Utvärdering och hantering av partiell tjocklek Rotator Cuff tårar

problemet

partiell tjocklek tårar av rotatorkuffen har potential att orsaka betydande smärta och funktionella begränsningar hos drabbade patienter. Partiell tjocklek tårar kan vara på den artikulära sidan av senan, på bursal sidan av senan eller intra-tendinös. Den extrema variationen i etiologi, storlek och placering av partialtjocklek tårar av rotatorkuffen i kombination med begränsade data om deras hantering har orsakat dessa skador att representera ett komplext kliniskt problem.,

i den äldre patientpopulationen påverkar partiella tjockleksavbrott oftare den artikulära sidan av supraspinatus-senan nära dess införande på fotavtrycket av den större tuberositeten. Dessa artikulära ensidiga supraspinatus tårar uppstår på grund av dålig vaskularitet i denna region i kombination med en signifikant minskad draghållfasthet jämfört med bursalsidan, som består av rupturbeständiga elastiska senbuntar. I den yngre, overhead kasta idrottsman, partiell tjocklek tårar ses mer posteriort vid supraspinatus-infraspinatus intervall.,

de viktigaste etiologiska faktorerna skiljer sig åt för varje subtyp av partiell tjocklek tår. Bursalsidiga tårar tenderar att främst orsakas av subakromial impingement. Articular-sidiga tårar resulterar vanligtvis från trauma till en degenererad sena. Intratendinous tårar resultat från differential skjuvspänning i supraspinatus senan.

biomekaniska studier har visat att i närvaro av en partiell tjockleksavbrott påverkas stammönstren inom den återstående intakta rotatorkuffen., Detta i kombination med den begränsade potentialen för spontan läkning predisponerar vävnaden för att riva progression.

medan konservativ behandling ofta är effektiv för att minska smärta och förbättra rörelseomfång och funktion, kan ihållande symtom och funktionshinder vara närvarande som motiverar kirurgisk ingrepp. En mängd olika metoder för kirurgisk hantering av partiell tjocklek rotatorkuffskador har beskrivits med varierande resultat i litteraturen.,

klinisk Presentation

partiell tjocklek tårar är ofta asymtomatiska, men kan förekomma med smärta och begränsad skulderfunktion. Patienter kommer ofta att rapportera smärta och stelhet i den drabbade axeln med partiell tjocklek tårar ofta presentera med mer smärta än full tjocklek tårar. Nattvärk förutom smärta som förvärras av aktiv, överliggande aktivitet är typiska presenterande klagomål. Bursal-sidiga tårar är särskilt mer smärtsamma än intratendinous eller articular-sided partial-tjocklek tårar., Overhead idrottare har vanligtvis en annan presentation än sina äldre motsvarigheter, med sina primära klagomål är djupa, bakre axelvärk och minskad kasta hastighet.,

diagnostisk upparbetning

fysisk undersökning

de fysiska tecken och symtom på sjukdom i rotator manschetten är ofta ospecifika och kan klassificeras i två grupper: de som orsakas av inflammation i subakromial bursa och rotator manschetten senan, vilket resulterar i en smärtsam båge av rörelse, impingement tecken och kontrakturer och de som härrör från senor tårar, som kan förekomma med en drop arm tecken, muskelsvaghet och atrofi.

inspektion-leta efter tecken på suprapinatus och / eller infraspinatusatrofi, med hänsyn till armdominans.,

Palpation-patienter med rotatorkuffpatologi kan vara ömma för palpation över den anterolaterala aspekten av axeln i området för supraspinatusinsatsen på den större tuberositeten.

rörelseomfång (AROM) och passivt rörelseomfång (PROM) måste bedömas för både den drabbade och den kontralaterala axeln. Passiv framåt flexion mindre än 110 grader, yttre rotation mindre än 25 grader, och inre rotation under den andra sakrala vertebral nivå föreslår axelstelhet höja oro för tillhörande självhäftande kapsulit., Patienter med skillnader i AROM och PROM ökar misstanke om rotatorkuffpatologi. Vanligtvis patienter med partiell tjocklek rotator cuff tårar har normal aktiv ROM men rapporterar en smärtsam båge närvarande med framåt flexion och bortförande mellan 80 och 120 grader.

