orsaker till flanksmärta

översikt

flanksmärta är ett relativt vanligt tillstånd som ses i olika inställningar, från allmän praxis till valfritt antal specialiteter. Många möjliga etiologier för flanksmärta finns och ett antal ses vanligen i urologi.,

ett enkelt sätt att konceptualisera flanksmärta är att dela upp det i huvudkategorier, beroende på dess förhållande till njuren, enligt följande:

• icke-renal orsaker till flanksmärta, såsom muskuloskeletala problem
• parenkymala problem, som involverar den faktiska njurvävnaden (t.ex. infektion, inflammation)
• icke-parenkymala problem, som ofta uppstår på grund av relatera till nedsatt njurdränering

en bred differential bör användas när man närmar sig patienten med flanksmärta., Ofta kommer historien och den fysiska undersökningen att kraftigt begränsa de potentiella diagnoserna, och väl valda laboratorie-och bildtester kommer att bekräfta den faktiska orsaken. Sammantaget närmar sig flanksmärta med en grundläggande begreppsmässig ram den korrekta och effektiva diagnosen av dess underliggande etiologi.

icke-Renal etiologi

icke-renal etiologi av flanksmärta är vanligtvis lokala processer som resulterar i inflammation eller nerv irritation., Vanliga orsaker är följande:

• muskuloskeletal stam
• muskuloskeletal kontusion
• dermatologiska tillstånd
• neurologiska tillstånd
• kompression från lokal tillväxt av en massa
• hänvisad smärta från bröstkorgspatologier

muskelsmärta

en stam, kontusion eller annan skada på ryggen eller flanken kan leda till ett tråkigt värkande obehag eller ömhet i thoracolumbarområdet., Obehaget förvärras ofta av aktivitet och kan reproduceras genom palpation. Patienten kan ha en historia av tung lyftning eller repetitiv böjning på jobbet eller under fysisk aktivitet. En empirisk studie av lokal värmeapplikation med analgetika och / eller antiinflammatoriska läkemedel kan hjälpa till med både diagnos och behandling.

Rib smärta

en bruten eller skadad 11: e eller 12: e revben kan orsaka flanksmärta med främre och sämre strålning som liknar smärt fördelningen av njurkolik. Medan detta vanligtvis är från trauma kan ibland långvarig våldsam hosta orsaka skadan., Förskjutning av det brutna revbenet är sällsynt. Njurskada från frakturen är ovanlig men möjlig vid inställning av signifikant trauma.

Direkt palpation av det involverade revbenet ger vanligtvis intensiv smärta. Djup andning är också smärtsam.

diagnosen görs vanligtvis kliniskt, men kan bekräftas av radiografiska fynd. Costochondritis eller inflammation i revbenet utan fraktur kan också duplicera smärtfördelningen av njurkolik och differentieras genom frånvaron av en visualiserad fraktur.,

D-vitaminbrist var den rapporterade orsaken till flanksmärta hos 187 patienter med distinkt ömhet över spetsarna på de nedersta revbenen som inte kunde förklaras av historia och radiologi. Mycket låga serumnivåer av 25 (OH) vitamin D detekterades i alla fall. Lindring av flanksmärta rapporterades inom 2 månader hos 55, 1% av patienterna som behandlades för D-vitaminbrist.

neuropatisk smärta

neuropatisk flanksmärta sekundär till radikulit kan uppstå när de övre ländryggen eller nedre bröstkorgsnerven rötter skadas., En skada på costovertebral junction eller vertebral transversell process kan också ge liknande smärta sekundär till lokala effekter. Den typiska källan till smärtan är inflammation, kompression eller infångning av de involverade nerverna.

När patologin involverar 10: e, 11: e eller 12: e revbenen, efterliknar obehaget njurkolik i distributionen och beskrivs vanligtvis som skarp eller stickande. Smärtan är ofta akut och kan utstråla främre och bakre. Rörelsen förvärrar smärtan., På samma sätt kan närvaron av en abdominal aortaaneurysm också producera smärta genom att sträcka renal parenkymal innervation som färdas längs njurartären. Diagnos och behandling av radicular smärta kan vara utmanande, ofta kräver en tvärvetenskaplig strategi.

