Öppningsfall: ett oväntat resultat

en gång var det en patient med kardiogen chock på grund av hjärtinfarkt. Även om normotensiv, han var inte perfusing hans njurar. Hans ekokardiogram visade alla de förväntade egenskaperna hos kardiogen chock, inklusive en kraftigt reducerad ejektionsfraktion och dilaterad inferior vena cava., Han hade en Swan-Ganz-kateter som visade mycket låg hjärtproduktion, högt fyllningstryck och hög systemisk vaskulär resistans.

patientens Svantal och ekokardiogram föreslog att han skulle svara bra på milrinon, ett läkemedel som borde öka sin ejektionsfraktion samtidigt som han reducerade sin afterload. Detta skulle flytta hans fysiologi närmare det normala.

ett tag efter att ha startat milrinonen sjönk dock patientens blodtryck till ett systoliskt blodtryck på 60-talet., En högdos epinefrin infusion behövdes för att höja hans blodtryck tills milrinon avtog. Vad gick fel?

med milrinon minskade hans systemiska kärlmotstånd men hans hjärtproduktion förblev oförändrad, vilket ledde till att hans blodtryck föll. Patientens hjärtminutvolym var inte milrinon responsiv. Hans ventrikel arbetade redan med maximal kapacitet, i inställningen av ett massivt infarkt. Echo och swan data gav illusionen att vi förstod hans hemodynamik, men misslyckades med att förutsäga hur han skulle reagera på milrinon., De fick oss att ha fel med förtroende, den farligaste kombinationen i medicin (1).

introduktion

användningen av Swan-Ganz kateterisering vid hjärtsvikt ökar, trots evidensbaserade rekommendationer till motsatsen (Pandey 2016). Denna trend kan återspegla ökat utnyttjande av avancerade terapier vid hjärtsvikt (t.ex. LVADs). Med en återkomst av Svanen frågade en bosatt mig nyligen: varför använder vi inte Svanen för att styra sepsis återupplivning?, Att svara på denna fråga tvingade mig att erkänna att många problem med Svanen fortsätter att hemsöka oss idag när vi använder vår nya älskling, säng ekkokardiografi.

första anledningen till att vi misslyckas: bristen på medelvärden

låt oss överväga en enkel fråga: ökar dobutamin hjärtindex i septisk chock? Det har varit ungefär ett dussin potentiella RCT som undersökte detta, med en meta-analys som visar att dobutamin ökar hjärtindex (Nadeem 2015). Detta är också vad varje lärobok och översiktsartikel säger. Verkar enkelt, eller hur?,

närmare läsning av den hemodynamiska litteraturen ger ett mer komplext svar. Till exempel publicerade Enrico 2012 data från enskilda patienter med septisk chock behandlad med dobutamin (nedan). Hos vissa patienter ökade dobutamin hjärtminutvolymen, men hos många patienter hade det liten effekt:

tyvärr fokuserar de flesta studier på hemodynamik på genomsnittliga patientdata och ignorerar denna heterogenitet. Genomsnittliga data kan vara vilseledande., Till exempel visar de genomsnittliga uppgifterna från samma studie av Enrico 2012 att dobutamin ökar hjärtindex (röd ruta nedan). Utan att se de enskilda patientdata, det finns en naturlig tendens att anta att dobutamin ökar hjärtminutvolym hos alla patienter.

många andra studier har också funnit slående heterogenitet i svaren från septiska patienter till dobutamin., Kumar 2007 fann till exempel att patienter som överlevde var mer benägna att uppleva en ökad strokevolym som svar på dobutamin (angränsande figur).

