sjukdomsbörda

för män i USA är livstidsrisken för att diagnostiseras med prostatacancer cirka 11% och livstidsrisken för att dö av prostatacancer är 2,5%.1 år 2013, det senaste året för vilket data finns tillgängliga, diagnostiserades cirka 172 000 män i USA med prostatacancer och nästan 28 000 dog av prostatacancer.22 från 2003 till 2012 minskade prostatacancerdödligheten bland amerikanska män betydligt med 3,4% per år (3,3% och 3.,9% per år i vita och svarta män, respektive).23 de flesta fall av prostatacancer som finns i obduktionsstudier är mikroskopiska, väl differentierade lesioner som inte påverkade människors hälsa under sin livstid. Data från screeningförsök tyder på att många fall av lågriskcancer som upptäckts genom screening aldrig skulle ha orsakat symtom eller påverkat människors hälsa om de aldrig hade identifierats genom screening.,

granskningens omfattning

för att uppdatera sin rekommendation från 2012 beställde USPSTF en systematisk genomgång av bevisen om fördelarna och skadorna av PSA-baserad screening för prostatacancer och efterföljande behandling av screen-upptäckt prostatacancer.3, 4 USPSTF beställde också en översyn av flera kontextuella frågor, inklusive en översyn av befintliga beslutsanalysmodeller och vad de föreslår om potentialen för att mildra skadorna vid screening och behandling och överdiagnoshastigheten för PSA-baserad screening.,14,24 de beställda recensionerna undersökte också effektiviteten och skadorna av PSA-baserad screening i patientunderpopulationer med högre risk för prostatacancer, inklusive äldre män, Afroamerikanska män och män med familjehistoria av prostatacancer.

effektivitet av tidig upptäckt

potentiella fördelar med Screening

för att förstå de potentiella fördelarna med PSA-baserad screening för prostatacancer undersökte USPSTF resultaten från ERSPC, PLCO och CAP-studier och platsspecifika rapporter från 4 ERSPC-försöksplatser., För att förstå effektiviteten av behandling av screen-detected, tidig prostatacancer, undersökte USPSTF också resultaten av 3 randomiserade studier och 9 kohortstudier.3

erspc-prövningen tilldelade slumpmässigt en kärngrupp på mer än 160 000 män i åldern 55 till 69 år från 7 europeiska länder till PSA-baserad screening mot vanlig vård.Fyra ERSPC-platser rapporterade om den kumulativa incidensen av metastaserad prostatacancer. Efter en medianuppföljning av 12 år var risken för att utveckla metastatisk prostatacancer 30% lägre bland män som randomiserades till screening jämfört med vanlig vård (RR, 0.,70 ; p = 0, 001). Den absoluta minskningen av den långsiktiga risken för metastaserande prostatacancer i samband med screening var 3, 1 fall per 1000 män.11 efter en medianuppföljning på 13 år var prostatacancerdödligheten bland män i åldern 55 till 69 år 4,3 dödsfall per 10 000 personår i screeninggruppen och 5,4 dödsfall per 10 000 personår i den vanliga vårdgruppen (rr, 0.79 ; P = 0.001).8 erspc-studien fann ingen minskning av allorsaksdödlighet.,8

resultaten av den övergripande ERSPC-studien ger några av de viktigaste bevisen om de potentiella fördelarna med PSA-baserad screening för prostatacancer. Studien bedömdes som rättvis kvalitet av USPSTF-översynen på grund av flera viktiga metodologiska problem, inklusive observerade skillnader i hur män i screening-och kontrollgrupperna behandlades för prostatacancer. Bland män som diagnostiserats med icke-metastatisk prostatacancer genomgick en större andel män i screeninggruppen radikal prostatektomi (41,3%) än i den vanliga vårdgruppen (32,8%).,25 även om man kan förvänta sig behandlingsskillnader genom screeninggrupp om screening ger en förskjutning mot mer lokaliserade kliniska stadier, fortsatte behandlingsskillnaderna mellan ERSPC-studiegrupper även med stratifiering av kliniskt stadium och tumörkvalitet. Orsaken till dessa skillnader är inte känd.

