Servier – Phlebolymphology (Svenska)

Ladda ner den här frågan Tillbaka till sammanfattning

Neslihan ZEHRA GÜLTAPLÝ,
Aydýn KURT,
Ali ÝPEK,
Mehmet GÜMÜP,
Kemal Rýdvan YAZÝCÝOPLU,
Gulcin DILMEN,
Ýsmet TAP

SAMMANFATTNING

Syfte: att fastställa frekvensen av bäcken åderbråck med transvaginalt ultraljud och tillhörande nedre extremiteten, venös insufficiens med Doppler-ultraljud hos kvinnor med kronisk bäckensmärta av obestämt ursprung.,

totalt 100 kvinnor med kronisk bäckensmärta av obestämt ursprung som varade mer än 6 månader inkluderades i studien. Förekomsten av anechogenic och icke-pulserande vaskulära strukturer som visar flödet i-Doppler-ultraljud med en diameter >5 mm i parauterine och paraovarian lokaliseringar var accepterade som bäcken åderbråck. Hos alla patienter undersöktes venösa system i nedre extremiteten med Doppler-ultraljud för att bedöma eventuell associerad venös insufficiens. Chi-square-testet användes för statistisk analys.,

resultat

bäckens åderbråck upptäcktes med transvaginal ultraljud hos 30 av 100 patienter. Denna förening visade sig vara statistiskt signifikant. Olika grader av associerad nedre extremitet venös insufficiens upptäcktes också hos 21 av dessa 30 patienter.

slutsats

denna studie har visat att bäckens åderbråck hos kvinnor med kronisk bäckensmärta inte är sällsynta och i de flesta fall är förknippade med venös insufficiens i nedre extremiteten., Eftersom diagnosen av venös insufficiens i nedre extremiteten spelar en viktig roll för att bestämma behandlingsförloppet, måste Doppler-ultraljud i nedre extremiteten ingå i utvärderingen när bäckens åderbråck upptäcks.

introduktion

kronisk bäckensmärta är en vanlig sjukdom hos kvinnor och stör avsevärt dagliga aktiviteter. Även om dilatation av den breda ligament och äggstocks plexus vener har identifierats som orsaken till smärtan, är det oftast inte beaktas på grund av svårigheten att diagnos och behandling1,2., Pelvic venös trängsel och bäckenvaricer har alltmer identifierats som orsakerna till kronisk bäckensmärta. Även om ultrasonographically en normal bäcken venös plexus visas som en eller två små, smidiga rörformiga strukturer som finns <5 mm i diameter, bäcken varicer visas normalt som parauterine eller paraovarian dilaterade och slingriga blodkärl segment, och ekofritt rum strukturer som finns >5 mm i diameter2-5., Eftersom transvaginal ultraljud (TVUS) är ett icke-invasivt, billigt, relativt enkelt förfarande, har det blivit allmänt accepterat för användning vid diagnos av bäckens åderbråck och är det vanligaste diagnostiska verktyget5-7. Pelvic varices är vanligtvis associerade med vulvar, perineal och nedre extremitet varices2,3,8, 9. Såvitt vi vet finns det inga studier av frekvensen med vilken bäckenvaricer är förknippade med venös insufficiens i nedre extremiteten.,

material och metoder

hundra kvinnor mellan 22 och 52 år (medelvärde 38 år) som presenterar mellan 1 februari och 1 maj 2004, med kronisk bäckensmärta av obestämt ursprung som fortsatte i mer än 6 månader inkluderades i studien. Inget av fallen hade tidigare diagnostiserats för att ha lägre extremitet venös insufficiens.

