tillvägagångssättet för behandling av olika kardiovaskulära störningar har genomgått anmärkningsvärd förändring under de senaste två decennierna. Användningen av både perkutan ingrepp hos patienter med akut hjärtinfarkt och automatiska implanterbara kardiodefibrillatorer hos patienter med ventrikulära arytmier utgör viktiga exempel., Kardiologiska samhället är för närvarande i färd med en annan uppsättning förändringar i behandlingen av förmaksflimmer (af). I den här artikeln diskuterar författarna nya studier som har utmanat och ändrat hur af behandlas. Författarna behandlar både symptom och risker i samband med AF, liksom behandlingsalternativen som syftar till att minska dessa risker. Slutligen granskar författarna begränsningarna i de nuvarande studierna och tittar på framtiden för Af för att hjälpa till att bedöma möjligheten till ännu ett paradigmskifte.

Af är den vanligaste arytmen i USA, 1 som påverkar mer än 2.,2 miljoner amerikaner, med högre benägenhet hos äldre. En procent av patienterna över 60 år lider av AF. Antalet ökar till 5% hos patienter äldre än 70, och fortsätter att stiga med ökande ålder.2 som baby boomer generation åldrar, antalet af fall i USA kommer att växa till mer än 4 miljoner under det kommande decenniet.Morbiditet och mortalitet är ett stort problem eftersom dessa patienter har en fyra till fem gånger ökad risk för stroke.4-6 den ständigt åldrande befolkningen kommer att behöva och kräva förbättrad behandling för Af.,

Rate Versus Rhythm

det finns två grundläggande metoder för hantering av AF:

  • återupprätta och upprätthålla sinusrytm (rytmkontroll); och
  • kontrollera ventrikulär hastighet med atrioventrikulära nodblockeringsmedel (hastighetskontroll).

historiskt behandlades Af med hastighetskontroll. Tillkomsten av kardioversion och antiarytmiska läkemedel ledde till en preferens för att återställa sinusrytmen. Fördelarna med sinusrytm inkluderade minskande symtom, förbättrad hjärtproduktion och träningskapacitet och minskad risk för stroke.,7,8 nya studier har jämfört utfall hos patienter som använder rytmkontroll med patienter som använder hastighetskontroll.9-13 ingen av dessa studier har visat fördel för rytmkontroll. Faktum är att vissa har visat förbättrade resultat med hastighetskontroll. Författarna kommer att fokusera på den största av dessa studier, förmaksflimmer uppföljning undersökning av rytm Management (AFFIRM) rättegång, och dess inverkan på AF-behandling.

AFFIRM-studien var en randomiserad multicenterstudie som jämförde hastigheten mot rytmkontroll hos patienter med AF och en hög risk för stroke eller död., Den primära slutpunkten var total mortalitet. Totalt 4 060 patienter inkluderades i studien. Rytmkontrollpatienterna behandlades med antiarytmiska läkemedel som valts från följande lista: amiodaron, sotalol, propafenon, flekainid, kinidin, moricizin, disopyramid, prokainamid och dofetilid. Behandlingsregimen lämnades till den behandlande läkarens bedömning, som också kunde använda ovanstående läkemedel i kombination. Begränsningar fanns för användning av klass 1-läkemedel hos patienter med känd hjärtsjukdom.,

Rate control-patienter behandlades med en godkänd lista över läkemedel som inkluderade: blockerare, kalciumkanalblockerare (verapamil och diltiazem) och digoxin. Dessa läkemedel kan också användas i kombination. Målet med hastighetskontroll krävde en vilopuls på mindre än 80 slag / min (BPM) och en sex minuters promenad hjärtfrekvens på mindre än 110BPM.