i prostatakomponenten i PLCO-studien randomiserades mer än 76 000 män i åldern 55 till 74 år till antingen årlig PSA-baserad screening för 6 år eller vanlig vård. Onormala screeningresultat (PSA-nivå > 4.,0 ng / mL eller onormala digitala rektala undersökningsresultat) vidarebefordrades till patienter och deras primärvårdskliniker, som samordnade ytterligare diagnostisk utvärdering.17 majoriteten av männen var icke-spansktalande vita (86, 2% respektive 83, 8% av screenings-och kontrollgrupperna). Ungefär en tredjedel av männen i båda grupperna hade antingen ett PSA-test eller digital rektalundersökning inom 3 år före inskrivning. Uppskattningsvis 78% av männen i kontrollgruppen hade ett PSA-test under screeningfasen av försöket.,25 i genomsnitt fick män i interventionsgruppen 5 PSA-test under screeningfasen av försöket och män i den vanliga vårdgruppen fick 3 PSA-test.26 denna höga PSA-Testhastighet i kontrollgruppen begränsar studiens förmåga att identifiera en potentiell screeningfördel. Trots den vanliga användningen av PSA-testning i kontrollgruppen, efter 13 år diagnostiserades fler fall av prostatacancer i screeninggruppen än i kontrollgruppen (108.4 vs 97.1 fall per 10 000 personår) (rr, 1.12 ). Vid en medianuppföljning av 14.,8 år i PLCO-studien var prostatacancerdödligheten inte signifikant annorlunda mellan intervention och kontrollgruppen (4, 8 mot 4, 6 dödsfall per 10 000 personår) (RR, 1, 04 ).7 Detta resultat utesluter inte möjligheten att minska prostatacancerdödligheten från screening för prostatacancer.

CAP-studien var en kluster randomiserad studie i Storbritannien bland 415 357 män i åldern 50 till 69 år inbjudna för en enda PSA-baserad screening för prostatacancer.12 män med en PSA-nivå på 3,0 ng/mL eller mer hänvisades till biopsi., Män med lokaliserad prostatacancer erbjöds inskrivning i Prostatatestet för Cancer och behandling (ProtecT) – studien, där det primära resultatet var prostatacancerdödlighet. På interventionsorter fick 34% av männen ett giltigt PSA-screeningtest. andelen män på kontrollplatser som fick ett PSA-test för screeningändamål uppskattades till cirka 10% till 15% under 10 år. Efter en medianuppföljning på 10 år var det ingen signifikant skillnad i prostatacancerdödlighet mellan den grupp män som inbjöds till screening och kontrollgrupp (RR, 0,99 ; p = 0,49).,

varken erspc -, PLCO-eller CAP-prövningarna eller någon av ERSPC: s platsspecifika analyser visade att en total total mortalitet gynnades av screening för prostatacancer.

det finns begränsade data om nyttan av screening hos yngre män. PLCO-rättegången rekryterade inte män yngre än 55 år. Erspc-studien rapporterade en något högre och oväsentlig riskreduktion (RR, 0.84) för prostatacancerdödlighet hos män i åldern 50 till 55 år jämfört med män i kärngruppen i åldern 55 till 69 år (RR, 0.79).,

det finns få data som screening är effektiv hos män äldre än 70 år. PLCO-och ERSPC-studierna inkluderade män 74 år och yngre; män äldre än 70 år var inte i kärnåldersgruppen (55-69 år) i ERSPC-studien. CAP-rättegången anmälde inte män äldre än 69 år. I ERSPC-studien var prostatacancerdödlighetsförhållandet i screening vs-kontrollgruppen bland män 70 år och äldre vid randomisering 1,17 (95% CI, 0,82-1,66); ett statistiskt test fann emellertid ingen signifikant heterogenitet över åldersgrupper., I PLCO-studien var det analoga frekvensförhållandet vid en medianuppföljning av 13 år bland män i åldern 65 till 74 år vid randomisering 1, 02 (95% CI, 0, 77-1, 37); testet för heterogenitet var inte signifikant (P = 0, 81).,

