dödligheten är betydligt högre hos personer med epilepsi än vad som förväntas hos en frisk population. Plötslig oförklarlig död (SUDEP) i epilepsi är ofta listad som dödsorsak, står för 7-17% av dödsfallen bland den allmänna befolkningen med epilepsi och kanske 50% bland patienter med eldfast epilepsi. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 denna förbryllande term inkapslar kortfattat vår brist på förståelse, men inte kunskap, om en viktig orsak till överdriven dödlighet vid epilepsi., Denna artikel granskar kortfattat vad som är känt om SUDEP.

kriterier har föreslagits av en mängd olika utredare för att diagnostisera SUDEP 9, 10. En rimlig syntes skulle ge följande krav:

  1. offret måste ha haft epilepsi, definierat som återkommande oprovocerade anfall.

  2. döden måste ha inträffat oväntat, utan någon uppenbar medicinsk orsak, medan den är i ett rimligt hälsotillstånd, i avsaknad av trauma eller drunkning.

  3. döden måste ha inträffat plötsligt när den observerats.,

  4. det kan eller kanske inte ha förekommit bevis på ett anfall, men status epilepticus får inte ha inträffat. Bevis för ett anfall kan bestå av antingen ett bevittnat anfall eller kliniska bevis som en biten tunga eller kind.

en obduktion som inte avslöjar en dödsorsak krävs för diagnos av bestämd SUDEP, medan en diagnos av sannolik SUDEP ges till dem som passar de tidigare nämnda kriterierna utan obduktion., Möjlig SUDEP skulle inkludera fall där SUDEP verkar vara en rimlig diagnos, men det finns otillräckliga bevis för dödsförhållandena och ingen obduktion är tillgänglig.

den rapporterade incidensen av SUDEP spänner över ett brett spektrum, från 0,35 dödsfall per 1000 personår i en populationsbaserad kohort 1 till 6 dödsfall per 1000 personår i en kohort med eldfast epilepsi 7. I en populationsbaserad studie var risken för plötslig oförklarlig död 24 gånger högre än den som sågs i den allmänna populationen 1., Även om mycket arbete har ägnats åt att definiera förekomsten av SUDEP, finns det en inneboende riskvariabilitet som hänför sig till den underliggande befolkningens Art. Den allmänna befolkningen omfattar äldre och unga, och medicinskt sjuka och annars friska; följaktligen andelen dödsfall från SUDEP och SUDEP dödligheten är lägre. Å andra sidan representerar kohorter som valts från epilepsikliniker eller epilepsioperationsserie den andra änden av patientens spektrum., Dessa består av annars friska, relativt unga individer som har färre andra skäl att dö.SUDEP uppnår därför en större framträdande som dödsorsak. De underliggande egenskaperna hos epilepsi skiljer sig också mellan de olika populationerna, och som kommer att diskuteras nedan påverkar detta också förekomsten av SUDEP.

att veta risken för SUDEP har blivit viktigt eftersom det potentiellt kan påverka om ett nytt läkemedel eller en enhet är godkänd för marknadsföring i USA av Food and Drug Administration (FDA)., SUDEP-räntorna har studerats noggrant före eller efter godkännande 2, 3, 9, 11, med bördor som läggs på företag för att visa att det inte finns någon ökad dödlighet i samband med deras produkt. Även om det finns ett visst värde för att definiera förekomsten av SUDEP, verkar svepande generaliseringar om incidensfrekvenser inte motiverade eftersom risken verkar beroende av individuella egenskaper. Vilka egenskaper delas av patienter med högsta risk för SUDEP?, Tidiga studier tyder på att manligt kön, hjärnskador, utvecklingsfördröjning, en historia av pågående tonisk-kloniska anfall och subterapeutiska antikonvulsiva nivåer dominerade hos patienter som dog av SUDEP 12, 13. Efterföljande arbete har givit några motstridiga data, men vissa funktioner verkar dominera i de flesta SUDEP-serien 7, 8, 14, 15, 16, 17. Huvuddelen av bevisen stöder konceptet att patienter med okontrollerade anfall löper störst risk för SUDEP och att patienter med välkontrollerad epilepsi, det vill säga inga anfall, inte har ökad risk., Det finns också ett förslag om att anfallsfrekvensen kan vara relaterad till risken för SUDEP, eftersom patienter med frekventa anfall dör oftare än de med få anfall. Inte desto mindre är det helt klart att även patienter med sällsynta anfall, som upplever så få som 1 per år, har ökad risk att dö. Beslag typ påverkar också risken. Tonisk-kloniska anfall förmedlar den största risken för SUDEP, även om plötslig död kan uppstå i frånvaro av tonisk-kloniska anfall (t. ex. hos patienter med komplexa partiella anfall) 1, 7, 8, 10, 16.,