en annan orsak till neuropatisk flanksmärta är herpes zoster (bältros). Klassiskt åtföljd av ett dermatomalt hudutbrott, ger denna infektion av nervcellskroppar brännande smärta som i allmänhet är begränsad till ett diskret band som motsvarar ett dermatom., Smärtan uppträder vanligtvis före de karakteristiska hudförändringarna och kan bestå under längre perioder efter kutan upplösning (postherpetisk neuralgi).

diagnos är vanligtvis okomplicerad när de dermatologiska tecknen är närvarande och stöds av abrupt förvärring av smärtan med lätt hudkontakt. Om diagnosen tidigt kan behandlingen bidra till att påskynda upplösningen av episoden och minska sannolikheten för långvarigt obehag. Se Herpes Zoster för mer information om detta ämne.,

pleural smärta

pleurit eller inflammation i pleura kan orsaka skarp stickande smärta i thoracolumbar-regionen, vilket kan efterlikna njurkolik. Orsaken till pleurit kan vara smittsam (t.ex. tuberkulos, lunginflammation) eller icke-infektiös (t. ex. lupus erythematosus, lungemboli). Om en sådan process misstänks bör en lämplig upparbetning genomföras omedelbart, för att bekräfta diagnosen och behandla den underliggande frågan.,

lokal infektion

infektion i retroperitonealrummet, såsom en retroperitoneal abscess, kan leda till flanksmärta som ett resultat av lokal inflammation.Sådana abscesser kan bero på en urinvägsinfektion, men kan också utvecklas från patologier i det enteriska systemet. Diagnos uppnås genom avbildning och, som med någon abscess, dränering är nyckeln till behandling.

Renal parenkymal etiologi

renal parenkymal etiologi består av patologiska processer som involverar renal parenkym., Ofta producerar dessa tillstånd smärta som ett resultat av vävnadsinflammation eller infarkt, men sträckning av njurkapseln från ödem eller hematom ger också smärta. En mängd olika tillstånd relaterade till njurparenkymen kan producera flanksmärta,enligt nedan.

pyelonefrit

pyelonefrit är en vanlig orsak till flanksmärta, men obehag från det brukar beskrivas som en relativt mild tråkig värk snarare än typisk njurkolik. Patienter med diabetes har ökad risk för pyelonefrit och dess komplikationer.,

feber, frossa, illamående och kräkningar är de vanligaste tecknen och symtomen. Patienter med pyelonefrit försöker ofta undvika rörelse, medan de med njurkolik ofta rör sig ihållande i ett försök att hitta en bekväm position.

Flank och costovertebral angle tenderness är närvarande och kan bekräftas med slagverk. Andra tecken på urinvägsinfektion, såsom suprapubisk smärta, dysuri, frekvens och brådskande, är ofta närvarande. Feber, leukocytos och pyuri är typiska fynd.,

det är nödvändigt att erhålla en urinodling för att rikta lämplig behandling efter intiial empirisk behandling. Vid fastställandet av misstänkt pyelonefrit eller flanksmärta med förmodad infektion är det motiverat att erhålla njuravbildning för att utesluta obstruktion och infektion i övre urinvägarna, vilket kräver snabb urologisk konsultation och intervention. Se akut pyelonefrit för mer information.

njurabscess

njurabscesser förekommer i likhet med pyelonefrit, men kan ofta vara mer allvarligt symptomatiskt., Bildandet av njurabscesser tros bero på otillräckligt behandlad pyelonefrit eller hematogen spridning av infektion. Patienter med diabetes har ökad risk för utveckling av njurabscess. Smärta från en njurabscess antas resultera inte bara från lokal vävnadsinflammation, men också parenkymalt ödem som gör att njurkapsultenen sträcker sig.

undersökning och laboratorieresultat liknar dem i pyelonefrit. Njurabscesser kan vara svåra att skilja från vissa njurskador vid ultraljud., CT visar specifika fynd i fall av njurabscess och det är fortfarande det bästa valet för diagnos och bör snabbt lämpligt urologiskt samråd för dränering.

njurinfarkt

njurinfarkt antas vara sällsynt, vilket kan leda till dess feldiagnos vid första presentationen som akut njurkolik, pyelonefrit eller en akut buk. Smärta resulterar från vävnadsinfarkt, vilket ger klassiskt flank obehag från ett renal ursprung., Fallserier har visat att njurinfarkt är vanligare hos äldre individer och de med tillstånd som kan främja trombbildning, särskilt förmaksflimmer. Emellertid kan varje avbrott i blodtillförseln, såsom arteriell kompression av en extrinsisk massa eller nedsatt flöde sekundärt till en abdominal aortaaneurysm, producera ett njurinfarkt.