det fanns 356 dödsfall bland de patienter som tilldelades rytmkontrollbehandling och 310 dödsfall bland de som tilldelades frekvenskontrollbehandling (p=0,06), vilket visade en trend mot ökad dödlighet i rytmgruppen., Fler patienter i gruppen för rytmkontroll än i gruppen för frekvenskontroll var inlagda på sjukhus och det fanns fler negativa läkemedelseffekter i gruppen för rytmkontroll. Studien drog slutsatsen att en rytmkontrollstrategi i AF inte erbjöd någon överlevnadsfördel jämfört med hastighetskontrollstrategin. Det fortsatte med att främja fördelarna med hastighetskontroll som en lägre riskbehandlingsmetod för att undvika de potentiella biverkningarna av antiarytmiska läkemedel.13

effekten bekräftar och andra nya studier hade på kardiologiska samhället var utbredd., En studie visade en 32% minskning av kardioversioner utförda på två lokala sjukhus under 21-månadersperioden efter frisläppandet av de bekräftade resultaten. Detta sammanföll med en 33% ökning av atrioventrikulär korsning ablation under samma tidsperiod.14 Dessa studier har orsakat ett skifte i paradigmet för behandling av AF, och dragit slutsatsen att hastighetskontroll är lika bra som, om inte bättre än, rytmkontroll.

blockerare var de läkemedel som tolererades bäst, vilket resulterade i minst avbrytande av behandlingen., Detta överensstämmer med författarens övergripande förståelse för risken mot nyttan av dessa läkemedel. En hög andel av patienter med AF har en historia av kranskärlssjukdom (CAD), högt blodtryck eller kardiomyopati (CMP), alla tillstånd i vilka blockerare har visat sig öka överlevnaden. Andra indikationer som används för hastighetskontroll inklusive kalciumkanalblockerare, digoxin och amiodaron och andra antiarytmika har visat sig faktiskt öka dödligheten i flera av sjukdomstillstånden., blockad för hastighetskontroll med intravenös Esmolol eller metoprolol har också visat sig vara lika effektiv för andra klasser av farmakologiska medel (se Tabell 1).

bekräftar också ytterligare validerat behovet av antikoagulation hos AF-patienter trots den typ av behandling som används. En stor andel av ischemiska stroke (113 av 157) inträffade hos patienter hos vilka antikoagulation hade stoppats (på grundval av återupprättad normal sinusrytm) och som hade ett subterapeutiskt internationellt normaliserat förhållande.,13

antitrombotisk behandling

fördelen med antikoagulation hos AF-patienter är väl dokumenterad, med warfarin som den mest fördelaktiga behandlingen för närvarande.Även om antikoagulation i AF med enbart acetylsalicylsyra ger en 21% riskreduktion för stroke jämfört med placebo, ger warfarin en ytterligare 36% riskreduktion i meta-analys jämförelse.Oavsett vilken strategi som används för behandling av AF krävs antikoagulation i måttliga till högriskgrupper (se Tabell 2).,Den stora nackdelen med warfarinanvändning är svårigheten att övervaka och upprätthålla terapeutiska nivåer, vilket gör alternativa terapier mycket önskvärda.16-18 nyare studier tittar nu på orala antiplatelet-och antitrombinterapier som alternativ till warfarin.

Clopidogrel-Aspirin Atrial Fibrillation (CLAAF) studien var en liten studie (30 patienter) som jämförde clopidogrel (Plavix) och aspirin med warfarin enbart i en lågrisk AF-grupp. Båda var lika skyddande mot tromboembolism. Clopidogrel behandling skulle vara mycket önskvärt på grund av det faktum att övervakning inte krävs., Den används också i stor utsträckning och har en väldokumenterad säkerhetsprofil. Tyvärr, en större studie, förmaksflimmer Clopidogrel studie med Irbesartan för förebyggande av vaskulära händelser (aktiv), nyligen stoppades sekundär till ökade händelser i klopidogrel/aspirin studiearmen.

nyheten om de nedslående resultaten i ACTIVE är säker på att dra mer uppmärksamhet till undersökningar som tittar på en ny klass av orala antikoagulantia, direkta trombinhämmare. Dessa läkemedel gynnas också av konsekventa terapeutiska nivåer utan behov av fortsatt övervakning., Det första läkemedlet som ska studeras i denna grupp är ximelagatran. Strokeprofylax med en ORal trombinhämmare vid förmaksflimmer (SPORTIF) V-studie jämförde ximelagatran med coumadin med ett dubbelblint protokoll. Studien omfattade 3 922 patienter och fann ingen signifikant stroke eller mortalitetsskillnad mellan de två studiegrupperna. Det resulterade också i en lägre total blödningsincidens (37% mot 47% per år; 95% konfidensintervall (CI): -14% till -6, 0% per år; p<0, 001).,