potentiella fördelar med behandling

USPSTF undersökte 3 randomiserade studier av god kvalitet av behandling av lokaliserad prostatacancer och 9 observationella kohortstudier för att förstå den potentiella nyttan av aktiv behandling (radikal prostatektomi eller strålbehandling) jämfört med konservativ behandling (aktiv övervakning eller vaksam väntan) på total mortalitet, prostatacancerdödlighet och progression till metastatisk prostatacancer.,3

UK ProtecT trial randomiserade mer än 1600 män i åldern 50 till 69 år med Screen-upptäckt, lokaliserad prostatacancer till radikal prostatektomi, strålbehandling eller aktiv övervakning och följde upp dem i 10 år. Cirka 77% av männen hade lågkvalitativ prostatacancer (Gleason score 6) med en gynnsam prognos. Således hade vissa män randomiserade till aktiv övervakning en mellanliggande tumör (eller andra tumöregenskaper) så att de kanske inte har ansetts vara en kandidat för aktiv övervakning i vissa inställningar., Studien fann inte en signifikant förbättring av all-orsak eller prostatacancerdödlighet i någon av behandlingsgrupperna. Den oväntat höga överlevnadsgraden i försöksgrupperna (99%) gjorde eventuella skillnader svårare att upptäcka. Långtidsuppföljningsstudier kan ge viktig ytterligare information. Studien rapporterade en signifikant minskning av progression till metastatisk cancer vid jämförelse av både radikal prostatektomi (61% reduktion ) och strålbehandling (52% reduktion) med aktiv övervakning. I den aktiva övervakningsgruppen, 6.,0% av män utvecklade metastatisk cancer, jämfört med 2,7% och 2,3% i strålbehandling och radikala prostatektomi grupper, respektive. Under den 10-åriga uppföljningsperioden gick 54,8% av männen randomiserade till aktiv övervakning över till aktiv behandling.15

de andra 2 randomiserade studierna av radikal prostatektomi ägde rum före utbredd PSA-baserad screening och rekryterade sålunda många män med tumörer som detekterades från kliniska symptom., Cirka 50% av männen i USA-baserade Prostatacancerintervention vs Observation Trial (PIVOT) och nästan 90% av männen i den skandinaviska Prostatacancergruppen-4 (SPCG-4) – studien hade palpabla tumörer. Spcg-4-studien jämförde radikal prostatektomi med vaksam väntan (ett passivt protokoll som skiljer sig från aktiv övervakning) och fann en signifikant minskning över 13 år i all-orsak och prostatacancerdödlighet.27 PIVOT-studien fann ingen signifikant minskning av total mortalitet för all-orsak eller prostatacancer.,De senaste resultaten från förlängd uppföljning av PIVOT-studien till en median på 12, 7 år rapporterade liknande resultat; radikal prostatektomi minskade inte signifikant prostatacancerdödligheten (HR, 0, 63 ) eller allorsakdödlighet (HR, 0, 94) jämfört med konservativ hantering.29

flera kohortstudier som undersökte radikal prostatektomi eller strålbehandling fann signifikanta minskningar av prostatacancerdödligheten vid jämförelse av aktiv behandling med vaksam väntan eller andra konservativa tillvägagångssätt.,3 kohortstudieresultaten bör dock tolkas med försiktighet på grund av potentialen för bias vid behandlingstilldelning. I dessa kliniska miljöer kan män som är friskare ha varit mer benägna att få aktiv behandling.