studien följde principerna i Världshälsoorganisationens Deklaration i Helsingfors och informerat samtycke erhölls från varje ämne., En institutionell etiknämnd hade inte inrättats under studiens gång. Varje patients ålder och antal födslar noterades före ultraljudsundersökning. Högupplösta 6,5 MHz transvaginal och 7,5 mm linjära sonder, och en Shimadzu SDU-2200 användes i ultraljudsundersökningarna. Ursprungligen utfördes TVUS. Före undersökning tömde patienterna sin urinblåsa. Undersökningar utfördes när ämnena var i ryggläge med knän i 30-45 graders flexion. Endometrial tjocklek noterades och, när det var närvarande, registrerades livmoder-och äggstocksavvikelser., Närvaron av icke-pulserande flöde i dilaterade vener visades av Doppler ultraljud. Förekomsten av parauterine eller paraovarian cirkulärt eller linjärt, nonpulsatile ekofritt rum strukturer som >5 mm accepterades som bäcken varices2,7 (figur 1 och 2).

Figur 1: A, B. ultraljudsundersökning av gråskala (a) i bäckenregionen i en 45-årig kvinna avslöjar serpiginösa strukturer, som tros vara åderbråck. Färg och duplex Doppler ultraljud (B) visar venöst flöde inom dessa strukturer.,

Figur 2: åderbråck runt höger äggstock med venöst flöde på Doppler ultraljudsundersökning ses i en 34-årig kvinna (vendiameter: 5,4 mm).

i den andra fasen undersöktes det nedre extremiteterna venösa systemet med Doppler-ultraljud., Den gemensamma femorala venen (CFV), den ytliga femorala venen (SFV), den djupa femorala venen (DFV), den popliteala venen (PV), den långa vena saphena (LSV) och den korta vena saphena (SSV) undersöktes i gråskala, med patienter i ryggläge, enligt väggstrukturen, intraluminal ekogenitet, diameter och kompressibilitet. Senare utfördes färg-och spektralundersökningar av venösa strukturer., I litteraturen har det visat sig att det inte finns någon absolut gräns för återflödeslängd, och varaktigheten av återflöde förändras beroende på patientens position, lumenets diameter och antal och lokalisering av venösa ventiler. Generellt har en varaktighet på 0,5-1 SEK föreslagits som patologisk.10 i denna studie accepterade Vi omvänd flöde >0.7 SEK Med mekanisk kompression och Valsalva manöver för att vara patologisk., För att utvärdera sambandet mellan bäckenvaricer och venös insufficiens i nedre extremiteterna och förhållandet till antalet leveranser användes chi-square statistiskt test.

resultat

bäckenvenernas diameter var>5 mm hos 30 av 100 patienter. I 21 av dessa 30 hittades samtidig venös insufficiens i nedre extremiteterna. Även hos 6 patienter var bäckenvenens diameter <5 mm, men venös insufficiens i nedre extremiteterna observerades., Venös insufficiens observerades inte hos 64 patienter hos vilka bäckenvenens diameter var <5 mm (Tabell 1). Statistisk analys avslöjade (C=0,05 konfidensintervall; C=34; 29 > x2 0,95; 1=3,84)ett signifikant samband mellan närvaron av bäckenvaricer och närvaron av venös insufficiens i nedre extremiteterna.

Tabell 1: fördelning av antalet patienter enligt bäcken trängsel och venös insufficiens.,

medan bäckenvenernas diameter observerades vara bilateralt >5 mm hos 13 patienter var de högersidiga i 10 och vänstersidiga i 7. Hos 9 av 21 patienter som hade samtidig venös insufficiens var dilaterade bäckenvener bilaterala, medan de hos 7 patienter var på vänster sida och i 5 till höger. Hos 21 patienter med samtidig bäckvaricer och underbensinsufficiens observerades insufficiens hos CFV hos 16 patienter, LSV av 7, DFV av 2, SFV av 2, PV av 3 och hos SSV hos 1 patient (Figur 3).,

Figur 3: fördelning av venös insufficiens i nedre extremiteterna inom gruppen av kvinnor med bäckenstoppning.

bland 30 patienter vars bäckenvendiametrar var>5 mm i TVUS, 24 hade normala tvusfynd, 3 hade myom foci, som, baserat på deras storlek och utseende, kan ha varit orsaken till bäckensmärta och 3 hade hemorragiska ovariecystor som var >3 cm i diameter. Det fanns ingen retroverterad livmoder detekterad i denna studiegrupp (Figur 4).,

Figur 4: TVUS-fynd hos patienter med bäckensmärta och bäckensbelastning.