de vanligaste presentationsskyltarna och symtomen är flanksmärta och hematuri. Andra vanliga manifestationer inkluderar feber, illamående och kräkningar. Leukocytos kan vara närvarande., Definitiv diagnos görs i allmänhet genom att utföra en bildstudie, med eller utan angiografi. I den akuta inställningen är snabb behandling nödvändig för att minimera förlust av njurfunktion.

venös obstruktion

renal ventrombos är ett relativt sällsynt tillstånd som kan ge flanksmärta. Genom att försämra njurutflödet leder en renal ventrombus till säkerhetskopiering av blod inom njurparenkymen, som sträcker njurkapseln och orsakar smärta. Dessutom kan nedsatt blodflöde leda till renal ischemi, vilket också skapar obehag., Obstruktion av njurvenen kan också bero på mer centrala patologier i det venösa systemet, liksom extrinisisk kompression av det venösa systemet med en massa eller anatomisk variant som nutcracker syndrom.

behandling av renal ventrombus innebär antikoagulation och hydratisering. En grundlig diagnostisk upparbetning bör också eftersträvas för att identifiera trombbens etiologi, vilket ofta innebär en malignitet.

njurtumör

en njurtumör kan orsaka flanksmärta på grund av snabb expansion och sträckning av njurkapseln., Alternativt kan det försämra renalt blodflöde via tumörtrombus i njurvenen. En urothelial tumör i njurbäckenet kan orsaka smärta sekundärt till ureteral obstruktion.

Presentation av en njurtumör med smärta eftersom det intiala symptomet är ett dåligt prognostiskt tecken, eftersom det föreslår avancerad sjukdom. Undersökning kan avslöja tecken och symtom på cancer, inklusive viktminskning, sjukdom och trötthet. Hematuri är också en annan dålig prognostisk indikator, eftersom det också föreslår avancerad sjukdom.,

Imaging bör använda en kontrastförstärkt tvärsnittsmodalitet för att utvärdera neoplasmens fulla utsträckning. Urologiska samråd är motiverat för ytterligare upparbetning och behandling. Se njurcellscancer för mer information.

icke-parenkymala Njuretiologier

de flesta icke-parenkymala etiologier av njursmärta innebär obstruktion av urinvägarna. Sådan obstruktion, vare sig intrarenal, i den proximala urinledaren, eller lika distal som blåsan eller urinröret, kan producera klassisk njurkolik på grund av utvidgning av det intrarenal uppsamlingssystemet., Dessutom är det övre urinvägarna i sig väl innerverad och irritation av en främmande kropp (t.ex. njursten, ureteral stent) kan utlösa flanksmärta även om ingen hydronephrosis är närvarande.

nefrolitiasis

flanksmärta är det klassiska symptomet på urinkalkyl och är den dominerande orsaken till flanksmärta i frånvaro av feber. Nephrolithiasis blir allt vanligare i den industrialiserade världen och mängden vård som används för att behandla dessa patienter växer i enlighet därmed., Flanksmärta från nephrolithiasis kan bero på markant utvidgning av proximala urinvägarna samt lokal inflammation och möjlig ischemi. I vissa inställningar uppstår njurkolik smärta sällan, om någonsin, utan obstruktion.

klassisk njurkolik beskrivs som kramper flanksmärta som strålar nedåt till ljummen och åtföljs ofta av illamående och kräkningar. Vid undersökning bekräftar flank palpation och slagverk ofta smärtan., Hematuri och pyuri är ofta närvarande och kan bero på skrapning och irritation av urinvägarna av stenen, även om en urinodling i denna inställning behövs för att utesluta infektion.

om en sten i övre delen av kanalen misstänks är det nödvändigt att avbilda för att bekräfta diagnosen. Studier av olika modaliteter (t.ex. ultraljud, datortomografi, röntgen) har visat varierande nivåer av diagnostisk effekt, med patientspecifika faktorer som ofta spelar en roll., Vid fastställandet av okontrollerbar smärta, oförmåga att tolerera oralt intag eller samtidig urinvägsinfektion, bör urologiskt samråd för att fortsätta kirurgisk behandling övervägas. Se njursten för mer information.

