Sara-Megumi Naylor, MD

fakulteten Peer Reviewed

När Warren och Marshall tilldelades Nobelpriset i fysiologi eller medicin 2005 för sitt arbete på Helicobacter pylori och magsår, en långvarig kontrovers om den främsta orsaken till magsår avgjordes. De beror inte på orsakerna-kryddig mat, överdriven kaffekonsumtion, dålig sömn, en stressig livsstil—som vi har hört från släktingar och kanske trodde genom åren., Det är nu väl accepterat att de främsta orsakerna till magsår är infektion med H. pylori-bakterien och användningen av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) . Men vad orsakar de stresssår som vi ser hos patienter som har upplevt långvariga vistelser i intensivvården (ICU)? Varför kallas de ”stress sår”? Och varför lägger vi riskpersoner på profylaktiska syrahämmande terapier?

”stressen” av stresssår hänvisar specifikt till den fysiologiska stressen av allvarlig sjukdom ., Stress sår ligger på kontinuum av stressrelaterad mucosal sjukdom (SRMD), en term som används för att beskriva de olika förändringar som ses i mag-tarmslemhinnan hos individer som är kritiskt sjuka . På ena änden av spektrumet är patienter med stressrelaterad skada som består av diffusa, ytliga, små erosioner som inte sträcker sig in i submukosa, och därmed inte når submukosala blodkärl och inte leder till hemodynamiskt signifikant blödning., I den andra änden av spektrumet är patienter med sann stress sår, som är diskreta, djupare lesioner som kan sträcka sig in i submucosa, når betydande blodkärl som, när de komprometteras, kan resultera i hemodynamiskt signifikant GI blödning . Andra termer som vanligen används för tillstånd relaterade till, eller synonymt med, SRMD inkluderar stress erosioner, stress gastrit, hemorragisk gastrit, och erosiv gastrit .

slemhinnan i mag-tarmkanalen består av ett enda lager av celler ca 0,1 mm tjocka ., Detta till synes svaga lager skyddar vår kropp från den yttre miljön och upprätthålls av flera försvarsmekanismer.,PLE columnar epitelceller som är hydrofoba och sammankopplade av täta leder och kontinuerlig och väl samordnad cellförnyelse som upprätthåller konstant strukturell integritet av slemhinnan, och slutligen (3) Post-epitel faktorer såsom det kontinuerliga blodflödet som levererar syre och näringsämnen med samtidig avlägsnande av giftiga ämnen, en endotelbarriär som producerar kväveoxid och prostacyklin för att motsätta sig de skadliga effekterna av vasokonstriktorer och inflammation i mikrocirkulationen, och sensorisk innervation som hjälper till att reglera slemhinnans blodflöde och gastrisk motilitet ., Dessa kritiska mekanismer finns under normala förhållanden för att balansera ut skadliga faktorer och förhindra utveckling av sår och deras komplikationer.

tvärtemot vad många tror som framgår av den utbredda praxis stress sår profylax, blödning är mycket sällsynt hos patienter som är under betydande ”fysiologisk stress”. Inom 24 timmar efter tillträde till ICU visar 75-100% av kritiskt sjuka patienter bevis på SRMD ., Men endast 25% procent av dessa patienter kommer att ha klinisk uppenbar blödning, och endast ca 1-4% kommer att ha kliniskt signifikant blödning, som definieras som öppen blödning (dvs .. ,och” material i ventrikelsond aspirera, hematochezia, eller melena) kompliceras av en av följande inom 24 timmar efter debut av blödning: (1) en spontan minskning med mer än 20 mm Hg i det systoliska blodtrycket, (2) en ökning med mer än 20 slag per minut i puls, eller en minskning av mer än 10 mm Hg i det systoliska blodtrycket mäts sitter upp, eller (3) en minskning av mer än 2 g/dl av hemoglobin nivå och behovet av efterföljande blodtransfusion, efter vilken hemoglobinvärde inte ökar med ett värde definieras som det antal enheter av blod transfusion minus 2 g/dl., . De som löper störst risk för kliniskt signifikant blödning är patienter med mekanisk ventilation i mer än 48 timmar och de med koagulopati definierad som INR >1.5 eller ett trombocytantal <50 000 trombocyter/uL . Att tillhandahålla stress sår profylax till patienter med högsta risk för blödning är evidensbaserad och av yttersta vikt. Riktlinjer för att starta syrahämmande terapier i ICU fokuserar på dessa grupper av patienter.