Bland 70 patienter vars bäcken ven diametrar var <5 mm, 50 hade normala TVUS resultaten, 7 hade myoma foki, som, baserat på deras storlek och utseende, kan ha varit orsaken till bäckensmärta, 11 hade komplicerade cystor på äggstockarna som var >3 cm i diameter och 2 patienter hade retroverted uteri (Figur 5).

Figur 5: TVUS-fynd hos patienter utan bäckensmärta och bäckensbelastning.,

den genomsnittliga endometriala tjockleken var 9, 2 mm hos patienter som hade bäckensvaricer och 6, 7 mm hos dem som inte gjorde det. Det genomsnittliga antalet leveranser var 2 (intervall, 0-7) i studiegruppen, som bestod av 5 ungar och 95 multipara kvinnor. Bäckenvaricer observerades hos 18 av 63 patienter som hade färre än 2 födslar och hos 12 av 37 som hade mer än 2 leveranser (Tabell 2). Det fanns inget statistiskt samband mellan bäckenvaricer och det genomsnittliga antalet leveranser (C=0,039; 79<2 0,95; 1=3,84).,

Tabell 2: fördelning av fall med och utan bäcken varicer beroende på antalet leveranser.

diskussion

kronisk bäckensmärta står för 10% till 40% av alla presentationer till obstetrik och gynekologi öppenvårdkliniker7,11,12. Bäckensmärta bland kvinnor är ett vanligt tillstånd, vilket kan ha olika orsaker. De vanligaste orsakerna är bäcken varicocele, endometrios,bäcken sammanväxningar, atypisk menstruationssmärta, urologiska problem, spastisk kolon syndrom, och psykosomatiska störningar7., Dilatation av breda ligament och äggstocks plexus vener och närvaron av en inkompetent äggstocks ven utgör en specifik enhet som kallas bäcken trängsel syndrom (PCS) eller bäcken varicocele1. Det har rapporterats att bäcken varicocele förekommer hos 10% av den allmänna kvinnliga befolkningen och hos ungefär hälften av kvinnor som har kronisk bäckensmärta2, 7. Smärta sekundärt till bäcken trängsel ökar med trötthet, coitus och tillstånd som ökar intraabdominalt tryck, såsom promenader, böjning, tunga lyft och långvarigt sittande under premenstruell period., Kronisk bäckensmärta är i allmänhet ensidig2, 3,8, 9. Pelvic congestion diagnostiseras mestadels i multiparas. Under graviditeten utvidgar äggstocksvenen som tillåter en 60-faldig ökning av blodflödet,vilket anses vara en av de viktigaste orsakerna till venös insufficien3, 13. I vår studiegrupp, som hade ett genomsnittligt antal leveranser av 2 (intervall, 0-7), observerades bäckensvaricer i 18 (28,5%) av de 63 kvinnor som hade <2 leveranser och i 12 (32,4%) som hade >2 födslar., Statistisk analys avslöjade inte något signifikant samband mellan bäcken trängsel och det genomsnittliga antalet födslar.