nivåerna av alaninaminotransferas i serum ökade dock till mer än tre gånger den övre normalgränsen hos 6% av patienterna som behandlades med ximelagatran. Dessa nivåer minskade vanligtvis huruvida behandlingen fortsatte eller inte. Två dödsfall hänfördes emellertid till dödlig leversjukdom. Leverkomplikationer i SPORTIF V kommer att kräva ytterligare tester för att fastställa säkerheten för ximelagartan.19 ytterligare studier som undersöker nyare direkta trombinhämmare befinner sig i olika planeringsstadier.,

nuvarande rekommendationer för behandling av AF kräver kronisk antikoagulation hos patienter med måttlig till hög risk för stroke. Vissa populationer har dock större risk för blödning, vilket gör antikoagulation svårare.20-22 för dessa individer utvärderas och testas andra terapeutiska alternativ. En sådan behandlingsmetod är resektion eller ocklusion av atriell appendage.

af skapar en något lågflödesmiljö som är predisponerad för koaguleringsbildning.,23 studier har visat att mer än 90% av alla trombi hos patienter med icke-reumatisk AF som bildas i vänster atrium härstammar i vänster atrial appendage (LAA).24-26 kirurgisk resektion av LAA har en lång klinisk historia och anses vara effektiv för att minska cerebrala vaskulära händelser hos patienter med AF.24,27,28

nyare perkutant levererade enheter, såsom Watchman (Atritech), är i försök för att bestämma deras säkerhet och effektivitet vid förebyggande av stroke. Dessa enheter placeras i LAA via ett transeptalt tillvägagångssätt hos patienter som inte är lämpliga för antikoagulationsbehandling., De består av en självexpanderande nitinolbur täckt med ett expanderat nätmaterial som effektivt stänger av blodflödet i den återstående delen av LAA. Inledande studier är lovande, men ytterligare studier behövs.29,30

diskussion

resultaten i AFFIRM och andra nya studier har dramatiskt förändrat kardiologi communityÔÇÖs inställning till AF. Rate control har snabbt accepterats som mål i AF-terapi i många centra över hela USA. Det finns dock begränsningar för resultaten i AFFIRM.

AFFIRM baserades på en avsikt att behandla design., Detta är ett idealiskt studieprotokoll för att bedöma behandlingsregimer, men det svarar inte på frågan om sinusrytmen är bättre än hastighetskontroll när målet med behandlingen uppnås.

många av ämnena i RYTMARMEN i AFFIRM-studien fortsatte att ha AF, medan medlemmar i rate control-gruppen upplevde spontan sinusrytm med sina förmodade fördelar. Liknande erfarenheter sågs i andra AF-studier. I AFFIRM – kontrollarmen uppnådde 35% av patienterna sinusrytm spontant vid år fem., Nio till tio procent av patienterna i hastighetskontrollgrupper av tre mindre studier (strategierna för behandling av förmaksflimmer (STAF), hastighetskontroll kontra elektrisk elkonvertering (ras) och farmakologisk Intervention vid förmaksflimmer (PIAF) studier) återvände också tillbaka till sinusrytm spontant.

som för patienterna i rytmkontrollarmen i samma studier var 63% och 56% av AFFIRM-och PIAF-patienterna i sinusrytm, medan endast 38% av STAF-och RASPATIENTERNA var i sinus.,9,31

när BEKRÄFTELSEDATA analyserades för att bedöma fördelarna med sinusrytm, konstaterades det vara en oberoende prediktor för överlevnad. Patienter i sinusrytm var nästan hälften så sannolikt att dö jämfört med dem med AF (justerat hazard ratio: 0, 53; 99% CI: 0, 39-0, 72; p<0, 0001).Detta liknade fördelen med warfarinbehandling (justerat riskförhållande: 0, 50; 99% CI: 0, 37-0, 69; p<0, 0001).Dödlighet nytta av sinusrytm har också visats i andra studier.,33,34

