en 22-årig man som presenteras med en 3-veckors historia av ökad törst, polydipsi och polyuri. Han beskrev konsumerar stora volymer vatten och vakna upp flera gånger under hela natten för att dricka och urinera. Han godkände också symptom på trötthet och frekvent huvudvärk. Innan detta hade han varit bra. Det fanns ingen historia av diuretisk användning, litiumanvändning eller njursjukdom. Det fanns ingen tidigare huvudtrauma, kranial bestrålning eller intrakraniell patologi., Han förnekade konsumtion av näringsmässiga eller proteintillskott. Klinisk undersökning avslöjade en väl framträdande ung man med normal hjärtfrekvens och blodtryck. Visuella fält och allmän neurologisk undersökning var grovt normala.

en 24-timmars urinsamling arrangerades och återlämnade en urinvolym på 5, 6 L (normalt mindre än 3 liter/24 timmar). Ytterligare undersökningar visade ett serumnatrium av 142 mmol/l, serum osmolalitet 306 mmol/kg (280-300 mmol/kg), och urin osmolalitet av 102 mmol/kg (50-1200 mmol / kg). AM kortisol var 372 nmol/l (200-690 nmol / l).,

dessa resultat visade oförmåga att koncentrera urinen, trots den fysiologiska stimulansen av hyperosmolaritet. Baserat på detta gjordes en presumtiv diagnos av diabetes insipidus. Patienten instruerades att dricka så mycket som han behövde för att mätta sin törst och för att undvika vätskerestriktion. Patienten startades på DDAVP intranasal spray, vilket gav omedelbar lättnad från hans symtom. Magnetisk resonanstomografi av hjärnan avslöjade en utmärker hypofysen med onormal förtjockning av hypofysen stjälk och förlust av den bakre hypofysen ljuspunkt., Detta bekräftade diagnosen av central diabetes insipidus, förmodad sekundär till infiltrativ sjukdom som påverkar hypofysen stjälk.

introduktion

polyuri definieras som otillbörligt hög urinproduktion i förhållande till effektiv arteriell blodvolym och serumnatrium. Hos vuxna kan polyuri objektivt kvantifieras som urinproduktion över 3-3, 5 L per dag med låg osmolalitet i urinen (<300 mmol/kg).2

daglig urinproduktion är beroende av 2 huvudfaktorer., Den första är mängden daglig lösningsutskiljning, och den andra är nefronens urinkoncentrationskapacitet.3 störningar i någon av dessa faktorer kan uppstå av många olika mekanismer och kan leda till en diurese. Denna diurese kan drivas antingen av lösningsmedel (solute diures), vatten (vattendiuresis) eller en kombination av dessa processer.4 en diagnostisk algoritm för polyuri beskrivs i Figur 1.

Figur 1., Diagnostiskt tillvägagångssätt för polyuri

Lösningsdiuresis

dagligt lösningsintag varierar mellan individer, men typiskt genomsnittligt ca 10 mmol/kg eller 500-800 mmol/dag.2,3 Lös diurese är resultatet av en högre lösningsbelastning som överstiger den vanliga lösningsutskiljningen. 4 högre lösningsbelastningar kan vara en följd av antingen ökat lösningsintag eller ökad lösningsgenerering genom metabolism. Högt lösningsintag kan uppstå från intravenösa vätskor, enteral eller föräldranäring och andra källor till exogent protein, glukos, bikarbonat eller sockeralkoholer.,2,4 metaboliska processer som leder till ökad lösningsgenerering innefattar hyperglykemi och azotemi. 2,4 ökad lösningsutsöndring Driver urinproduktionen på ett linjärt sätt.3 dessutom försämrar lös diuresen njurens förmåga att koncentrera urinen. Typiskt, i en ren lös diurese är urinkoncentrationen mellan 300 och 500 mmol / kg.2,4 den specifika orsaken till Lös diurese kan vidare avgränsas med uppskattning av elektrolytlösningen i urinen under 24 timmar: 2 (urin +urin ) ×24 timmar.,4 värden större än 600 mmol / dag föreslår elektrolyter är lösningarna som driver diuresen, medan värden mindre än 600 mmol / dag innebär att diuresen beror på en icke-elektrolytlösning, typiskt glukos eller urea.