Rotator Cuff Strength Testing / Provocative Tests – varje del av rotatorkuffen ska testas för styrka och huruvida resistiv testning framkallar smärta. Specifika provokativa axelprov inkluderar:

Jobe — testet-indikerar integriteten hos supraspinatus-senan och för subakromial impingement., Testar patienternas förmåga att motstå nedåtgående tryck på armen hålls vid 90 grader i skulderbladet planet och 45 grader inre rotation. Svaghet är bättre än smärta som ett kriterium för ett positivt test.

Neer Impingement Sign / Test — indikerar impingement av den större tuberositeten mot akromionen under rörelseomfång. Examinator bör stabilisera skulderbladet med en hand medan du använder den andra för att höja armen i skulderbladet Planet. Ett positivt tecken är smärta i 70-110 graders intervall i en axel med full rörelseomfång., Ett positivt test är lindring av smärta från ovanstående manöver efter administrering av en subakromial lidokaininjektion.

Hawkins Test — indikerar impingement av den större tuberositeten på coracoacromial ligamentet. Flex axel och armbåge till 90 grader, vrid sedan med våld internt axeln. Smärta med denna manöver indikerar ett positivt test.

radiografisk upparbetning

den första utvärderingen av patienter med axelsmärta innehåller ofta en vanlig Röntgenserie inklusive en Grashey-vy, scapular Y-vy och en axillär vy., Medan patienter med partiell tjocklek rotator cuff tårar sällan har fynd på vanliga röntgenbilder, röntgenstrålar kan identifiera närvaron av glenohumerala degenerativa förändringar och möjliggöra en bedömning av akromial morfologi. För patienter som presenterar med en historia och fysisk undersökning som överensstämmer med rotatorkuffpatologi har MR och ultraljud blivit de avbildningsmetoder som valts.

MR — ger den mest kompletta utvärderingen av axelns anatomi och strukturella integritet. Rapporterade att plocka upp rotator manschetten patologi med en känslighet på 84% och specificitet på 96%., MRI-diagnosen av en partiell tjockleksrotator är baserad på närvaron av ökad signal och störning av den normala insättningen på den större tuberositeten. Onormal morfologi på T1-bilder med motsvarande ökad signal i området på T2-bilder överensstämmer med rotatorkuffskada. Ökad led – eller subakromial bursalvätska kan också demonstreras vid inställning av partialtjocklek tårar.

ultraljud — kostnadseffektiv, men användbarhet är mycket operatörsberoende., Partiell tjocklek tårar kommer att visa fokal senkontur defekt eller ett linjärt band av antingen blandad hypohyperechoic eller rent anechoic utseende. Mer exakt för full tjocklek än partialtjocklek tårar eftersom det är svårt att skilja partialtjocklek tårar från ärrbildning i senan eller en liten fulltjocklek skada.

icke–operativ hantering

en studie av icke-operativ hantering för patienter som uppvisar en partiell tjocklek rotator cuff tear är det vanliga tillvägagångssättet med förbättringar av smärta, rörelse och styrka som ofta ses., Icke-operativ hantering innefattar aktivitetsmodifiering med undvikande av provocerande aktiviteter, antiinflammatoriska läkemedel, subakromiala kortikosteroidinjektioner och övervakad fysisk terapi för att upprätthålla eller återfå rörelseomfång, utföra kapselsträckning och förbättra rotatorkuffen och periscapulär muskelstyrka när inflammation och smärta har minskat., Medan det finns begränsade data som stöder användningen av subakromiala kortikosteroidinjektioner vid inställningen av partiell tjocklek rotator cuff tårar, får många patienter signifikant lättnad efter denna del av deras icke-operativa behandlingsregim. Många patienter förbättras med konservativa åtgärder under 3-6 månader. Det finns vissa data som stöder det faktum att bursalsidiga tårar svarar dåligt på icke-operativ behandling och tidig kirurgisk ingrepp rekommenderas.,

indikationer för kirurgi

patienter med ihållande symtom på smärta och funktionshinder efter en adekvat studie av icke-operativ behandling bör övervägas för kirurgi. Patienter med höggradig artikulära sidiga lesioner (> 50% av seninsättningen) och de med bursalsidiga tårar bör observeras noggrant för deras svar på icke-operativ hantering med hänsyn till tidig kirurgisk ingrepp.,

