Ashley Grå, MD
Brown University, Akut Medicin Bosättning
En 60-årig diabetiker kvinnliga hämtas av ambulans efter att injicera sig själv med 600 enheter subkutant Humalog strax före att ringa 911. Vid ankomsten har hon ett blodsocker på 31 och har takykardi och tremor. Vad är nästa steg i vård?

bakgrund. Insulin var först tänkt i 1921. Sedan dess har flera analoger och koncentrationer utvecklats., Med ökande insulinvariation och tillgänglighet finns det ökad risk för toxisk exponering, missbruk och missbruk. År 2013 registrerade det amerikanska National Poison Data System 6967 insulinexponeringar, varav 85,3% var vuxna. Av dessa fall var 4 dödsfall. Många fall var oavsiktliga doseringsfel, men 10% fall rapporterades som avsiktliga och utgör en betydande risk för harm2.
överdosering av Insulin har flera faktorer att beakta. Administreringssätt kan påverka tidpunkten för toxicitet., Medan en grund vinkel och djup kan skapa en långsammare absorptionshastighet, har djupa intramuskulära injektioner visat sig ha en snabbare absorption. Injektionsstället kan också vara en modifierbar faktor. Abdominala injektionsställen har visat sig ha snabbare absorption än extremitetsställen, och subkutant blodflöde kan påverka det totala absorptionen2.
både insulintyp och verkningstid bör övervägas., Medan en patient kan rensas efter observation av en kortverkande analog exponering efter 6-8 timmar, kan längre verkande analoger observeras i upp till 18 timmar före medicinsk clearance. Vid stora bolusöverdoser har emellertid absorptionen observerats vara långsammare än vid terapeutiska doser. Samuels och Eckel visat 1989 NPH överdosering med hypoglykemiska effekter 6 dagar efter exponering.
hantering av överdosering börjar med initial fysisk bedömning och blodglukosnivå. Hypoglykemi presenterar initialt med autonoma effekter och kan snabbt övergå till CNS-effekter., Blodsockernivån bör mätas med 15 minuters intervall under den akuta återupplivningsperioden och kan förlängas varje timme efter stabilisering. Eftersom insulin kommer att initiera flödet av kalium, fosfat och magnesium i celler, bör en BMP kontrolleras vid regelbundna intervaller3. Repletion av elektrolyter rekommenderas endast för att upprätthålla låga till minimala intervall. Detta är för att förhindra snabba skift när behandlingen börjar, vilket gör att elektrolyterna skiftar tillbaka ut ur cellerna och skapar överflödig tillgänglighet. Särskilt vid avsiktliga överdoser bör samintag också övervägas.,
behandling med glukos. Behandling av normoglykemi är inte indicerad. Ge empiriska dextros bolusar kan maskera uppkomsten av hypoglykemi och skeva observationstider. Vid mild hypoglykemi, med glukos 60-70 mg/dl, rekommenderas att mata patienter 15g Kolhydrater. Måttliga fall 45-59 mg / dl rekommenderar 20g. mindre än 45 mg / dl kräver vanligtvis 30g kolhydratintag eller en bolus på 25ml 50% dextros IV. patienter med svår hypoglykemi eller omedvetna patienter ska ges 25ml 50% dextros IV; eller om det inte finns någon IV-åtkomst, överväga glukagon 1mg IM. Bolus kan upprepas efter behov7.,
i pediatrik är 50% dextros för koncentrerad med tanke på risken för extravasering. Liknande mängder glukos kan i stället ges vid lägre koncentrationer. Till exempel kan 2,5 ml / kg av 10% dextros administreras långsamt, maximal engångsdos på 25g. glukagon hos en pediatrisk patient rekommenderas vid 0,03 mg / kg1.
glukagon. Medan glukagon kan vara ett användbart tillägg kan dess effekt minimeras i stora överdoser där glykogentillförseln har uttömts. Hos patienter med kronisk utarmning, såsom kroniska alkoholister eller cirrotiska patienter, kan det dessutom finnas begränsad nytta., Glukagon kan predisponera för illamående och kräkningar och patienterna bör placeras så att aspirationsriskerna minimeras4.
glukosinfusion. Om hypoglykemi kvarstår hos den vuxna patienten rekommenderas 10% dextros vid 100cc/hr-infusion. I pediatrik rekommenderas att införa dextros 6-9mg/kg / minut, ofta med 10% dextroslösning. Om normoglykemi inte erhålls är centrallinjeplacering för infusion av 25% dextros och upp till 50% dextros nästa steg., Med högre koncentrationer ökar emellertid den fria vatteninfusionen och ökar risken för hyponatremi och cerebral toxicitet, särskilt hos barnpatienten4.
tillägg. Tiamintillskott bör övervägas för alla patienter som behöver dextrosdropp. Medan enstaka bolus sannolikt inte kommer att fälla ut Wernickes encefalopati, kan långvariga infusioner tömma utbudet och bör kompletteras5.
komplikationer. Den allvarligaste sjukligheten av överdosering är hypoglykemisk encefalopati. Detta inträffar när det inte finns någon ytterligare glukos-eller glykogenförsörjning för hjärnan., Obehandlad, irreversibel skada kan börja inom 7 timmar efter överdosering. Det har visat sig att mer djupgående och långvariga överdoser har en högre disposition mot hypoglykemisk encefalopati. Dessutom har låga mjölksyrenivåer och förhöjda temperaturer också lett till sämre resultat8. Behandling av den encefalopatiska patienten bör omfatta sänghöjning, blodtryckskontroll och mannitol efter behov. Endast de högsta koncentrationerna av dextros bör användas för att minimera infusionsvolymerna.
uppföljning efter behandling., Patienter som överlever och avvenas från ett dextrosdropp kräver övervakning i 12 timmar efter att droppen har upphört. Stora överdoser kräver ofta en toxikologikonsultation. Särskilt om patienten är icke-diabetiker, eller är en icke-insulinberoende diabetiker, avvänjning från en dextrosdropp kan kompliceras av patientens endogena insulinfrisättning. I vissa fall har oktreotid använts för att undertrycka endogen insulintillförsel. En C-peptid kan också vara ett användbart komplement för att differentiera den initiala insulin bolus jämfört med patientens inneboende frisättning2.,
överdosering av insulin kan i allmänhet vara en mycket allvarlig händelse. Tidig hantering med oral kolhydrat eller IV dextrosadministration kan övervinna hyperinsulinemi, och patienter, som den ovan, har ofta bra resultat.