två studier rapporterade om skillnaden i nytta efter ålder. I PIVOT-studien rapporterades inga signifikanta skillnader efter ålder (yngre eller äldre än 65 år) i samband med radikal prostatektomi och totalmortalitet., I spcg-4-studien minskade risken för allmortalitet efter radikal prostatektomi vs vaksam väntan inte signifikant bland män 65 år och äldre (men reducerades signifikant hos män yngre än 65 år).,

Potentiella Skadeverkningar av Screening och Behandling

de Potentiella nackdelarna med Screening och Diagnos av

I tillägg till de ERSPC och PLCO prövningar, USPSTFEN granskat resultaten av en god kvalitet kohortstudie inbäddade i den Skyddar trial (prostatabiopsi Effekter ), ett verkligt kvalitet kohort studie utförd i USA Department of Veterans Affairs (VA) hälso-och sjukvårdssystemet, liksom en rapport om komplikationer av prostata biopsi från ERSPC Rotterdam webbplats för att förstå de potentiella nackdelarna med screening och diagnos.,3

i de stora RCT, en fjärdedel till en tredjedel av män erbjöd PSA-baserad screening hade minst en positiv screening testresultat. I PLCO-studien hade 13% av männen genomgått minst 1 biopsi. I ERSPC-studien utfördes nästan 28 biopsier för varje 100 män som randomiserades till screening.3 i Sondstudien rapporterade 7,3% av männen måttlig eller större smärta, 5,5% rapporterade måttlig till svår feber och 26,6% rapporterade besvärlig hematospermi inom 35 dagar efter biopsi.28 komplikationer från transrektal prostatabiopsi resulterade i 1,3% av männen i den brittiska kohorten, 1.,6% av männen i VA-kohorten och 0,5% av männen i Rotterdamkohorten som kräver sjukhusvistelse.30-32 i dessa studier visade två tredjedelar till tre fjärdedelar av biopsier att PSA-screeningtestet var ett falskt positivt.3

överdiagnos, identifiering av asymptomatisk cancer som aldrig skulle orsaka symtom eller bidra till döden, är en av de viktigaste skadorna på PSA-baserade screeningprogram. Även om det inte finns något sätt att slutgiltigt bestämma överdiagnosfrekvensen, använde USPSTF data från försök och granskade beslutsanalysmodeller för att uppskatta överdiagnosfrekvensen., Studieresultaten tyder på att 21% av fallen av tv-upptäckt cancer i PLCO rättegång och 50% i ERSPC rättegången var overdiagnosed.3 med hjälp av en annan typ av metod (dvs. inte uppskattningar baserade direkt på enstaka försök), 3 beslutsanalysmodeller som producerats av nätverket för Cancerintervention och Övervakningsmodellering uppskattade att överdiagnosen mellan 1988 och 2000 i USA var 22% till 42% mellan fall av screen-upptäckt prostatacancer.,Överdiagnos ökar med åldern; 1 studie uppskattar att överdiagnosen är mer än 15 gånger högre hos män äldre än 85 år än hos män i åldern 50 till 54 år.24

män äldre än 70 år i ERSPC-studien hade en högre frekvens av falskt positiva resultat än yngre män (yngre än 55 år) (20,6% mot 3,5% i den första screeningomgången). I VA-kohortstudien skickades färre Äldre män för biopsi för en PSA-nivå som var större än 4,0 ng / mL (50,5% av männen i åldern 65-69 år vs 25,4% av männen i åldern 75-79 år)., Data från PLCO-studien tyder på att Äldre män kan vara mer benägna än yngre män att uppleva biopsikomplikationer (28.2 vs 17.7 komplikationer per 1000 biopsier, respektive; eller 1.4; P = 0.06).

