Ovanliga vankomycin-inducerade biverkningar

Jaime Luís Lopes Rocha, William Kondo; Maria Inez Domingues Kuchiki Baptista; Clovis Arns da Cunha och Luzilma Terezinha Flenik Martins

Division av Smittsam Sjukdom, Nossa Senhora das Graças Sjukhus, Curitiba, Paraná, Brasilien

– Adress för korrespondens

SAMMANFATTNING

Vankomycin har använts med en ökad frekvens under de senaste 15 åren och den vanligaste toxicitet med detta läkemedel är ”red man-syndromet”., Andra biverkningar inkluderar neutropeni, feber, flebit, nefrotoxicitet, ototoxicitet, trombocytopeni, interstitiell nefrit, tårflöde, linjär IgA bullös dermatos, nekrotiserande kutan vaskulit och toxisk epidermal nekrolys. Endast två fall av vankomycininducerat Stevens-Johnsons syndrom och ett fall av pancytopeni har rapporterats i den medicinska litteraturen. Behandlingen för båda situationerna är baserad på upphörande av vankomycinbehandlingen; i fall av Stevens-Johnsons syndrom kan antihistamin och/eller steroidmedel användas., Denna artikel rapporterar ett fall av pancytopeni och ett fall av erytem större samband med neutropeni.

nyckelord: Vancomycin, Stevens-Johnson, pancytopeni, reaktioner, trombocytopeni.

Vancomycin, ett glycopeptide antibiotikum som ursprungligen härrör från Streptomyces (Norcadia) orientalis, är i stor utsträckning används för allvarliga Gram-positiva bakterieinfektioner, framför allt sådana som orsakas av nya stammar av meticillin-resistenta Staphylococcus aureus och koagulasnegativa stafylokocker ., Dessutom är vancomycin fortfarande ett viktigt alternativ för behandling av bakteriell endokardit hos penicillinallergiska patienter och de patienter med grampositiva penicillinresistenta infektioner.

även om det är känt att det är säkert under terapeutiska serumkoncentrationer, har vancomycin förknippats med biverkningar. Den vanligaste biverkningen är” red man syndrome”, som kännetecknas av spolning av överkroppen och klåda på grund av histaminfrisättning. Bröstsmärta, hypotension och muskelspasmer kan också uppstå., Andra relaterade biverkningar inkluderar ototoxicitet, neutropeni, fasta läkemedelsutbrott, feber, flebit , nefrotoxicitet, trombocytopeni och sällan, pancytopeni och Stevens-Johnsons syndrom .

Vi rapporterar två fall av mindre vanliga vankomycinrelaterade biverkningar och granskar litteratur genom Medlin från 1956 till 2000 (nyckelord: vankomycin och pancytopeni, mindre vanliga reaktioner, Stevens-Johnson, trombocytopeni, effekter, reaktioner).

fallrapporter

fall 1.,En 60-årig kvinna togs in för behandling av en infektion i hennes vänstra höftprotes, som hade återinförts föregående år. Två månader före hennes inträde hade hon spontan dränering av serös utsöndring och förvärrad kronisk smärta. Hon rapporterade en episod av utslag efter att ha tagit penicillin.

protesen avlägsnades och kulturer av purulent utsöndring från kirurgi gav negativ-koagulasstafylokocker resistenta mot meticilin. Vancomycin 1.0 g BID iv initierades och det enda läkemedel som användes under denna period var paracetamol tentor sammanfattas i Tabell 1., På dag 15 av vancomycinbehandling noterades feber och lungröntgen och urinkulturen var negativ. Trots användningen av vancomycin kvarstod feber på dag 22. Neutropeni och relativ eosinofyli observerades. LDH var 1215 U/L, SGOT var 70 U/L och ESR var 119 mm / h. på dag 25 av vankomycinbehandling uppträdde utslag på huvudet och nacken tillsammans med klåda i hela kroppen, oral slemhinnenenenenekros och ihållande feber. Vancomycin ersattes med levofloxacin 500mg / dag PO., Inom 24 timmar rapporterade patienten en minskning av klåda och kutan erytem, och feber noterades inte längre. Sjutton dagar efter avslutad vancomycin utmatades patienten.

fall 2. En 38-årig kvinnlig patient togs in på grund av infektion i hennes högra höftprotes, som hade återinförts 3 år tidigare. Fyra månader före antagning rapporterade hon en liten mängd ren spontan dränering på operationsplatsen. Hon rapporterade att hon var allergisk mot penicillin.