hur bildar stresssår hos dessa kritiskt sjuka patienter?, Även om sambandet mellan allvarlig fysiologisk stress och GI-sårbildning är väl etablerad, är den mekanism genom vilken stress sår bildas multifaktoriell och fortfarande ofullständigt förstådd . Med tanke på de många senaste publikationerna som behandlar överanvändning av stressårsprofylax både inom och utanför ICU är det viktigt att förstå patogenesen av stresssår , inklusive magsyraens roll, mot vilken våra profylaktiska åtgärder riktas.,

den överraskande sanningen om alla sår (inklusive stresssår) är att syra, även överdriven syra, inte är den främsta orsaken till sår . Istället är syra bara en av flera patogena faktorer som är involverade, och bidrar till Persistens och försämring av redan bildade sår . Den främsta orsaken till stress sår verkar vara splanchnic hypoperfusion i kritiskt sjuka patienter ., Vanliga stressrelaterade reaktioner ses hos patienter som är allvarligt sjuka, inklusive patienter med andningssvikt som kräver mekanisk ventilation och/eller patienter med koagulopati, akut njurinsufficiens, akut leversvikt, sepsis, hypotension och allvarlig huvud-eller ryggmärgsskada . Dessa inkluderar aktivering av det sympatiska nervsystemet, ökad katekolaminfrisättning, vasokonstriktion och utsöndring av proinflammatoriska cytokiner . Dessa effekter är initialt fördelaktiga eftersom de skiftar blod från GI-kanalen och till kritiska organ som hjärnan ., Men när de kvarstår orsakar de skador genom att bryta ner magslemhinnan försvar, vilket leder till skada och sårbildning.

minskat blodflöde resulterar i dålig syretillförsel och ischemisk skada som har strukturella och kemiska konsekvenser. Förlust av epitelcellskiktet som separerar innehållet i maglumen med kroppens inre miljö leder till ökad permeabilitet och ryggdiffusion av protoner och pepsin vilket ytterligare skadar slemhinnan ., Hypoperfusion utlöser också produktionen av syreradikaler och minskar syntesen av gastroskyddande prostaglandiner som kan leda till ett aggressivt inflammatoriskt svar . Intressant, reperfusion skada spelar också en viktig roll i patogenesen av stress sår . När blodflödet återställs till ischemisk vävnad, ger den plötsliga hyperemi en tillströmning av inflammatoriska celler och cytokiner som resulterar i ännu mer celldöd. Både ischemi och reperfusion orsakar och förvärrar gastrisk dysmotilitet genom effekten av cytokiner på det enteriska nervsystemet ., Dålig motilitet förvärrar situationen eftersom persistensen av surt material och andra irriterande ämnen ökar risken för sårbildning och uthållighet .

som förklarats är patogenesen av stressårsbildning komplex. Medan syra spelar en roll, orsakar syra ensam inte stresssår. Fysiologisk stress som leder till splanchnisk hypoperfusion, ischemisk och reperfusionsskada och en kaskad av inflammatoriska svar är de viktigaste orsakerna. I denna mening, stress orsakar stress sår, även om den stress som ansvarar är av betydande svårighetsgrad., Förstå patogenesen av stress sår är avgörande för att uppskatta vad som händer på nivån av GI slemhinna i kritiskt sjuka patienter. Därför, nästa gång du börjar stress sår profylax på en patient, tänk på alla de faktorer som är på spel, och att du kanske också bör fokusera din energi på att förbättra hemodynamiken, gastrisk motilitet, och den totala medicinska status av dina patienter för att förhindra splanchnic hypoperfusion, samt att ge syraundertryck, typiskt med en protonpumpshämmare.

dr., Sara-Megumi Naylor är en ny examen från NYU School of Medicine

Peer reviewed av Michael Poles, MD, section Editor, kliniska korrelationer

bild artighet av Wikimedia Commons

3 Fennerty MB. Patofysiologi i övre mag-tarmkanalen i den kritiskt sjuka patienten: motivering för de terapeutiska fördelarna med syraundertryckning. Crit Care Med. 2002 Apr;30(6 Suppl):S351-5. Recension. Tillgänglig från: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12072660

5 Marino P, Sutin K. ICU-boken. 3: e upplagan.

Dela: Twitter | Facebook | E-post