kirurgisk teknik

intraoperativ bedömning/diagnostisk artroskopi

som en del av den vanliga diagnostiska axelartroskopi utvärderas införandet av rotatorkuffen på den större tuberositeten via den bakre visningsportalen. Slitna senfibrer debrideras med hjälp av den artroskopiska rakapparaten tillbaka till normal utseende senan. När debridementet är klart kan artikulära sidiga partiella tjocklek rotator cuff tårar klassificeras enligt Ellman-klassificeringen., Detta system är baserat på anatomiska studier som fann att den genomsnittliga tjockleken av införandet av supraspinatus på större tuberositas fotavtryck.

Ellmans klassificering är baserad på rivens storlek och om den är på artikulär sidig (A) eller bursal sida (B). Grad 1à mindre än 3 mm Djup. Grade 2à 3-6mm. Grade 3à större än 6mm, som representerar över 50% av senan tjocklek.

platsen för den artikulära sidiga lesionen kan märkas med en PDS-sutur för att möjliggöra bedömning av rotatorns manschettsida när artroskopet omdirigeras till det subakromiala utrymmet.,

rekommenderad behandling inkluderar debridering med eller utan akromioplastik för Grad 1 bursalsidiga tårar och grader 1 och 2 articular-sidiga tårar. Akromioplastik bör övervägas när en extrinsisk etiologi misstänks, representerad av impingement av manschetten på undersidan av akromionen, en bursal-sido tår och/eller fraying av undersidan av coracoacromial ligamentet. För grad 3 articular-sidiga tårar och Grad 2 eller 3 bursal-sidiga tårar, bör reparation av senan utföras, vars teknik är baserad på kirurgens preferens och patientmål., Alternativ inkluderar transtendinous reparation, takedown och reparation och transosseous reparation.

debridering av en partiell tjocklek Rotatorkuff tår med eller utan Akromioplastik

debridering kan lindra mekanisk irritation i det subakromiala utrymmet och glenohumerala leden. Det kan också ta bort inflammatoriska celler och inflammatoriska mediatorer.

• placera patienten i strandstolen eller sidopositionen under generell anestesi eller interscalen nervblock.,

• utför en omfattande diagnostisk axelartroskopi av glenohumerala leden genom en standard bakre portal.

• platsen för den partiella tjocklek tår debrided med en artroskopisk rakapparat tillbaka till normal visas senan.

• efter debridementet, bedöma supraspinatus fotavtryck med hjälp av en artroskopisk sond för att bestämma djupet av partiell tjocklek tår möjliggör karakterisering av tår enligt Ellman klassificering.,

• efter intraartikulär debridering är platsen för den partiella tjockleksavbrottet märkt med en PDS-sutur som möjliggör bedömning av rotatorkuffens bursyta i subakromialutrymmet.

• undersidan av akromionen debrideras av mjukvävnad med en radiofrekvenssond.

• med hjälp av en artroskopisk burr eller benskärning rakapparat en akromioplastik utförs ta bort eventuella under ytan sporer skapar tillräckligt utrymme för den underliggande rotatorkuffen.,

Transtendinous reparation

Transtendinous reparation har den teoretiska fördelen att behålla den laterala delen av det ursprungliga fotavtrycket av manschetten insättning och minimera längden-spänning obalans av den reparerade rotatorkuffen.

• placera patienten i strandstolen eller sidopositionen under generell anestesi eller interscalen nervblock.

• utför en omfattande diagnostisk axelartroskopi av glenohumerala leden genom en standard bakre portal.,

• för artikulära sidiga tårar, är platsen för den partiella tjockleken tår debrided med en artroskopisk rakapparat tillbaka till normal framträdande sena.

• efter debridementet, bedöma supraspinatus fotavtryck med hjälp av en artroskopisk sond för att bestämma djupet av partiell tjocklek tår möjliggör karakterisering av tår enligt Ellman klassificering.

• perkutant sätts ett suturankare in i fotavtrycket på den större tuberositeten.,

• suturer från ankaret stängs genom kanterna på den partiella tjockleken och binds sedan i det subakromiala utrymmet. Shuttling kan utföras med en ryggradsnål eller suturpassningsanordning och en passande PDS sutur.

