado al CCE como el subtipo de cáncer de pulmón más común, especialmente en las mujeres. El CCE se asocia con el tabaquismo y se diagnostica por la presencia de células tumorales productoras de queratina y / o desmosomas intercelulares, o por inmunohistoquímica consistente con su diagnóstico (i. e.,, expresión de p40, p63, CK5, CK5 / 6, o desmoglein).

el SCC se puede dividir en dos tipos según su ubicación principal: central y periférica. Aunque el CCE del pulmón se presenta típicamente centralmente (60-80%), el tipo periférico es cada vez más frecuente. SCC es localmente agresivo con menos y menos frecuentes de metástasis a órganos distantes que otros Nsclc . La incidencia de cáncer de pulmón con metástasis en la piel varía entre 1-12%, con la mayor incidencia observada en hombres., Los sitios más comunes de metástasis del cáncer de pulmón son el hígado, los huesos, el cerebro, las glándulas suprarrenales, los ganglios linfáticos mediastínicos y, en raras ocasiones, la piel .

los sitios comunes de metástasis cutáneas del cáncer de pulmón son la cabeza, el cuello, el pecho y el abdomen. Otros sitios de compromiso son el flanco, las extremidades superiores e inferiores y el hombro. Aunque son poco frecuentes, las metástasis también pueden presentarse en la nariz, los labios, la encía, los dedos de las manos y los pies, la región perianal y el escroto., Las metástasis cutáneas son firmes, indoloras y aparecen como nódulos ovales o redondos; pueden mostrar signos de ulceración y pueden ser adherentes o móviles. Otras metástasis cutáneas poco frecuentes son lesiones similares a placas, pápulas similares a la erisipela, lesiones zosteriformes y cicatrices . El cáncer de pulmón tiene un pronóstico precario, con una tasa de supervivencia a 5 años de aproximadamente 15%.

presentación del caso

Caso 1

Un varón afroamericano de 80 años se presentó al hospital para la evaluación de una masa dorsal derecha con pérdida de peso., Su historial médico anterior incluyó hipertensión, enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias (EPOC), glaucoma, parálisis de las cuerdas vocales y un historial de tabaquismo de 50 años (un paquete/día). Estaba afebril con una frecuencia de pulso de 70 latidos por minuto, una frecuencia respiratoria de 14 respiraciones por minuto, una presión arterial de 130/74 mm Hg y una saturación de oxígeno del 97% en el aire ambiente. Al examen físico, se observó una masa expansiva tierna violácea de 5 × 4 cm en la parte superior derecha de la espalda (Fig. 1A). Cuatro meses antes de esta admisión, se encontró que tenía una masa pulmonar izquierda., La TC de tórax tanto de ventana pulmonar como mediastínica mostró una masa pulmonar izquierda de 7,5 × 5,7 cm, inseparable del arco aórtico y de la arteria pulmonar principal (Fig. 1B, C). Posteriormente se sometió a biopsia pulmonar guiada por TC mostrando CCE bien diferenciado con queratinización y formación de perlas de queratina focal (Fig. 1D). Antes de su ingreso en la clínica oncológica, recibió 2 ciclos de carboplatino/Paclitaxel junto con 6.120 Gy de radiación para su cáncer de pulmón.

en este ingreso, se biopsió una lesión cutánea que mostraba carcinoma pobremente diferenciado en la dermis, consistente con CCE metastásico (Fig. 1E). El estudio inmunohistoquímico fue positivo para p63 y CK 5/6 y negativo para TTF1, CK7 y CK20 (Fig. 1F). Comenzó con gemcitabina y carboplatino. Sólo recibió dos ciclos de quimioterapia. Posteriormente, desarrolló mielosupresión, pancitopenia, insuficiencia respiratoria e insuficiencia renal., Debido a la poca tolerancia a la quimioterapia y a su empeoramiento de la condición, fue aceptado en un hospicio, donde más tarde falleció.