bristen på medelvärden avser olämpliga antaganden som genomsnittet gäller för alla fall. Detta får oss i trubbel kliniskt, eftersom det döljer oss att tro att vi kan exakt förutsäga effekten av ett läkemedel. Till exempel i öppningsfallet var vi säkra på att milrinon skulle öka patientens hjärtproduktion eftersom detta är det genomsnittliga svaret på milrinon.,

andra anledningen till att vi misslyckas: Svanens förbannelse

svanen ger endast statiska variabler

svanen försöker ge oss en ögonblicksbild av patientens hemodynamik. Även om detta innehåller en hel del information, det är inte den information som vi behöver. Svanen ger endast statiska hemodynamiska mätningar, som faktiskt inte hjälper oss att bestämma hur man behandlar patienten. Följande två exempel illustrerar detta problem.,

exempel #1: Svanen hjälper inte till att styra vätskehantering

historiskt var den första variabeln av intresse efter att en svan placerades lungkapillärkiltrycket. Idealt sett bör kiltrycket återspegla förspänningen på vänster ventrikel (2). Således användes kiltrycket som ett verktyg för att styra vätskans återupplivning.

tyvärr fungerar det inte. Tekniska problem åt sidan, fyllningstryck (t.ex. kiltryck, centralt venöst tryck) kan inte styra vätskeåtervinning eftersom de är statiska variabler som inte mäter vätskans lyhördhet.,

om patienten svarar på vätska beror på interaktioner mellan förspänning och hjärtfunktion. Till exempel kan en patient med svår hjärtsvikt snabbt nå en maximal hjärtminutvolym, även med lågt lungkapillärt kiltryck (punkt B). Alternativt kan en patient med god hjärtfunktion vara vätskekänslig vid exakt samma kiltryck (punkt a). Således kan kiltrycket inte förutsäga vätskans lyhördhet.,

exempel #2: Svanen hjälper inte till att styra inotrop terapi

den andra föreslagna användningen av en svan i septisk chock är att identifiera patienter med låg hjärtproduktion som skulle dra nytta av inotrop terapi (t.ex. dobutamin)(3). Tyvärr fungerar det inte heller.

Vallet 1993 utvärderade svaret hos 50 patienter med septisk chock till en infusion av 10 mcg/min / kg dobutamin. Endast ungefär hälften av patienterna svarade bra, med förbättrad syreförbrukning och hjärtproduktion (5)., Swan hemodynamiska profiler av responders och nonresponders var identiska (tabell). Således kan en svan inte förutsäga vilka patienter som kommer att dra nytta av dobutamin. Detta konstaterande bekräftades av Rhodos 1999.

oförmåga hos hjärtminutvolymen att förutsäga dobutaminresponsen kan bero på många faktorer. En enkel illustration av hur detta skulle kunna ske är dock följande. Låt oss återigen överväga två septiska patienter, varav en har en kardiomyopati., För att kompensera för kardiomyopati ökar patient #2s endogena sympatiska aktivitet (så Patient # 2 börjar vid punkt B, före administrering av någon dobutamin). Dessa två patienter har samma hjärtminutvolym vid baslinjen, men endast patient #1 svarar bra på exogen dobutamin.

kan Svanen sparas genom seriella mätningar?

teoretiskt, genom att ofta upprepa Svantal, kunde vi få en bättre känsla av det hemodynamiska systemets lyhördhet för olika ingrepp., Tyvärr är Svanen i vanlig klinisk praxis inte tillräckligt exakt för att på ett tillförlitligt sätt upptäcka förändringar i seriell hemodynamik (Marik 2013). Meanwhilele, när man granskar skillnader mellan seriella uppsättningar Swan data, är det lätt att bli vilseledd av slumpmässiga variationer.

Svanens förbannelse

Svanens förbannelse är att även om vi vet intellektuellt att statiska variabler inte förutsäger lyhördhet, är det ytterst svårt att ignorera dem., Vi ser ett kiltryck på 5 mm hos en patient med sepsis, och även om vi vet att detta inte förutsäger vätskans lyhördhet, vill vi fortfarande ge vätskor. Även om fel, är detta svar intuitivt och nästan oemotståndlig. Detta förklarar varför det förmodligen är klokaste att inte mäta ett kiltryck (eller en CVP) i första hand.