USPSTF granskade studier som utvärderade psykologiska skador av screening och diagnos. I 2 observationsstudier hade män som hade onormala PSA-screeningsresultat men godartade biopsiresultat signifikant ökat oro för prostatacancer vid 6-till 8-veckan och vid 1-års uppföljning jämfört med män med normala PSA-screeningsresultat.,33 Efter 1 år tänkte en tredjedel av männen med godartad biopsi efter ett onormalt screeningresultat om prostatacancer ”mycket ” eller” lite ” jämfört med 18% av männen som hade en normal PSA-nivå (P = 0,005). I en prospektiv kohortstudie inbäddad i UK ProtecT-studien (n = 7344) var det ingen ökning av ångest eller depression och liknande poäng på den psykiska hälsokomponenten i 12-punkt Kortformhälsoundersökningen jämfört med baslinjen bland män som hade onormala PSA-screeningsresultat.,34 i en tvärsnittsstudie i USA (n = 210) hade män med godartade biopsifynd efter onormala PSA-screeningsresultat inte signifikant större ångest än män som hade normala resultat.35

potentiella skador på behandlingen

män som genomgår aktiv övervakning kan genomgå upprepade biopsier och utsättas för potentiella upprepade skador från biopsier (som diskuterats ovan). Dessutom kommer en betydande andel män att fortsätta att ha aktiv behandling med kirurgi eller strålbehandling, med resulterande skador (som diskuteras nedan).,

USPSTF identifierade 3 högkvalitativa och 1 rättvisa randomiserade studier och 7 stora observationsstudier av rättvis kvalitet som undersökte de potentiella skadorna vid aktiv behandling av prostatacancer.3 En metaanalys av skadorna av radikal prostatektomi drog slutsatsen att 1 man kommer att uppleva betydande urininkontinens (kräver daglig användning av kuddar eller sämre) för varje 7.9 män som genomgår radikal prostatektomi snarare än konservativ hantering (95% CI, 5.4-12.2) och 1 man kommer att uppleva långvarig erektil dysfunktion för varje 2.,7 män som genomgår radikal prostatektomi snarare än konservativ hantering (95% CI, 2,2-3,6).3 dessutom hade mer än 20% av männen i PIVOT-studien en perioperativ komplikation och 5,3% av männen i en stor amerikansk kohortstudie krävde reintervention för en kirurgisk komplikation.3 En metaanalys av skadorna av strålbehandling fann att 1 man kommer att uppleva långvarig erektil dysfunktion för varje 7 män som behandlas med strålbehandling snarare än konservativ hantering (95% CI, 5.1-10.7).,3 även om resultaten är motstridiga över kohortstudier om association of urininkontinens och strålbehandling, var frekvensen av fekal inkontinens och tarm brådskande så hög som 31,8% efter strålbehandling i en kohortstudie,36 och dessa tarmkomplikationer var vanligare jämfört med konservativ hantering i 2 studier och 3 kohortstudier.,3

efter en medianuppföljning på 6 år i ProtecT-studien var det ingen signifikant skillnad mellan män som randomiserades till radikal prostatektomi, strålbehandling eller aktiv övervakning i rapporterad ångest, depression, hälsotillstånd och cancerrelaterad livskvalitet.36 den äldre SPCG-4-studien hade liknande resultat efter en medianuppföljning på 12 år när man jämförde män som fick radikal prostatektomi vs vaksam väntan.37 Det fanns inga tecken på en negativ effekt av radikal prostatektomi på generiska kvalitetsåtgärder jämfört med konservativ hantering i kohortstudier.,

i flera studier hade män äldre än 70 år en signifikant ökad risk för medicinska komplikationer och perioperativ dödlighet efter radikal prostatektomi jämfört med yngre män.3

uppskattning av storleken på nettofördelar

slutsatser från beslutsanalysmodeller, som överensstämmer med resultaten från randomiserade studier och kohortstudier, tyder på att mer aggressiva screeningstrategier, särskilt de som använder en lägre PSA-tröskel för biopsi än vad som vanligtvis används i USA, ger den största potentiella minskningen av död från prostatacancer., Dessa strategier är dock också förknippade med mer falska positiva, fler biopsier och högre överdiagnos.24

alternativ för att minska överdiagnosen inkluderar att sänka åldern för att stoppa screening, förlänga intervallet mellan screenings och använda högre PSA-trösklar för biopsi. Men ingen strategi eliminerar helt överdiagnos. PSA-baserad screening för prostatacancer var 2 eller 4 år i stället för årligen verkar ge en bra avvägning mellan en minskning av överdiagnos och en liten minskning av dödligheten nytta.,24

