5. Diskussion

detta fall belyser utmaningarna att hantera en patient med GD och spontant oscillerande sköldkörtelfunktion, särskilt med tanke på hennes ovilja att genomgå definitiv behandling.

byte av hypertyreos till hypotyreos är ovanligt i GD och de flesta episoder inträffar flera år efter upphörandet av antityreoida läkemedel.2 jämförbart är vändningen av patienter från hypothyroidism till hypertyreoidism mycket sällsynt, med endast 37 sådana fall rapporterade i litteraturen 2014.,1 presentationen av alternerande hypertyreoidism och hypotyreoidism är därför ett ännu sällsynt fenomen i GD, och beskrivs i mycket få fallrapporter.3, 4 en möjlig orsak till varför det är ovanligt förekommande i klinisk praxis kan bero på att många patienter med GD hänvisas relativt tidigt i sin sjukdomskurs för slutgiltig behandling, såsom total thyroidektomi eller radioaktivt jod, vilket eliminerar möjligheten till spontan oscillation av sköldkörtelfunktionen.

tidigare trodde man att personer med GD bara hade stimulerande TSH-receptorantikroppar., Men nu är det alltmer klart att både TSAb och TBAb kan produceras samtidigt i samma patient5; förekomsten av hypertyreos eller hypotyreoidism kan bero på balansen mellan stimulerande och blockerande antikroppar.6 fenomenet TSH-receptorantikroppsbyte mellan stimulering och blockering är sällan.4 I en stor studie av Takasu & Matsushita, som följt upp patienter över 10 år, fann att bland 34 hypothyroid patienter med TBAb dominans, endast två personer som senare utvecklas TSAb‐dominerande hypertyreos., Av 98 tsab dominerande hypertyreos, endast två personer senare utvecklat tbab-dominerande hypotyreos.7 I en senare publikation där TSAb och TBAb kvantifierades med en reporter gen bioassay med Chinese hamster ovary celler, <1% (10/1079) patienter med autoimmun sköldkörtelsjukdom som ingår hashimotos tyreoidit och GD, var positiva för både TSAb och TBAb.5

tyvärr har vi inte tillgång till tbab-mätning vid vår institution och har bara nyligen kunnat kvantifiera tsab., Övervakning av TRAb är viktigt hos gravida kvinnor med GD, eftersom tsab och TBAb kan orsaka neonatal tyrotoxikos respektive hypotyreoidism och påverka neonatal utveckling.8 sköldkörtelperoxidasantikroppar (TPO Ab), som är associerade med Hashimotos thyroidit, kan existera hos patienter med GD. Även om TPO Ab inte ofta begärdes i vårt fall ökade titern av TPO Ab under hypothyroidfasen., Hashimotos tyreoidit följande Graves hypertyreos kan uppstå på grund av utbyggnaden av autoantikroppar generation från TSH-receptorn inledningsvis att TPO därefter,9 och förändring i balansen mellan TSAb och TBAb.

det har lagts fram flera teorier för att redogöra för byte av tsab och TBAb. Sällan kan behandling med levotyroxin öka sköldkörtelns autoantikroppsproduktion inklusive TSAb, så att hypothyroidpatienter senare kan bli hypertyroid.,4 Det antas att förhöjt sköldkörtelhormon, genom tyroxinersättning, påverkar immunsystemet så att det hämmar t-reglerande celler och ökar uttrycket av costimulatoriska molekyler av dendritiska celler, som båda är viktiga vid antikroppsproduktion och tsab-sekretion.4 behandling med antityroidläkemedel som karbimazol minskar sköldkörtelns autoimmunitet och tsab-sekretion,10 och efter behandling kan balansen övergå till övervägande TBAb.,

autoimmun sköldkörtelsjukdom och oscillerande sköldkörtelfunktion, liknande denna fallrapport, kan inträffa efter behandling med alemtuzumab för multipel skleros.11 Gilbert et al11 tyder på att byte av sköldkörteltillstånd efter behandling med alemtuzumab också sannolikt berodde på förändring i balans mellan tsab och TBAb. Dessutom har byte av autoantikroppar i sköldkörteln visat sig förekomma oftare i vissa demografiska grupper, inklusive kvinnor, patienter mellan 39 och 44 år och patienter med japansk bakgrund.,4

en okonventionell form av sköldkörtelhormonersättningsterapi, nämligen sköldkörtelextrakt, användes i detta fall. Även om det innehåller jod är det osannolikt att det har bidragit till att hypotyroidism vänder sig till hypertyreoidism i detta fall. Teng et al12 fann att jodtillskott i sin studie inte ökade förekomsten av GD eller hypertyreoidism. Snarare fann de att högt jodintag var förknippat med autoimmun thyroidit som orsakade hypothyroidism.,

på grund av sjukdomens oförutsägbara natur hos patienter med alternerande hypertyreoidism och hypotyreoidism, skulle slutgiltig behandling rekommenderas för att stabilisera deras sköldkörtelhormonersättning på lång sikt. En block-och ersättningsregim kan förbättra stabiliteten på kort till medellång sikt. Definitiv terapi innefattar både thyroidektomi och radioaktivt jod, vilket har nackdelen genom att det endast kan utföras i hypertyroidfasen., Utan definitiv behandling kan hanteringen vara utmanande, och noggrann övervakning av patienten tillsammans med regelbundet sköldkörtelfunktionstest kommer att krävas för kontinuerlig uppföljning.13, 14