Stricture disease

brett definierad, en stricture är en koncentrisk förträngning i väggen av en rörformig struktur. Inom urinvägarna kan detta ske på vilken nivå som helst från det intrarenala uppsamlingssystemet, genom urinledaren, till urinröret., Om en striktur är svår nog kan urindränering försämras och urinvägarna proximala till denna nivå kan bli dilaterade. Förträngning kan bero på medfödda problem (t.ex. infundibulär stenos, ureteropelvic korsning obstruktion, bakre uretrala ventiler) eller vara iatrogeniskt inducerad (t. ex. upprepade endoskopiska förfaranden, laserskada, oavsiktlig diatermi).

patienter med obstruktion i denna inställning kommer att presentera med njurkolik som kan förvärras efter vätskeintag. Smärtan kan bekräftas vid undersökning av flank palpation eller slagverk., Diagnos innebär avbildning med modaliteter som liknar de som används för nefrolitiasis. Specialiserade studier för att bedöma njurfunktionen och dränering används också ofta. En urolog bör konsulteras för behandling, vilket innebär dränering av det obstruerade proximala urinvägarna och ger ofta omedelbar lättnad. Mer information finns i Ureteral Stricture.

extrinsic compression

liknar stricture sjukdom, wihch är en inneboende obstruktion av urinvägarna, nästan alla delar av urinvägarna är också i riskzonen för extrinsic obstruktion., Stora bäcken eller retroperitoneala massor kan direkt komprimera urinledaren, försämrar njurdräneringen och leder till proximal dilatation av urinvägarna, vilket orsakar smärta. Retroperitoneal fibros är en annan vanlig orsak till ureteral distorsion och obstruktion. Endometrios har också noterats för att resultera i ureteral kompression. Slutligen kan iatrogen kompression av urinledaren uppstå som ett resultat av kirurgiska klämmor, suturer eller häftklamrar placerade längs urinledaren; detta belyser relevansen av att erhålla en noggrann kirurgisk hstory.,

symtom liknar andra obstruktiva processer och workup bedrivs på samma sätt, liksom. Samråd med en urolog är motiverad för dränering av det obstruerade proximala urinvägarna. Definitiv behandling av den extrinsiska processen kan eftersträvas för att lösa hindret. Se Retroperitoneal fibros för mer information.

obstruktion av blåsans utlopp

eventuell försämring av blåstömning kan resultera i säkerhetskopiering av urin i urinledarna och därefter njurarna., Liksom andra obstruktiva etiologier kan sådan säkerhetskopiering och utvidgning leda till flanksmärta.

en patient med obstruktion av blåsans utlopp kommer i allmänhet att vara närvarande med suprapubisk fullhet och urinbehov. Om detta är akut kan obekväm blåsans distention vara ett symptom. Men om obstruktionen är kronisk och utvecklas gradvis under en lång tidsperiod, kan inga sådana symptom vara närvarande. Abdominal undersökning kan avslöja en påtagligt full blåsa och förstorad prostatat på digital rektal undersökning.,

behandling innebär placering av urinkateter för att tömma blåsan. Om det inte är möjligt, indikeras samråd med en urolog för att driva andra dräneringsalternativ. Se godartad prostatahypertrofi för mer information.

intraluminal obstruktion

med hematuri av renal ursprung kan utvecklingen av blodproppar i njurbäckenet leda till efterföljande ureteral obstruktion och flanksmärta när blodpropparna passerar., Dessa blodproppar kan bero på iatrogena orsaker, såsom perkutan njurbiopsier eller stenprocedurer, eller från underliggande medicinska problem, såsom bloddyskrasier, njurtumörer, hemofili, sicklecellsjukdom eller glomerulonefrit.

undersökning och upparbetning liknar dem med andra obstruktiva processer. Behandling innebär urologiskt samråd för hematuri workup och lindring av obstruktionen. Se hematuri för mer information.

papillär nekros kan orsaka ureteral obstruktion som släckt papilla passerar ner i urinledaren., Smärtstillande missbruk, levercirros och diabetes är de vanligaste riskfaktorerna för detta tillstånd; andra kända orsaker är sicklecelldisesase, vaskulit och tuberkulos. Den faktiska sloughingen av renal papilla orsakas av vaskulär ischemi, vilket leder till koagulativ nekros av de njurmedullära pyramiderna. Diagnos stöds av tvärsnittsavbildning. Se papillär nekros för mer information.