Vancomycin 1.,0 g Bud IV administrerades från dag ett och hon skickades till en höftdränering. Kulturer gav negativa koagulasstafylokocker. Tentor sammanfattas i Tabell 2. På dag 5 av vancomycinbehandling noterades feber och efter 2 dagar var hon sämre och presenterade feber, sjukdom och blekhet. Cefepime 2.0 G BID IV tillsattes. Det absoluta antalet neutrofila granulocyter (ANC) minskade och hon förvärrades. Cefepim ändrades för imipenem 500 mg q6h IV och hennes protes avlägsnades. På dag 10 av vancomycinbehandling rapporterade hon utslag på kroppen och nästa dag var hon sömnig., Neutropeni och trombocytopeni sågs. Vancomycin och imipenem ändrades för levofloxacin 500 mg qd IV. fyra dagar efter avslutad vancomycin var hon bättre; hennes tillstånd förbättrades och hon släpptes ut. Inga andra droger, förutom acetaminofen, användes under denna period.

diskussion

biverkningar av antibiotika är vanliga hos patienter på sjukhus., Vancomycin ordineras ofta för meticillinresistenta stafylokockinfektioner och akuta överkänslighetsreaktioner mot detta läkemedel har beskrivits, bestående av spolning och klåda, ibland åtföljd av hypotension (”red man syndrom”). Debuten kan inträffa inom några minuter och försvinner vanligen under flera timmar efter avslutad infusion. Det är ofta felaktigt för en allergisk eller anafylaktoid reaktion, men patienter tolererar vanligtvis efterföljande doser om utspädningen och infusionsperioden ökar. ., Vancomycin är ett av de läkemedel som har förmågan att direkt frigöra histamin från mastceller genom nonimmunologiska processer. Detta har visats in vitro på normal human vävnad och hos frivilliga försökspersoner, hos vilka det observerades en korrelation mellan histaminnivåer och symtom. Red man-syndromet är sannolikt en följd av denna vankomycinassocierade histaminfrisättning.,

i vissa fall ger vankomycin immunologiskt medierade biverkningar såsom interstitiell nefrit , lakrimation och linjär IgA bullös dermatos, exfoliativ erytrodermi, nekrotiserande kutan vaskulit och toxisk epidermal nekrolys .

isolerade rapporter om vankomycinassocierad neutropeni finns i den medicinska litteraturen, liksom fall av agranulocytos, trombocytopeni och endast 2 fall av Stevens-Johnsons syndrom .,När det infördes i klinisk användning visade en retrospektiv studie på 85 patienter som hade fått vancomycin en 2% incidens av neutropeni. Detta ansågs vara relaterat till föroreningar i läkemedelsberedningen och nyare metoder för att förbereda detta antibiotikum utvecklades för att undvika ett sådant problem. En ny studie på 98 patienter behandlade med vancomycin från 1974 till 1981 visade dock fortfarande en 2% incidens av neutropeni . Numera har neutropeni associerad med vankomycinbehandling rapporterats med en hastighet av 2% till 8%., Detta sker vanligtvis i frånvaro av andra symtom eller tecken på läkemedelstoxicitet och intervallet till början av neutropenin varierar från 9 till 30 dagar. Snabb och fullständig återhämtning av patientens antal vita blodkroppar uppstår när vankomycin avbröts.

orsaken till denna reaktion är fortfarande oklart. Benmärgssuppression anses dock inte vara den mekanism som är ansvarig eftersom undersökning av benmärgsbiopsiprover från patienter med denna negativa effekt har visat både hypoplasi och hyperplasi i granulocytserien., En perifer destruktiv effekt av vancomycin kan spela en roll för att minska antalet neutrofila granulocyter, men återigen finns det motstridiga bevis i litteraturen .