förhållandet mellan SUDEP och anfall har klarlagts ytterligare i en nyligen genomförd studie 10. SUDEP bevittnades hos femton patienter, förmodligen av icke-medicinsk personal som senare intervjuades. Tolv av de femton hade ett bevittnat tonisk-kloniskt anfall i samband med SUDEP, och ytterligare två var i ett post-ictal tillstånd vid dödstillfället. I 12 fall observerade vittnen andningssvårigheter. Återupplivning utfördes i 13 av de 15 fallen utan framgång, omedelbart av familj eller personal i åtta fall., SUDEP är också ett fenomen som verkar förekomma i patientens hemvist; två tredjedelar av 135 patienter i serien av Langan et al. 10 dog i sängen, och de flesta av resten dog någon annanstans i hemmet.

samtidig neurologisk sjukdom kan också påverka SUDEP-risken. Medan strukturella lesioner inte befanns vara associerade med SUDEP i någon ny serie, verkar mental retardation, som är en markör för hjärndysfunktion, vara signifikant riskfaktor i en ny analys 8., Den mekanism som ligger till grund för detta återstår att klargöras, men det är i samklang med den kända höga standardiserade dödligheten i efterblivna populationer.

antikonvulsiv medicinering kan också relatera till risken för SUDEP. Ursprungligen noterades låga medicineringsnivåer i obduktionsfall 13, och det föreslogs att dålig överensstämmelse ledde till anfall och efterföljande död. Nya studier tvivlar på denna förklaring. Opeskin et al. 18 fann inga bevis för dålig medicinsk överensstämmelse eller lägre nivåer hos patienter som dog av SUDEP än vid fallkontroller. Även Nilsson et al., 15 relaterad mindre frekvent terapeutisk läkemedelsövervakning till en högre risk, var SUDEP inte associerat med låga serumläkemedelsnivåer. Men två nyligen genomförda studier 8, 15 noterar en koppling mellan polyterapi och SUDEP. Patienter på flera läkemedel verkade ha en högre SUDEP-hastighet. Huruvida detta återspeglar en risk som överförs av antiepileptiska läkemedel eller snarare förekomsten av allvarligare epilepsi är fortfarande osäker, även om vissa ansträngningar gjordes för att redogöra för skillnader i anfallsfrekvensen i båda serierna., En rapport 15 noterade ett samband mellan höga karbamazepinnivåer och SUDEP; detta fynd bör ses med försiktighet, och det kräver replikering.

dödsmekanismerna i SUDEP är fortfarande okända, med både hjärt-och lungderangeringar som har hypotesiserats 19, 20, 21, 22. Det finns bevis som stöder hjärtarytmier som terminal händelse. Ictal EKG-studier och obduktionsstudier finner bevis för övergående ictal-ledningsavvikelser respektive myokardskada., Det finns flera rapporter som dokumenterar terminal arytmi eller bradykardi hos patienter som dog på övervakningsenheter. Central apné har också hypotes för att producera SUDEP. Det finns en fallrapport om post-ictal apné som leder till hjärtstillestånd, 20 och status epilepticus hos får var associerad med död från hypoventilation 23. Eftersom både hjärt-och lungmekanismer kan stå för SUDEP är det troligt att etiologin är patient-och anfallsberoende.

medan all död är tragisk, verkar SUDEP särskilt hjärtskärande eftersom det tenderar att slå unga, annars friska individer., Framsteg kommer endast att göras när riskfaktorer definieras och mekanismer för dödsfall klargörs. När detta händer kan lämpliga förebyggande åtgärder vidtas för att minimera denna komplikation av okontrollerad epilepsi. Fram till dess bör läkare sträva efter att helt kontrollera anfall, eftersom även sällsynta anfall utgör risk för dödsfall.