venös dränering av äggstocks vener sker via äggstocks plexus, som förbinder med livmoder plexus vid nivån för det breda ligamentet. I allmänhet lämnar en enda ovarievenen ovarieplexus och stiger överdådigt längs psoas-muskeln och dränerar in i den vänstra njurvenen på vänster sida och in i den nedre vena cava (IVC) på höger sida., Ibland mer än en äggstocks ven lämnar äggstocks plexus och de förenas innan dränering i IVC eller vänster njur ven. I obduktionsserien var ventiler i den övre delen av äggstocksåren frånvarande på höger sida i 6% och på vänster sida i 15% av studiepopulationen. Förekomsten av bäcken trängsel hos unga djur utan avkomma kvinnor tros vara kopplad till den medfödda frånvaron av dessa valves3., Även invasiva metoder såsom flebografi vulva, transuterin venografi, retrograd flebografi och selektiv äggstocks venografi har använts vid diagnos av bäcken trängsel, alla dessa metoder, utom selektiv äggstocks venografi, har övergivits. Selektiv äggstocks venografi används endast hos patienter som kommer att ha en endovaskulär intervention. Selektiv äggstocks venografi utförs med lokalbedövning. Efter att ha uteslutit möjligheten till graviditet kateteriseras lårbensvenen med hjälp av Saldinger-tekniken., Den vänstra äggstocksvenen som dräneras i den vänstra njurvenen kateteriseras selektivt fluoroskopiskt och noniserat kontrastmaterial med låg osmolalitet administreras. Röntgenbilder tas med patienten i semierect-positionen. Samma procedur tillämpas på den högra äggstocksvenen eftersom det också kan rinna in i rätt njur vein8.

för närvarande ökar användningen av transabdominal ultraljud, TVUS, spiral beräknad tomografi (CT) och magnetisk resonans (MR) bildbehandling för diagnostiska ändamål4, 8, 13,14., Det finns också studier som rapporterar att reflux i vänstra äggstocksvenen kan demonstreras med CT och Mr imaging3,15. Med användning av multidetektor CT (MDCT) kan en större region avbildas i samma fas jämfört med spiral CT. Återflöde av kontrastmaterialet till den vänstra njurvenen uppträder vanligen i kortikomedullärfasen, dvs den arteriella fasen. När kontrastmaterialet är i artärsystemet och njurvenerna är i artärfasen, visar samtidig opacifikation av äggstocksvenerna återflöde till äggstocksvenen., Det är inte korrekt att diagnostisera varje fall som visar återflöde till äggstocksvenen i CT eller MR undersökningar som bäcken trängsel, eftersom studier har visat att återflöde finns i 40% till 60% av asymtomatiska kvinnor3, 16. Pelvic varices kan visualiseras effektivt i 3-dimensionella T1-viktade gradienteko MR-sekvenser efter administrering av intravenöst gadolinium och flöde i bäckenvaricer uppträder i hög signalintensitet17.

patogenes av bäcken trängsel är multifaktoriell., Hiromura et al visade att stenos i vänster njur ven vid aortomesenterisk nivå kan orsaka återflöde till vänster äggstocks ven och utveckling av venösa säkerheter strukturer16. Stenos av den vänstra njurvenen vid aortomesenterisk nivå kan också ses sekundär till kompression av den överlägsna mesenteriska artären, som är känd som nötknäpparens syndrom, och kännetecknas av intermittent brutto hematuri sekundär till vänster renal ven hypertoni., En ökning av venetrycksgradienten mellan vänster njur ven och IVC över 1-3 mm Hg orsakar utveckling av säkerheter vener och inverterat flöde. När det finns misstanke på grundval av ultraljud, CT och MR-avbildningsfynd, bör diagnosen bekräftas genom retrograd njur venografi genom att mäta tryckgradienten mellan vänster njur ven och IVC., Anledningen till att de flesta patienter förblir asymtomatisk i äggstockarna sekundär reflux att stenos på aortomesenteric nivån är tänkt att vara relaterad till det faktum att ventrycket lutning ökar inte som det gör i nötknäpparen syndrome16.Dessutom, bäcken överbelastning kan också förekomma sekundärt till en retroaortic vänster renal ven, i portal hypertension och förvärvade sämre vena cava syndrom<18.