caso 2

Una mujer hispana de 78 años se presentó al hospital con pérdida de peso, disnea y tos seca persistente. Su historial médico anterior incluyó hipertensión, diabetes mellitus, antecedentes de tabaquismo de 50 años (un paquete/día), EPOC, Enfermedad de las arterias coronarias y carcinoma de células renales después de una nefrectomía., Estaba afebril con una frecuencia de pulso de 67 latidos por minuto, una frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, una presión arterial de 147/72 mm Hg y una saturación de oxígeno del 99% en el aire ambiente. Al examen físico, se observó un nódulo ulcerado, elevado, similar a una verruga de 2 × 2 cm en la palma derecha; el paciente declaró que el nódulo de 2 semanas de edad era doloroso (Fig. 2A). At this time, the hand mass was thought to be an abscess. Una radiografía de la mano no mostró compromiso óseo, destrucción ósea o fractura. Una ecografía de la mano derecha mostró una masa de tejido blando vascularizada., Una radiografía de tórax reveló una opacidad mal definida en la región perihilar derecha. Una TC posterior mostró una gran densidad similar a la masa de 5,4 cm con un colapso parcial asociado del lóbulo medio derecho que parecía ser secundario a una obstrucción del bronquio adyacente (Fig. 2B). Fue ingresada en el hospital y tratada con antibióticos y esteroides por sospecha de neumonía obstructiva y exacerbación de la EPOC.

su estado empeoró; 3 días después del ingreso, desarrolló hipoxia, lo que requirió intubación y traslado a la UCI. Se observó que el paciente era hipertenso con niveles elevados de troponina. Después de la consulta con Cardiología, las troponinas elevadas fueron consideradas secundarias a hipoxia isquémica., Permaneció hemodinámicamente inestable, con fibrilación auricular intermitente, respuestas ventriculares rápidas en el electrocardiograma y una frecuencia cardíaca entre 50 y 140 lpm. Luego se realizó una biopsia de la masa de la mano, que mostró CCE moderadamente diferenciado (Fig. 2E) cuyas células tumorales tenían inmunorreactividad para P40 favoreciendo el origen pulmonar (Fig. 2F).

una broncoscopia reveló edema bronquial bilateral más significativo en el lado derecho, y el bronquio del lóbulo medio derecho mostró oclusión por lesión endobronquial (Fig. 2C)., Se realizó una broncoscopia acompañada de biopsia endobronquial, que mostró CCE invasivo moderadamente diferenciado con queratinización y formación de perla focal de queratina (Fig. 2D).

el paciente desarrolló posteriormente un sangrado gastrointestinal inferior. Después de consultar con Gastroenterología, se realizó un lavado gástrico y se tomó una muestra fecal. El líquido de lavado gástrico fue negativo para sangre, pero la muestra fecal fue positiva Para sangre oculta. El paciente también desarrolló insuficiencia renal aguda, con niveles de creatinina aumentando de 3,4 A 7 mg / dL., Su condición continuó empeorando y permaneció en la UCI por otro mes. El cultivo respiratorio aeróbico fue positivo para Pseudomonas aeruginosa. La paciente desarrolló insuficiencia orgánica múltiple y shock distributivo; se le administraron múltiples vasopresores, pero posteriormente falleció.

discusión

presentamos a dos pacientes con una lesión cutánea grande que hizo metástasis de cáncer primario de pulmón. En nuestro primer caso, la lesión de espalda fue un hallazgo inesperado en un paciente con cáncer de pulmón que está recibiendo quimioterapia y radioterapia., En el segundo caso, la evaluación inicial de la lesión de la mano Como absceso fue confirmada por ultrasonido. Debido a la inestabilidad de la paciente con su exacerbación de la EPOC, fue difícil obtener una biopsia de tejido pulmonar en el sitio de una obstrucción visualizada. Debido a que nuestra sospecha de malignidad era alta, obtuvimos una biopsia por escisión de la lesión de la mano, que reveló CCE; este hallazgo fue confirmado posteriormente por una biopsia endobronquial pulmonar., Ambos pacientes presentaban signos intra y extra torácicos de cáncer de pulmón, incluyendo disnea, tos seca, neumonía obstructiva y lesión cutánea. Las metástasis a las extremidades son poco frecuentes en la presentación inicial, especialmente en mujeres con cáncer de pulmón.