vatten diures

vatten diures kan uppstå på grund av alltför stora mängder av fri vattenförbrukning (primär polydipsi) eller nedsatt sekretion eller svar på ADH (diabetes insipidus). I båda fallen bör urin osmolalitet vara mindre än 100 mmol / kg.2 primär polydipsi kännetecknas av överdriven vattenförbrukning., Detta kan vara ett resultat av tvångs vattendrickande (ofta observerats i psykiatriska sjukdomar) eller en defekt i törst centrum av hypotalamus på grund av en infiltrativ sjukdomsprocess.5,6

den osmotiska tröskeln för ADH-frisättning sker vid 280-290 mmol/kg. Underlåtenhet att maximalt koncentrera urinen (1000-1200 mmol/kg i friska njurar) när serum osmolalitet stiger över den osmotiska tröskeln tyder på diabetes insipidus.3 Diabetes insipidus (Di) kan bero på antingen otillräcklig ADH-utsöndring från den bakre hypofysen (central Di) eller ADH-resistens (nefrogen DI).,1

Central DI kan orsakas av både medfödda och förvärvade tillstånd som är kända för att påverka hypotalamus-neurohypofysealsystemet7, 8 (Tabell 1). Polyuri uppstår när 80% eller mer av ADH utsöndrande neuroner är skadade 7. Metastatisk sjukdom har en förkärlek för den bakre hypofysen, eftersom blodtillförseln härrör från den systemiska cirkulationen, i motsats till den främre hypofysen som levereras av hypofysealportalsystemet.9 snabbt insättande av polydipsi och polyuri hos en patient som är äldre än 50 år bör därför ge upphov till omedelbar misstanke om metastaserande sjukdom.,9 behandling av binjurebarksvikt kan” Avmaskera ” eller förvärra central DI, som normalisering av blodtryck efter glukokortikoid ersättning hämmar ADH frisättning.10

i det gravida tillståndet ökar ADH-nedbrytningen på grund av placental produktion av vasopressinas., Varje mekanism för leverdysfunktion som uppstår under graviditet (preeklampsi, HELLP, akut fettlever) kommer att öka denna normala fysiologi genom att minska vasopressinasclearance och kan därefter leda till övergående DI 11

vid nefrogen DI är ADH närvarande men njurarna kan inte svara på lämpligt sätt.8 i normal fysiologi verkar ADH för att koncentrera urinen via aktivering av vasopressin V2-receptorn, vilket leder till införande av aquaporin-2 vattenkanaler i uppsamlingskanalen. 3,12 nefrogen DI kan vara primär (genetisk) eller sekundär (förvärvad)., Primär nefrogen DI uppstår som ett resultat av genetiska mutationer som påverkar antingen vasopressin 2-receptorn eller aquaporin-2-vattenkanalerna; typiskt är sådana tillstånd närvarande i spädbarn.12 sekundär nefrogen DI kan uppstå med en mängd olika mekanismer; den vanligaste är kronisk litiumadministration. Litium kommer in i huvudcellen i uppsamlingskanalen via epitelnatriumkanaler, och tros försämra urinkoncentrationsförmågan via minskning av antalet huvudceller och störningar i signalvägar som är involverade i aquaporin., 12,13 hyperkalcemi, hypokalemi, obstruktiv uropati och graviditet kan leda till övergående nefrogen DI. 12,13 hyperkalcemi kan leda till nefrogen DI genom att orsaka en njurkoncentration defekt när kalciumnivåerna är ihållande över 2,75 mmol / L. 14 ökat hydrostatiskt tryck från obstruktiv uropati kan leda till undertryckande av aquaporin-2 uttryck, vilket resulterar i övergående nefrogen DI.12 nefrogen DI kan orsakas av olika njursjukdomar på grund av nedsatt njurkoncentrationsmekanismer, även innan glomerulär filtreringshastighet försämras., Polycystisk njursjukdom orsakar anatomisk störning av den medullära arkitekturen. Polyuri i sicklecellsjukdom resulterar från en liknande mekanism, eftersom sickling i vasa recta stör motströmningsutbytesmekanismerna 16. Infiltrativ njursjukdom inklusive amyloid och Sjögrens syndrom försämrar njurtubulär funktion på grund av amyloidavsättning och lymfocytisk infiltration.17,18