säng ekkokardiografi: förbannelsen fortsätter

diagnos mot hemodynamisk övervakning

För närvarande har Svanen i stor utsträckning ersatts av ekkokardiografi för hemodynamisk utvärdering., Den diagnostiska kapaciteten hos ekkokardiografi är vida överlägsen svanen. Till exempel kan ekokardiografi omedelbart och definitivt identifiera en rad hemodynamiska diagnoser (t.ex. RV-fel, tamponad, hypovolemisk chock, valvulär regurgitation).

ekkokardiografi används också för att styra återupplivning, som en hemodynamisk bildskärm. Även om detta visar stort löfte, lider det också av många av samma fallgropar som Svanen gjorde. De flesta fynd på ekkokardiografi är återigen statiska variabler.,

IVC diameter är den nya CVP

kanske det mest anmärkningsvärda exemplet är IVC diameter. Vissa kliniker som scoff på att använda CVP för att styra sepsis återupplivning kommer ändå att införa kristalloid tills IVC är distended. IVC-diametern är dock i stor utsträckning en återspegling av CVP:

ett vanligt fel förutsätter att en liten IVC indikerar volymutarmning. IVC-storlek och CVP är inte mätningar av volymstatus, utan de bestäms snarare av interaktionen mellan hjärtfunktion och volymstatus (t.ex. en liten IVC kan orsakas av vasodilation)., Således, förutsatt att en patient med en liten IVC behöver vätska är fel av två skäl:

  1. liten IVC betyder inte nödvändigtvis att patienten är volymen utarmad
  2. som CVP, förutsäger IVC-storlek inte volymresponsivitet.

tyvärr är en underfylld IVC visuellt slående, den sitter precis där och den ser tom ut. Oavsett vår intellektuella förståelse av hemodynamik känner vi oss tvungna att fylla IVC. Förbannelsen fortsätter (4).,

ejektionsfraktion är det nya hjärtindexet

ejektionsfraktion kan ha liknande problem jämfört med hjärtindexet. Till exempel, kom ihåg patienten ovan med kardiogen chock som nästan dödades av milrinon? Patienten hade en kraftigt reducerad ejektionsfraktion, vilket skulle kunna tyda på en fördel av milrinon. Tyvärr, utgångs ekokardiografi misslyckas med att avslöja responsen av ejektionsfraktionen till milrinon. Således kan nyare teknik generera samma fel som tidigare stött på Svanen (5).,

Lyhördhet: The cure för Svanen förbannelse

botemedel för statiska variabler är att förstå dynamiska variabler. Betydande framsteg har gjorts under de senaste åren när det gäller att förstå flytande lyhördhet (utforskas i en episk podcast av Scott Weingart).

förutom vätskesvar kan vi behöva ägna mer uppmärksamhet åt vasopressor responsiveness och inotrope responsiveness. Responsen hos enskilda patienter är mer heterogen och oförutsägbar än vad som föreslås av läroböcker., Därför, snarare än att anta att patienten kommer att svara på ett genomsnittligt sätt, kan vi behöva noggrant administrera ett läkemedel och övervaka den enskilda patientens svar.

att fortsätta… detta är del tre av en fyrdelad serie om hemodynamik.

  • även om ekokardiografi är säkrare än Swan-Ganz kateterisering, är den mottaglig för några av samma kognitiva fel.
  • vår förståelse för hur läkemedel påverkar hemodynamiken baseras på det genomsnittliga svaret hos patientgrupper., Tyvärr kan det vara felaktigt att anta att en enskild patient kommer att svara på samma sätt som genomsnittet (”brist på medelvärden”).
  • de flesta variabler som erhållits från antingen Swan-Ganz kateterisering eller bedside ekkokardiografi är statiska variabler. Dessa beskriver det nuvarande tillståndet hos patientens hemodynamik, men förutspår inte hur patienten kommer att reagera på olika ingrepp. Tyvärr finns det en naturlig tendens att basera terapeutiska beslut på statiska variabler som är lätt observerbara (”Swans förbannelse”).