bekräftar inte en signifikant ökning av dödligheten i rytmkontrollarmen, men det identifierade en trend. Denna trend hänfördes till användningen av antiarytmiska läkemedel. Uppföljningsanalys av AFFIRM data reveled ökad mortalitet i samband med antiarytmisk användning (justerat hazard ratio: 1, 49; 99% CI: 1, 11-2, 01; p=0, 0005).32 När antiarytmiska läkemedelseffekter och sinusrytm togs tillsammans, var dödligheten fördelen med sinusrytm negerad. Mortalitetseffekterna av antiarytmisk medicinering har också observerats i andra studier.,35-38 det mest önskvärda tillvägagångssättet för Af-behandling i framtiden kommer att försöka uppnå dödligheten och subjektiva fördelarna med sinusrytm utan mortalitetsriskerna för antiarytmisk medicinering. Behandling skulle också behöva kunna ta itu med de mest allvarligt drabbade patienterna. Vissa tillgängliga behandlingsmetoder försöker ” cureÔÇÖ af med anordningar och förfaranden. Dessa inkluderar nya pacing protokoll, kirurgiska ingrepp och perkutan ingrepp.

en annan begränsning av AFFIRM var studiepopulationen., Undersökarna medgav att deras studiepopulation kanske inte har bedömt en population med svåra symtom på ett adekvat sätt. Lokala utredare kanske inte har velat begränsa sina behandlingsalternativ hos mycket symptomatiska personer. Denna patientgrupp är den svåraste att behandla och utgör ungefär en tredjedel av patienterna med AF.39

Enhetsimplantation inriktad mot af-behandling har fokuserat på atriella pacing-terapier och atriella defibrilleringsanordningar för att uppnå och upprätthålla sinusrytm.,Atriella pacing-enheter försöker hämma af genom att minska atriell aktiveringstid, undvika bradykardi och begränsa möjligheten till ektopiska atriella slag. Studier pågår, men det finns ingen tydlig indikation för pacing regimer för att förhindra AF.40

enheter som fungerar som atriella defibrillatorer testas också. Dessa enheter känner av AF och defibrillerar rytmen. Defibrillering kan vara en automatisk händelse eller, beroende på userôçös preferens, en programmerad händelse., Atriella defibrillatorer har en hög framgångsgrad för att avsluta AF, men behovet av upprepade chocker och det resulterande patientens obehag har varit oacceptabelt för de flesta patienter.41

ett mer lovande tillvägagångssätt för att återställa sinusrytmen är ett förfarande som försöker avsluta kretsarna som möjliggör initiering och förökning av AF. Cox Maze är ett kirurgiskt ingrepp som har varit mycket effektivt för att eliminera AF med användning av transmurala kirurgiska snitt som producerar linjer av elektrisk isolering i atriumet för att avbryta initiering och förökning av AF., Cox Maze III-proceduren har utförts sedan 1988, vilket resulterar i långvarig botemedel av AF hos mer än 90% av patienterna utan användning av antiarytmiska läkemedel.42,43 senaste arbete med radiofrekvens och mikrovågsenergier för att skapa isolerande lesioner under operationen har producerat liknande framgångsfrekvenser och skär procedurtider.44,45

procedurer för att bota AF utan behov av invasiv kirurgi utförs genom perkutan ablation, med kryoterapi, mikrovågsugn och radiofrekvensenergier. Ursprungligen fanns en mängd metoder för ablating af.,46idag fokuserar ett ökande antal grupper på att isolera de fyra lungvenerna. AF härstammar ofta (94%) i en eller flera av lungvenerna.47 platser utanför lungvenerna kan utlösa AF, men detta innebär en liten minoritet av befolkningen. De senaste studierna med hjälp av fyra-pulmonell-ven isolering tillvägagångssätt har resulterat i härdningsfrekvens (av kronisk läkemedelsbehandling) på cirka 80%.48-53 botemedlet verkar vara hållbart, med vissa grupper rapporterar att patienterna är AF-fria efter nästan tre år.,48 de återkommande som äger rum tenderar att inträffa tidigt i uppföljningen (första halvåret) och sällan mycket sent efter ablation.54 som framgången för perkutan af ablation fästen, det finns intresse för att använda förfarandet som första linjens terapi I af.55,56

sammanfattning

trots kardiologiska samhällets kollektiva ansträngningar fortsätter af-behandling att vara ett svårt terapeutiskt problem. Författarna till denna artikel har försökt att ge en kortfattad bedömning av nuvarande praxis preferenser med en inblick i eventuella framtida behandlingsstrategier., För närvarande är rate control det bästa alternativet för behandling av AF, tillsammans med fortsatt antikoagulation hos patienter med måttlig till hög risk för stroke.Ôûá