Diskussion

En reaktiv CSF-VDRL är diagnostik av neurosyphilis, och CSF-VDRL är i allmänhet anses vara ”gold standard” – test. Testmetoden för CSF-VDRL är dock tekniskt besvärlig. Det kräver specialutrustning, inklusive ett ljusmikroskop, och antigenet för testet kan endast användas i två timmar, varefter det måste omarbetas., Även om en studie som rapporterades 1986 föreslog att CSF-RPR-och CSF-TRUST-testerna, som är mindre logistiskt komplicerade att utföra än CSF-VDRL-testet, inte skulle användas för att diagnostisera neurosyphilis (1), föreslog två nyare studier att CSF-RPR eller CSF-TRUST kunde vara lämpliga alternativ till CSF-VDRL, som rapporterade särdrag nära 100% för laboratoriedefinierade neurosyphilis (5, 6)., Vi fann också att CSF-RPR utförs med den metod som rekommenderas för serum eller anpassas för att återspegla den metod som används för CSF-VDRL (CSF-RPR-V) var mycket specifik för diagnos av laboratoriedefinierade neurosyphilis. Specificiteten var lägre för alla tre CSF nontreponemal tester för diagnos av symptomatisk neurosyphilis. Likväl var specificiteten hos CSF-RPR för diagnos av symptomatisk sjukdom signifikant bättre än CSF-VDRL.

vid första anblicken kan våra data tolkas som stödjande användning av CSF-RPR som ersättning för CSF-VDRL., Flera av våra ytterligare resultat bör dock mildra denna slutsats. Det faktum att CSF-RPR är signifikant mer specifik än CSF-VDRL innebär att det är mer sannolikt att det är negativt än CSF-VDRL hos en patient utan neurosyphilis. Detta fynd är slående ur ett statistiskt perspektiv,men är det kliniskt relevant? Falska positiva CSF-VDRL-resultat är ovanliga och återspeglar vanligtvis blodförorening av CSF (10); de representerar inte ett stort kliniskt problem. Å andra sidan är en huvud nackdel med CSF-VDRL dess brist på diagnostisk känslighet., I vår studie hade CSF-VDRL 71,8% känslighet för diagnos av laboratoriedefinierade neurosyphilis och 80,2% känslighet för diagnos av symptomatisk neurosyphilis. Vi fann att jämfört med CSF-VDRL var CSF-RPR falskt negativt i 35,6% av fallen och CSF-RPR-V var falskt negativt i 17,8% av fallen. Denna höga hastighet av falska negativ återspeglas i deras lägre diagnostiska känslighet för laboratoriediagnostiserad och symptomatisk neurosyphilis., Medan känsligheten hos CSF – VDRL och RPR-testerna på CSF inte skilde sig signifikant, ur ett kliniskt perspektiv, är de skillnader vi observerade imponerande. Om vi skulle förespråka att CSF-VDRL ersätts med CSF-RPR eller CSF-RPR-V, skulle vi föreslå att vi börjar med ett test (CSF-VDRL) som lider av falska negativ och ersätter det med ett test som, jämfört med CSF-VDRL, dessutom är falskt negativt ungefär en femtedel till en tredjedel av tiden.

i vår studie fanns det dubbelt så många falska negativ med CSF-RPR jämfört med CSF-RPR-V., CSF-RPR var mer sannolikt att vara falskt negativ när det fanns mindre meningeal inflammation som återspeglas av lägre CSF WBC-koncentrationer. De nontreponemala testerna beror på bildandet av komplex mellan kardiolipin-lecitinkolesterolantigen och IgG och IgM; bildandet är beroende av ett optimalt förhållande mellan komponenterna. Koncentrationen av IgG-och IgM i CSF är ungefär 1000 gånger mindre än i serum (2). Det är således troligt att detta förhållande var suboptimalt för CSF-RPR, förklarar den högre falska negativa hastigheten och beroendet av ett positivt resultat på större CSF-inflammation., Men även när antigenet späddes och en mindre volym användes för CSF-RPR-V-testet, vilket görs för CSF-VDRL, fanns det fortfarande falska negativ, och både CSF-RPR och CSF-RPR-V-titrar var signifikant lägre än CSF-VDRL-titrar. Denna skillnad är anmärkningsvärd eftersom det är motsatsen till vad som vanligtvis ses i serum, där RPR-titern för ett givet serumprov kan vara 2-4 gånger större än VDRL-titern (4). Det är således troligt att modifiering av CSF-RPR för att efterlikna CSF-VDRL inte var tillräcklig för att helt optimera testet.,