orsaken till utvidgningen av bäckenvenen har inte definierats tydligt., Hormonala faktorer bidrar till vasodilatation, och bäckenvenerna utsätts för höga doser av äggstockshormoner. Östrogen är en potent vasodilator. Denna effekt uppstår genom olika mekanismer, och östrogenreceptorer på humana vaskulära celler är kända för att existera. Östrogen orsakar också salpetersyrasekretion, vilket orsakar avslappning av glatt muskulatur via stimulerande kväveoxidsyntas. Kväveoxid utvidgar inte bara livmoderkärlen utan orsakar också bäckensmärta som kan blockeras av kväveoxidhämmare. Det finns emellertid inga bevis relaterade till ökningen av östrogen i perifert blod., Det finns indirekta effekter av östrogen på bäckenorganen. Ultraljudsstudier har visat en signifikant ökning av endometrial tjocklek och storlek i bäckenskongestion17. I den aktuella studien var den genomsnittliga endometrialtjockleken 9, 2 mm i den grupp som hade bäckvaricer och 6, 7 mm i den grupp som inte hade bäckensvaricer. Detta stöder uppfattningen att hormonella faktorer är viktiga vid bäcken trängsel.

TVUS används i stor utsträckning eftersom det är billigt och noninvasive2., TVUS kan användas med patienter som kommer att följas upp i polikliniker, och en detaljerad undersökning kan slutföras inom så lite som 15 minuter20. I TVUS krävs inte en fullblåsa. TVUS, i jämförelse med transabdominal sonografi, är mer fördelaktig hos överviktiga patienter, patienter med ett snitt ärr och patienter som är hysterektomiserade5. Bäcken strukturer undersöks vid en högre upplösning på grund av närheten av den vaginala sonden till livmodern och äggstockarna., Bäckenvaricer observeras med TVUS som flera dilaterade vener som är>5 mm i diameter, belägna inom livmoderns breda ligament och har olika venösa Doppler-ultraljudssignaler. I en studie av 35 kvinnor vars adnexala vendiametrar mätte >5 mm i TVUS identifierade Giacchetto et al återflöde i äggstocksvenerna med hjälp av retrograd venografy2. Av den anledningen har TVUS rekommenderats som en icke-invasiv metod vid diagnos av bäcken trängsel och varicocele1, 2.,

i denna studie visade sig diametrarna i bäckenvenerna hos 30 av 100 kvinnor med bäckensmärta vara >5 mm. hos 24 av dessa patienter (80%) hittades ingen annan patologi som kunde ha orsakat bäckensmärta. Bäckensmärta hos dessa patienter ansågs vara sekundär mot bäcken trängsel. Inga bäckensvaricer detekterades hos 50 patienter som hade bäckensmärta.

embolisering eller ligering av äggstocksvenen visar goda resultat i äggstocksvaricocele., Kombinerad extraperitoneal venligering och ligering av grenarna i den inre iliacvenen visades vara botande i 77% av fallen, medan 58% av fallen framgångsrikt behandlades med äggstocksvenembolisering23. Förutom ligering av livmodervenerna, som är i förhållande till äggstocksvenen,ger varicektomi av vulvar och benvaricer goda utfall9, 19.

Bäckensvaricer är ofta associerade med vulvar, perineal och nedre extremiteter varices2,3, 9., Valvulär insufficiens i bäckens venösa system, såsom i de inre och yttre iliacvenerna, har en viktig roll i patofysiologin hos bäckens venösa kongestion3. Även om det i litteraturen rapporteras att nedre extremiteter ska åtfölja bäckens varicer, såvitt vi vet finns det ingen studie om frekvensen av denna förening. I den aktuella studien, i 21 av 30 (70%) patienter med bäckenets vener >5 mm i diameter, observerade vi venös insufficiens av olika grader i CFV, DFV, SFV, LSV, SSV, och PV., Medan venös insufficiens i nedre extremiteterna oftast sågs i CFV (hos 52% av kvinnorna), sågs det också i LSV (23%), PV (10%), DFV (6%), SFV (6%) och SSV (3%). Hos 6 patienter med bäckensmärta och underbensinsufficiens var bäckenvenens diameter <5 mm. statistisk analys visade ett signifikant samband mellan närvaron av bäckenvaricer och närvaron av underbensinsufficiens. Därför, i närvaro av bäckensvaricer, bör underbensinsufficiens också undersökas, och om den är närvarande bör den behandlas.,