Beslutsanalysmodeller bekräftar USPSTF: s slutsats att den totala fördelen med PSA-baserad screening för prostatacancer är känslig för värdena hos enskilda män. Storleken på nettofördelen av PSA-baserad screening beror på hur varje man väger de potentiella fördelarna och skadorna av screening, diagnos och behandling. Värdet en man placerar på potentiella fördelar och skador kan också förändras över tiden. Det kan därför vara användbart för kliniker att regelbundet se över beslutet att skärm (eller inte skärm) med sina patienter (tabell).,

även om aktiv övervakning kan minska exponeringen för de potentiella skadorna av aktiv behandling, kan det inte ses positivt av vissa män som värdesätter definitiv åtgärd, är oroade över upprepade biopsier eller vill undvika en potentiell ökning av metastatisk cancer.

svar på offentlig kommentar

ett utkast till version av denna rekommendation uttalande postades för offentlig kommentar på USPSTF webbplats från April 11 till maj 8, 2017. Ett antal kommentarer föreslog att eftersom män nu lever längre, bör de screenas över 70 år., USPSTF ansåg dock andra bevis utöver data om förväntad livslängd när man rekommenderade mot screening hos män äldre än 70 år, inklusive resultat från stora screeningförsök som inte rapporterade en dödlighetsförmån för män äldre än 70 år och bevis på ökad sannolikhet för skada från screening, diagnostisk utvärdering, behandling, överdiagnos och överbehandling. Flera kommentarer krävde en rekommendation för yngre män och för baslinjen PSA-baserad screening hos män 40 år och äldre eller 50 år och äldre., USPSTF fann otillräckliga bevis för att screening av yngre män eller utförande av baslinjen PSA-baserad screening ger nytta.

flera kommentarer bad om förtydligande om vilka nya bevis som ledde till förändringen från en d till en C-klass. De nya bevisen inkluderade långsiktig uppföljning av ERSPC-studien och nya data om minskningar av risken för metastatisk sjukdom vid screening. Även om den extra fördelen som rapporterats från den ytterligare uppföljningen till 13 år (från 10 år) i erspc-rättegången ökade antalet räddade liv från 1.07 till 1.,28 (en liten mängd, enligt vissa kommentarer), gav dessa resultat USPSTF mer förtroende för att nyttan av screening skulle kunna vara större under en 20-30 – årsperiod. Bevis som nyligen övervägts sedan utkastet till rekommendationsbeskrivning publicerades för kommentar inkluderar CAP-rättegången, bevis på psykologiska skador och långsiktig uppföljning av PIVOT-rättegången. Detta bevis ledde till att USPSTF fortsatte att dra slutsatsen att det finns en liten fördel för vissa män., USPSTF erkänner vikten av de potentiella skadorna av screening och behandling, inklusive psykologiska skador och skador från aktiv övervakning, och har lagt till information om detta bevis till logiken, kliniska överväganden och Diskussionsavsnitt. Nya bevis från den nyligen publicerade CAP rättegången lades., Med tanke på begränsningarna i den gemensamma jordbrukspolitikens försök, inklusive att den endast undersökte 1-timmars PSA-baserad screening och den lilla skillnaden mellan andelen män i kontroll-och interventionsgrupperna (cirka 10% -15% vs 34%, respektive) som fick PSA-baserad screening, förändrade resultaten av denna studie inte USPSTF: s övergripande bedömning av bevisen och dess rekommendation.