• för artikulära sidiga tårar < 1,5 cm i främre-bakre riktningen används endast ett suturankare.

• för articular-sided tears >1,5 cm i anterior-to-posterior riktning, två bioabsorberbara suturankare dubbelbelastade med #2 icke-absorberbar polyester används.,

Full Takedown och reparation

detta är författarens föredragna tillvägagångssätt för Ellman 3 skador eftersom det ger den mest tillförlitliga och reproducerbara metoden för partiell tjocklek rotator cuff tårar – både articular sided och bursal sided.

• placera patienten i strandstolen eller sidopositionen under generell anestesi eller interscalen nervblock.

• utför en omfattande diagnostisk axelartroskopi av glenohumerala leden genom en standard bakre portal.,

• platsen för den partiella tjocklek tår debrided med en artroskopisk rakapparat tillbaka till normal visas senan.

• efter debridementet, bedöma supraspinatus fotavtryck med hjälp av en artroskopisk sond för att bestämma djupet av partiell tjocklek tår möjliggör karakterisering av tår enligt Ellman klassificering.

• för artikulära sidiga tårar, märka lesionsstället med en PDS sutur med hjälp av en ryggradsnål för lokalisering i subakromialrummet.,

• i det subakromiska utrymmet ska en akromioplastik utföras om en impingementskada visualiseras (antingen före eller efter rotatorkuffreparationen).

• När defekten är lokaliserad, är Revan klar med hjälp av en rakapparat och tårkanterna debrided tillbaka till normal visas senan.

• fotavtrycket rensas av mjukvävnad och avkortas.

• beroende på rivens storlek i den främre-bakre dimensionen sätts 1-2 suturankare in vid korsningen av den större tuberositeten och ledytan.,

• Sekventiell suturpassage utförs genom senkanten med hjälp av kirurgens val av passande enheter (lassos, självhämtande passer, etc).

• artroskopisk knut bindning utförs.

• beroende på kirurgens preferens kan två sidoradsankare sättas in för en dubbelradsreparationskonstruktion.

Transosseous reparation

• placera patienten i strandstolen eller sidopositionen under generell anestesi eller interscalene nervblock.,

• utför en omfattande diagnostisk axelartroskopi av glenohumerala leden genom en standard bakre portal.

• platsen för den partiella tjocklek tår debrided med en artroskopisk rakapparat tillbaka till normal visas senan.

• efter debridementet, bedöma supraspinatus fotavtryck med hjälp av en artroskopisk sond för att bestämma djupet av partiell tjocklek tår möjliggör karakterisering av tår enligt Ellman klassificering.,

• anteroposterior förlängning av lesionen bör mäta minst 9mm för att utföra denna transosseous teknik.

• innan senreparation byts artroskopet in i det subakromiala utrymmet genom en standard lateral portal och bursectomy utförs med en fullständig radie 5,5 mm rakapparat för att bättre bedöma rotatorns bursala sida.

• en specialiserad enhet används för att passera suturer genom supraspinatus senan vid platsen för den partiella tjockleken tår, direkt vid gränsen mellan den intakta och debrided senvävnad.,

• suturerna passerar sedan ut ur lateral cortex 1,5 cm distal till toppen av den större tuberositeten och bundet i denna position.

• för att placera de två transosseous tunnlarna bredvid varandra, bör en minsta benbro på 3mm däremellan bevaras.

pärlor och fallgropar av tekniker

pärlor

förstå de olika alternativen och tillvägagångssätten i hanteringen av partiell tjocklek tårar.

debridera platsen för den partiella tjockleken för att bättre förstå dess omfattning och kunna klassificera tåren på lämpligt sätt.,

visning av tårplatsen från sidoportalen kan förbättra visualiseringen och hjälpen vid suturpassagen.

fallgropar

otillräcklig debridering kan leda till felklassificering av skadan och ett felaktigt behandlingsbeslut.

potentiella komplikationer

debridering med eller utan akromioplastik hindrar inte progression till en full tjocklek tår.

de som genomgick takedown och reparation har en liten risk (10%) att re-riva sin sena, med högre risk för äldre patienter.,

signifikant högre risk för behandlingssvikt med bursalskador (20%) än artikulär.

bortsett från tårprogression är andra komplikationer sällsynta, inklusive styvhet och infektion.

postoperativ rehabilitering

debridering med eller utan akromioplastik

Sling för komfort tills postoperativ smärta har minskat.

patienter ska utföra aktiv och passiv axelrörelse som tolereras under den omedelbara postoperativa perioden.,

Takedown och reparation

– Standard rotator cuff post-op-protokoll

patienten placeras i en abduction shoulder immobilizer för 4-6 veckor, kommer ut ur slingan för passiva rörelseövningar.

aktiv rörelse initierad vid 4 veckor och resistiva övningar initierad vid 12.