det har postulerats att en immunologiskt medierad mekanism är ansvarig för reaktioner på vankomycin och upptäckten av vankomycinberoende antikroppar mot patienternas neutrofiler stöder denna teori. Weitzman et al. Detekterade serum opsoniserande antineutrofilantikroppar hos 3 patienter som fick vankomycin plus en cefalosporin; detta bekräftades emellertid inte i 2 olika analyser. Adrouni et al., Rapporterade ett fall av agranulocytos orsakad av vankomycin och de föreslog en överkänslighetsmedierad mekanism som en orsak till neutrofil förstörelse, på grund av rapporter om tillhörande utslag och eosinofili. Enstaka fall av vankomycininducerad trombocytopeni har rapporterats och mekanismen är troligen relaterad till immunologisk förstöring, vilket starkt föreslagits av dess samband med en läkemedelsberoende trombocytaggregationshämmande antikropp .,

Stevens-Johnsons syndrom är en akut mukokutant process som kännetecknas av svår exfoliativ dermatit och mukosal involvering av mag-tarmkanalen och konjunktiva. Den har en mindre allvarlig variant som kallas erythema multiform minor. Båda kännetecknas av” mål ”eller” iris ” lesioner och ett stort antal etiologiska medel har redan beskrivits som utlösaren av dessa processer, såsom virusinfektioner, mykoplasmainfektion, neoplasi, kollagen kärlsjukdom, endokrina medel, röntgenbehandling och många läkemedel., Deras patogenes är fortfarande oklart, men en immunologisk mekanism, förmodligen cellmedierad, har föreslagits som den verkliga orsaken. Klinisk diagnos av Stevens-Johnsons syndrom är baserad på närvaron av ”mål” eller ”iris” lesioner som involverar huden och erosiva lesioner av två eller flera slemhinneytor . Associerade fynd inkluderar Omfattande dermal exfoliering, nefrit, lymfadenopati, hepatit och flera serologiska abnormiteter. Behandlingen består av upphörande av vancomycin och administrering av enbart antihistamin eller associerade med steroidmedel .,

eftersom alla läkemedel har potential för biverkningar måste risk / nytta-förhållandet övervägas innan de administreras. Antalet vita blodkroppar bör övervakas hos alla patienter som får vancomycin och det verkar vara klokt att avbryta vancomycinbehandlingen så snart denna hematologiska abnormitet upptäcks.

det finns få alternativ för patienter som får vancomycin hos vilka en allvarlig biverkning uppträder. Sanche et al., Har rapporterat ett lyckat fall där vancomycin ersattes av teikoplanin för att slutföra behandlingen av en patient som presenterade neutropeni. Andra alternativ som kan hittas i litteraturen är användningen av granulocytkolonistimulerande faktor och rechallenge med vancomycin . Trots bristen på litteraturrapporter kan Linezolid och streptograminer vara andra alternativ när vancomycin är valfri behandling och patienten uppvisar allvarliga biverkningar., Man måste också komma ihåg möjligheten till andra antibiotika, baserat på antibiograminformation , såsom kinoloner och SMX/tmp.

3. Farber B. F., Moellering R.C. Jr Retrospektiv studie av preparatens toxicitet av vancomycin från 1974 till 1981. Antimicrob Agenter Chemother 1983;23:138-41.

4. Zenon G. J., Cadle R. M., Hamill R. J. Vankomycin-inducerad trombocytopeni. Arch Intern Med 1991;151:995-6.

7. Lai K. K., Kleinjan J., Belliveau P. Vancomycininducerad neutropeni behandlad med granulocytkolonistimulerande faktor under Hem intravenös infusionsterapi., Clin Infect Dis 1996;23:844-5.

10. Koo K. B., Bachand R. L., Chow A. W. Vankomycin-inducerad neutropeni. Drog Intell Clin Pharm 1986; 23:844-5.