blandad Vattenlösningsdiuresis

i vissa fall kan polyuri orsakas av en kombination av båda mekanismerna., Det linjära förhållandet mellan lösningsutsöndring och urinproduktion som beskrivs ovan påverkas starkt av ADH. I inställningen av en lös diurese kan frånvaro eller brist på ADH öka graden av polyuri ganska dramatiskt.14,19 kliniska exempel på blandad diures inkluderar samtidig belastning av både vatten och lösningsmedel, kronisk njursvikt eller infiltrativ njursjukdom, lindring av långvarig urinvägsobstruktion och partiell DI.2,4 typiskt i sådana scenarier varierar urin osmolalitet från 100-300 mmol / kg.,2

slutsats

polyuri har ett brett spektrum av orsaker och kan vara en diagnostisk utmaning för kliniker. Att förstå den patofysiologi som ligger till grund för de olika mekanismerna för polyuri är avgörande för lämplig upparbetning, diagnos och behandling av detta tillstånd. Om detta är ett klagomål är det första steget att kvantifiera 24-timmars urinvolym. Vi rekommenderar hänvisning till endokrinologi när det finns tecken på hypotalamisk eller hypofysär sjukdom, när ett vatten deprivationstest krävs eller i fall där diagnosen är oklart.,

upplysningar

finansieringskällor: inga.

intressekonflikter: inga.

1. Leung AK, Robson WL, Halperin ML. Polyuri i barndomen. Clin Pediatr (Phila) 1991;30(11):634-40.

2. Bhasin B, Velez JC. Utvärdering av polyuri: rollerna för lösningsbelastning och vattendiuresis. Am J Njure Dis 2016;67(3):507-11.

4. Oster JR, Sångare jag, Thatte L, Grant-Taylor jag, Diego JM. Polyuri av lös diurese. Arch Intern Med 1997;157(7):721-9.

6. Stuart CA, Neelon FA, Lebovitz HAN. Störd kontroll av törst vid hypotalamus-hypofys sarkoidos., N Engl J Med 1980;303 (19): 1078-82.

8. Mahzari M, Liu D, Arnaout En, Lochnan H. Immun checkpoint-hämmare behandling i samband hypofysen. Clin Med Ins Endokrina Diabet 2015; 8: 21-8.

9. Hermet M, Delévaux jag, Trouillier s, André m, Chazal J, Aumaître O. diabète insipide révélateur de metastaser hypofysen : quatre observationer et revue de la littérature. Journal of Internal Medicine 2009;30 (5): 425-9.

10. Martin mm. samexisterande främre hypofysen och neurohypofyseal insufficiens: ett syndrom med diagnostisk implikation. Arch Intern Med 1969;123 (4): 409-16.

11., Aleksandrov N, Audibert F, Bedard MJ, Mahone M, Goffinet F, Kadoch IJ. Graviditetsdiabetes insipidus: en översyn av ett underdiagnostiserat tillstånd. J Obstet Gynaecol Kan 2010;32(3):225-31.

12. Bockenhauer D, Bichet GD. Patofysiologi, diagnos och hantering av nefrogen diabetes insipidus. Nat Rev Nephrol 2015;11(10):576-88.

13. Grünfeld JP, Rossier BC. Litium nefrotoxicitet revisited. Nat Rev Nephrol 2009;5(5):270.

15. Gabow PA, Kaehny WD, Johnson ÄR, Duley DET, Manco-Johnson M, Lezotte DC, et al., Den kliniska nyttan av njurkoncentrationskapacitet vid polycystisk njursjukdom. Njure Internat 35(2):675-80.

16. Lucka FE, Culbertson JW, Diggs LW. Naturen hos njurkoncentrationsfel i sicklecellsjukdom. J Clin Investera 1967;46(3):336-45

17. Carone FA, Epstein FH. Nefrogen diabetes insipidus orsakad av amyloidsjukdom: bevis på människans roll av uppsamlingskanalerna vid koncentrering av urin. Am J Med 1960;29(3):539-44.

18. Shearn MA, Tu W-H. Nefrogen diabetes insipidus och andra defekter av njurtubulär funktion i Sjögrens syndrom., Am J Med 1965;39(2):312-8.

19. Rennke HG, Denker BM. Renal patofysiologi: det väsentliga. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2014. Figur 3.7, effekter av ADH och lösningsutsöndring på urinvolymen, 88.