återgå till normala aktiviteter vid 6 månader.

Transtendon repair

något accelererat behandlingsprogram, tar patienter ut ur abduction shoulder immobilizer för aktivt rörelseområde vid 3 veckor, med förstärkning startad vid 10 veckor postoperativt.,

kontinuerliga passiva rörelsemaskiner användes i rehab-protokollet för Ide et al efter transtendon-reparation.

Transosseous reparation

Arm immobiliserad i en slinga i 6 veckor, kommer ut för passiva rörelseövningar.

Efter 6 veckor börjar aktivt assisterat rörelseövningar i alla plan inklusive isometriska och dynamiska övningar.

Overhead och interna rotations sträckor påbörjas på att återfå hela rörelseomfång mellan en period av 2-4 månader.,

När det gäller sling immobilisering, placera axeln i ett neutralt rotationsläge i motsats till traditionell sling immobilisering i inre rotation kan minska risken för reparation fel.

vid slutlig uppföljning rapporterar de flesta patienter ingen signifikant skillnad i postoperativt rörelseområde jämfört med den kontralaterala sidan.

resultat/bevis i litteraturen

jämför resultat för debridering med eller utan akromioplastik för partiell tjocklek rotator cuff tears (Strauss et al). Se tabell I.

tabell I.,

att Jämföra kliniska resultat för transtendon reparation, full takedown och reparation, och transosseous reparation av partiell tjocklek rotatorkuffskador (Strauss et al). Se tabell II.

tabell II.,

Strauss, EJ, Salata, MJ, Kercher, J, Barker, JU, McGill, K, Bach, BR, Romeo, AA, Verma, NN. ”Den artroskopiska hanteringen av partiell tjocklek Rotator manschetten tårar: en systematisk genomgång av litteraturen”. Artroskopi. vol. 27. 2011. sid 568-580., (Systematisk genomgång av hanteringen av partiell tjocklek rotator manschetten tårar med bedömning av resultat som rapporterats i litteraturen.)

Ellman, H. ”diagnos och behandling av ofullständiga Rotatorkufftårar”. CORR. 1990. s. 64-74. (Review Artikel om utvärdering och hantering av partiell tjocklek rotator manschetten tårar.)

Gonzalez-Lomas, G, Kippe, MA, Brun, GD. ”In Situ Transtendon reparation överträffar Tårkomplettering och reparation för partiell artikulär sidig Supraspinatus senor tårar”. JSES. vol. 17. 2008. sid 722-728., (Biomekanisk studie som jämför två reparationstekniker för högkvalitativ, partiell, artikulär-sidig supraspinatus senor tårar av rotatorkuffen: transtendon in situ reparation och tår slutförande med reparation. In situ transtendon repair hade statistiskt signifikant mindre gapping (p=.0001) och högre medelvärde för ultimate failure strength (p = .0011) än den dubbelradiga reparationen som ledde författarna att dra slutsatsen att in situ transtendon repair var biomekaniskt överlägsen tårkomplettering för partiella, articular-sidiga supraspinatus tårar.)

Ide, J, Maeda, s, Takagi, K., ”Artroskopisk Transtendon reparation av partiell tjocklek artikulära Sidotårar Rotator manschetten: anatomiska och kliniska studier”. AJSM. vol. 33. 2005. sid 1672-1679. (I 43 kadaveriska axlar mätte författarna bredden på supraspinatusinsatsen (medial-till-lateral riktning) och avståndet mellan ledbruskkanten och senaninsatsen. Medelbredden för supraspinatusinsatsen var 9, 6 mm och medeldistansen mellan ledbroskkanten och seninsatsen var 0, 3 mm., En klinisk studiegrupp på 17 patienter (medelålder 42 år; intervall 17-51 år) observerades för en genomsnittlig uppföljning på 39 månader – medelvärdet för University of California i Los Angeles och Japanese Orthopaedic Association scores förbättrades signifikant från 17, 3 respektive 68, 4 poäng till 32, 9 respektive 94, 8 poäng. Betyg på den japanska ortopediska Föreningsskalan var resultaten utmärkta i 14, bra i 2 och rättvist i 1 patient; det fanns inga dåliga resultat. Av 6 överkastande idrottare återvände 2 till sina tidigare sporter på samma nivå, 3 återvände på en lägre nivå och 1 kunde inte återvända.,)