vår studie bör tolkas i samband med liknande forskning. Vi hittade inga fall där CSF-VDRL var icke-reaktiv men CSF-RPR eller CSF-RPR-V var reaktiv. Däremot identifierade Larsen och kollegor en (16,7%) av sex patienter med sekundär syfilis och 12 (27,2%) av 44 patienter med behandlad syfilis (1) och Castro identifierade tre (12,5%) av 24 patienter med asymptomatisk eller symptomatisk neurosyphilis (5) som hade en icke-reaktiv CSF-VDRL men en reaktiv CSF-RPR. Vår andel av falska negativa CSF-RPR (16 (35.,6%) av 45) liknade den som identifierades av Larsen och kollegor (2 (20,0%) av 10), men större än den som identifierades av Castro och kollegor (1 (5,8%) av 17). Vår studie gynnades av ett större antal patienter med neurosyphilis än dessa tidigare studier. Dessutom utfördes i vår studie alla tre CSF nontreponemal-tester på samma prov samma dag av samma observatör, vilket kan ha minskat variationen i testresultaten.

vår studie har begränsningar som bör beaktas vid tolkning av våra resultat., I motsats till andra studier var de flesta av våra CSF-prover från patienter som också var infekterade med HIV. Det är möjligt, även om det är obevisat, att HIV-infekterade patienter har nedsatt antikroppssvar på antigenet som används i VDRL-och RPR-testen på CSF. Det finns dock ingen anledning att tro att HIV skulle ha en differentiell inverkan på resultaten av de enskilda analyserna, som använder samma antigen. Dessutom är känsligheten och specificiteten hos CSF-VDRL för diagnos av neurosyphilis i denna studie jämförbar med den som beskrivs hos HIV-oinfekterade individer (1)., Vår definition av laboratoriedefinierade neurosyphilis inkluderade patienter som gjorde och inte hade neurologiska symptom, och vår definition av symptomatiska neurosyphilis inkluderade individer som gjorde och inte hade CSF-abnormiteter., Att upprepa våra analyser som begränsar definitionen av laboratoriedefinierade neurosyphilis till dem utan syn eller hörselnedsättning och begränsar definitionen av symptomatisk neurosyphilis till dem som också hade ett reaktivt CSF-FTA-ABS-test och CSF WBCs > 20/ul förändrade inte våra slutsatser om känsligheten hos de tre testerna (data som inte visas).

uppskattningar av känslighet och specificitet för diagnostiska tester kommer att variera baserat på definitionen av guldstandarden. Våra resultat exemplifierar detta faktum., Medan känsligheten hos RPR-testerna på CSF för laboratoriedefinierade neurosyphilis inte skilde sig signifikant från CSF-VDRL när gold-standarden var reaktiv CSF-FTA-ABS och CSF wbcs > 20/ul, var den diagnostiska känsligheten hos CSF-RPR betydligt sämre än hos CSF-VDRL när gold-standarden reviderades för att inkludera en reaktiv CSF-FTA-ABS och CSF WBCs > 10/ul., Den viktiga upptäckten av denna studie, och en som är oberoende av definitionerna av neurosyphilis, är att CSF-RPR hade en hög falsk negativ hastighet, vilket inte ger någon förbättring av denna kända begränsning av CSF-VDRL. Anpassning av RPR-förfarandet för att efterlikna CSF-VDRL minskade, men eliminerade inte antalet falska negativ och undviker inte alla logistiska komplikationer hos CSF-VDRL. Framtida arbete bör fokusera på att utveckla ett dedikerat och korrekt CSF-vård-neurosyphilis diagnostiskt test., Fram till dess bör kliniker vara medvetna om att VDRL-testet är mer exakt än RPR-testet för detektering av nontreponemala antikroppar i CSF.