en nuestro primer caso, la lesión cutánea de aspecto similar al cáncer de piel es una presentación atípica y rara de cáncer de pulmón metastásico a la piel. El segundo caso también tuvo una presentación rara de CCE, ya que un absceso sospechoso en la mano puede retrasar el diagnóstico del paciente a menos que la sospecha de malignidad sea alta., La paciente era fumadora empedernida y tenía antecedentes de carcinoma de células renales después de nefrectomía y una masa del lóbulo medio con atelectasia; estos hallazgos levantaron la sospecha de malignidad a pesar de la aparición de la lesión de la mano Como absceso. Conocer esta rara presentación puede ayudar a prevenir un retraso en el diagnóstico de un futuro paciente con una presentación similar.

el cáncer de pulmón es la principal causa de muertes relacionadas con el cáncer y representa aproximadamente el 25% del total. En un estudio de cohorte de 2.293 pacientes con CPCNP, se encontró que la edad media en el momento del diagnóstico era de 64 años.,1 año, con la mayor incidencia en varones (70,3%) en los que los síntomas más frecuentes fueron tos (54,7%) y disnea (45,3%).

los síntomas iniciales de presentación del cáncer de pulmón pueden deberse a los efectos intra y extra torácicos del cáncer, así como a efectos distantes no relacionados con la metástasis (por ejemplo, síndromes paraneoplásicos). Es importante tener en cuenta que el cáncer de pulmón también se puede detectar incidentalmente mediante una evaluación radiológica. Los pacientes que presentan síntomas broncopulmonares tienen un mejor pronóstico que aquellos que presentan síntomas metastásicos., Las manifestaciones cutáneas en el momento de la presentación son indicativas de mal pronóstico, resultando en una supervivencia promedio entre 3 y 5 meses .

en comparación con otros órganos, la piel es un sitio poco común de metástasis, representando menos del 10% de todos los casos. El sitio de la metástasis cutánea depende del mecanismo y la ubicación del tumor primario, así como del sexo del paciente. Las metástasis cutáneas del cáncer de pulmón son poco frecuentes. En un estudio de 724 pacientes, Brownstein et al. se examinó la distribución de la metástasis cutánea en ambos sexos., En los hombres, se presentaron metástasis cutáneas de carcinoma de pulmón (24%), carcinoma colorrectal (19%), melanoma (13%) y CCE oral (12%). En las mujeres, las neoplasias malignas primarias relacionadas con metástasis cutáneas fueron cáncer de mama (69%), carcinoma colorrectal (9%), melanoma (5%) y carcinoma de ovario (4%) . Las metástasis cutáneas son signos raros de un cáncer interno. En un análisis retrospectivo realizado por Lookingbill et al. de 7.316 pacientes con cáncer, se observó compromiso de la piel como signo de presentación de un carcinoma interno en solo 0,8% de los casos .

el tiempo promedio para que el cáncer de pulmón haga metástasis en la piel es de 5.,7 meses; ocasionalmente, las lesiones cutáneas se presentan simultáneamente con o antes del diagnóstico de cáncer de pulmón. Las metástasis cutáneas del cáncer de pulmón están mal diferenciadas, comprometen el sistema vascular linfático y están restringidas al tejido subcutáneo y a la dermis. El Adenocarcinoma es el tipo más común de metástasis del cáncer de pulmón, seguido del CCE. Un análisis retrospectivo de Brownstein y Helwig mostró que una lesión metastásica de la piel fue el primer signo clínico de cáncer de pulmón . Otro análisis retrospectivo de Song et al. mostró que 2.,El 8% de los casos avanzados de CPCNP se acompañaron de metástasis cutáneas .