Park, jy, Yoo, mj, Kim, mh. ”Jämförelse av kirurgiska resultat mellan Bursal och artikulär partiell tjocklek Rotator manschetten tårar”. Ortopedi. vol. 26. 2003. s. 387-390. (Tjugofyra articular och 13 bursal partial tjocklek rotator cuff tårar utvärderades för smärtlindring och funktionell återhämtning. Vid 6 månader efter operationen minskade den genomsnittliga smärtpoängen från 6,2 till 1,7 hos patienter med artikulära tårar och från 7,1 till 0,9 hos patienter med bursaltårar., Även om smärtlindring och funktionell återhämtning var utmärkt i båda grupperna var resultaten bättre hos patienter med bursal partiell tjocklek rotator cuff tårar vid 6 månader efter operationen.)

Porat, s, Nottage, WM, Fouse, mn. ”Reparation av partiell tjocklek Rotator manschetten tårar: en retrospektiv översyn med minst två års uppföljning”. JSES. vol. 17. 2008. sid 729-731. (Ta ner och reparera resulterade i förbättring av medelvärdet UCLA poäng från 17.25 till 31.45 med bra till utmärkta resultat rapporterade i 83.3% av patienterna., Författarna drog slutsatsen att slutförandet av hög kvalitet partiell tjocklek rotator manschetten tårar följt av reparation resulterar i klinisk förbättring.)

Tauber, m, Koller, H, Resch, H. ”Transosseous artroskopisk reparation av partiell artikulär yta Supraspinatus senor tårar”. Knä-Surg Sport Traumatol Arthrosc. vol. 16. 2008. sid 608-613. (Författarna beskriver en transtendon artroskopisk teknik för transosseous refixation av artikulära-sidig partiell tårar lämnar bursal lager av supraspinatus senan intakt., En böjd ihålig nål används för att utföra en all artroskopisk transosseous madrass sutur återställa anatomiska senan-till-ben kontakt av rotatorkuffen till fotavtrycket. Preliminära kliniska resultat av 16 patienter är övertygande med signifikant smärtlindring och funktionell förbättring – UCLA-poängen förbättrades från 15,8 till 32,8 och VAS reducerades från 7,9 till 1,2.)

Waibl, B, Buess, E. ”Partiell Tjocklek ledytan Supraspinatus Tårar: En Ny Transtendon Sutur Teknik”. Artroskopi. vol. 21. 2005. sid 376-381., (Författare beskriver en transtendon suturteknik som kan bevara de intakta senfibrerna och för att uppnå fast fast fastsättning av senan till det humerala fotavtrycket med hjälp av 1 dubbelbelastat suturankare. De kliniska resultaten från de första 22 på varandra följande patienterna rapporteras, vilket visar en ökning av UCLA-poängen från 17, 1 till 31, 2 poäng och en patienttillfredsställelse på 91%.)

sammanfattning

partiell tjocklek rotator cuff tårar kan vara en betydande källa till skuldra smärta och funktionell begränsning. När icke-operativ hantering misslyckas är kirurgisk ingrepp berättigad., Det finns för närvarande inga bevis på hög nivå för att stödja en specifik behandlingsalgoritm för partiell tjocklek rotator cuff patologi. Det som stöds av tillgängliga data är att i allmänhet kan tårar som involverar mindre än 50% av seninsättningen behandlas med bra resultat genom debridering med eller utan formell akromioplastik. När Revan är större än 50% är kirurgisk reparation nödvändig med ett antal alternativ som är tillgängliga för kirurgen., Förstå vilken typ av partiell tjocklek rotatorpatologi och de tillgängliga behandlingsmetoderna möjliggör framgångsrika resultat hos majoriteten av patienterna.