las metástasis cutáneas son un signo de un cáncer agresivo y pobremente diferenciado. Las lesiones cutáneas que surgen del cáncer de pulmón se pueden desarrollar antes de que se reconozca el tumor primario y se pueden diseminar por el sistema venoso, arterial o linfático. Las neoplasias malignas primarias más comunes que hacen metástasis en la piel son el cáncer de pulmón en los hombres y el cáncer de mama en las mujeres. El tórax Anterior, la cabeza y el cuello son los sitios más comunes para los hombres y el abdomen y la pared torácica anterior para las mujeres. Un análisis retrospectivo de Schoenlaub et al., mostró que el cáncer de pulmón de células grandes fue el tipo más probable de cáncer de pulmón que hizo metástasis en la piel, mientras que el CCE fue el menos probable. Los casos de cáncer de pulmón con metástasis cutáneas tuvieron el peor pronóstico de todos los tipos de cáncer . El presente caso se considera particularmente raro por varias razones: el sexo del paciente, la localización de la metástasis, la presentación inicial y el subtipo de cáncer de pulmón. Estas características de las metástasis cutáneas varían ampliamente entre los subtipos de cáncer de pulmón.,

Los marcadores inmunohistoquímicos son útiles para la identificación del cáncer primario responsable de la metástasis cutánea. El marcador inmunohistoquímico CK7 es positivo en cánceres de pulmón, mama, ovario, tiroides, glándula salival y páncreas, mientras que CK20 es positivo en el colon, estómago y células de Merkel. El Anti-TTF es específico y sensible para el adenocarcinoma primario. CK7 + y CK20– son sensibles pero no específicos para el adenocarcinoma primario. El CCE de las metástasis pulmonares a la piel está moderado o pobremente diferenciado., Los marcadores inmunohistoquímicos para CCE pulmonar son p40, Tp63 y ck5/6 .

El tratamiento para una sola lesión cutánea es cirugía sola, radiación o quimioterapia combinada con cirugía. Si hay lesiones múltiples, la quimioterapia sola es una opción, pero puede provocar una respuesta inadecuada, ya que hay una disminución del suministro de sangre a la piel . La radioterapia paliativa se puede usar si las lesiones sangran o son dolorosas.

Las lesiones metastásicas no resecables de la piel del CCE del pulmón son difíciles de tratar y ofrecen un pronóstico precario., Si bien la opción estándar es una quimioterapia a base de platino, se ha utilizado una terapia dirigida con receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). Los anticuerpos Anti-PD-1 (cemiplimab) han sido aprobados para el tratamiento de estos pacientes que no son candidatos para radiación o cirugía .

la quimioterapia citotóxica (cisplatino, bleomicina, doxorrubicina y 5-fluorouracilo), el ácido 13-CIS-retinoico y la inmunoterapia (interferón alfa 2a y terapia molecular dirigida ) se han utilizado como terapias sistémicas para el CCE cutáneo avanzado. En un ensayo de fase III realizado por Pirker et al.,, la combinación de cetuximab (un anticuerpo monoclonal dirigido al EGFR) y quimioterapia prolongó la supervivencia en comparación con la quimioterapia sola en los casos de CPCNP avanzado .

conclusión

la metástasis en la piel es un síntoma de presentación inusual del cáncer de pulmón. Estas lesiones pueden ser inespecíficas y no tienen un patrón característico en la presentación. Por lo tanto, es esencial considerar la metástasis como un diagnóstico en un paciente con lesión cutánea y antecedentes de tabaquismo. Las metástasis cutáneas pueden aparecer en cualquier área de la piel y a menudo se desarrollan antes de que se reconozca el tumor primario., Como su respuesta a la quimioterapia es deficiente, las metástasis cutáneas en el momento de la presentación son un indicador de mal pronóstico y la evaluación temprana es esencial.

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No se proporcionó financiamiento para la producción de este reporte de caso.

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Los autores no tienen conflictos éticos que revelar.

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contribuciones de los autores

M. Khaja, S. Malik, G. Fuentes, and D., Lvovsky buscó en la literatura y escribió el manuscrito. M. Khaja concibió y editó el manuscrito. M. Khaja supervisó el tratamiento del paciente, revisó críticamente y editó el manuscrito. D. Mundt, S. Mehershahi, R. Dudekula and U. Ashraf were also involved in patient care and medical management. M. Niazi nos dio información sobre patología. Todos los autores han hecho contribuciones significativas al manuscrito y lo han revisado antes de su presentación. Todos los autores han confirmado que el manuscrito no está en consideración para su revisión en ninguna otra revista., Todos los autores han leído y aprobado el manuscrito final.

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