multipel skleros (MS)är en relativt vanlig förvärvad kronisk recidiverande demyeliniserande sjukdom som involverar centrala nervsystemet, och är den näst vanligaste orsaken till neurologisk försämring hos unga vuxna, efter trauma 19. Karakteristiskt och per definition sprids multipel skleros inte bara i rymden (dvs flera lesioner i olika delar av hjärnan) utan också i tid (dvs lesioner uppträder vid olika tidpunkter).

ett antal kliniska varianter är erkända, var och en med specifika bildtagningsfynd och klinisk presentation., De inkluderar:

  • klassisk multipel skleros (Charcot Typ)
  • tumefactive multipel skleros
  • Marburg typ (akut malign)
  • Schilder typ (diffus cerebral skleros)
  • Balo koncentrisk skleros

denna artikel gäller sig främst med klassisk (Charcot typ) multipel skleros. De andra varianterna diskuteras separat.

viktigt är att neuromyelitis optica (Devic disease) betraktades som en variant av multipel skleros, men är nu erkänd som en distinkt enhet och diskuteras därför också separat.,

på denna sida:

epidemiologi

presentationen är vanligtvis mellan tonåren och det sjätte decenniet, med en topp på cirka 35 år 12,19. Det finns en stark, väl erkänd kvinnlig förkärlek med ett f:m-förhållande på cirka 2: 1 19.

multipel skleros har en fascinerande geografisk fördelning: det finns sällan i ekvatorialregioner (t.ex. 15 per 100 000), med förekomsten gradvis ökar med avstånd från ekvatorn (t. ex. 250 per 100 000) 12,19.,

klinisk presentation

klinisk presentation är både mycket varierande akut, som ett resultat av varierande plackplats, såväl som över tiden. Exempel på vanliga kliniska egenskaper är 23,24:

  • hjärnstammen och kranialnerven engagemang:
    • optisk neurit
    • internuclear oftalmoplegi (ofta bilateral)
    • trigeminusneuralgi
    • diplopi (t. ex.,
  • primär progressiv
    • mindre vanlig (10% av fallen)
    • patienter har inte remissioner, med neurologisk försämring är obeveklig
  • progressiv med skov
  • godartad multipel skleros
    • 15-50% av fallen
    • definierad som patienter som kvarstår som patienter med kronisk progressiv MS.funktionellt aktiv i över 15 år

    • som framgår av denna lista finns överlappning, och i vissa fall kan patienter glida från ett mönster till ett annat.,

    vid presentation patienter har ofta bevis på flera tidigare asymtomatiska lesioner,och diagnosen multipel skleros kan starkt härledas. I andra fall patienter närvarande med den första plack. Detta är känt som kliniskt isolerat syndrom (CIS) och inte alla patienter fortsätter att utveckla multipel skleros.

    radiologiskt isolerat syndrom (RIS) är en annan enhet baserad på MRT-hjärnfynd som beskrivs som oavsiktliga vita substansskador som tyder på MS vid bildbehandling hos en patient utan associerade kliniska symptom 17.,diagnos

    diagnos

    diagnosen multipel skleros kräver konstellation av kliniska fynd och olika undersökningar (se McDonald diagnostiska kriterier för multipel skleros), inklusive 19:

    • typisk historia
    • oligoklonala band i CSF
    • immunoglobulin G i serum
    • onormal visuell framkallad potential
    • MR imaging
    • brist på livskraftig alternativ diagnos

    patologi

    den exakta etiologin är dåligt känd även om den tros ha både genetiska och förvärvade bidragande komponenter. Ett smittämne (t ex, EBV), eller åtminstone en katalysator, har länge misstänkts på grund av den geografiska fördelningen och förekomsten av kluster av fall; dock har inget medel ännu bekräftats. Vissa författare föreslog också att ”kronisk cerebrospinal venös insufficiens” kan orsaka eller förvärra MS men denna teori har inte bevisats genom ytterligare undersökningar 15.,

    multipel skleros tros vara resultatet av ett cellmedierat autoimmunt svar mot ens egna myelinkomponenter, med förlust av oligodendrocyter, med liten eller ingen axonal degenerering i den akuta fasen; men i senare skeden resulterar förlust av oligodendrocyter i axonal degenerering.

    demyelinering sker i diskreta perivenulära foci, kallade plack, som varierar i storlek från några millimeter till några centimeter 19.,laques verkar rosa och svullna

  • subakut Stadium
    • plack blir blekare i färg (”chalky”)
    • rikliga makrofager
  • kroniskt stadium (inaktiva plack/glios)
    • liten eller ingen myelinnedbrytning
    • glios med tillhörande volymförlust
    • visas grå/genomskinlig
    • föreningar
    • en stark förening med HLA-DR2 klass II har identifierats 11
    • Melkersson-Rosenthal syndrom: postulerad

    radiografiska egenskaper

    plack kan förekomma var som helst i centrala nervsystemet., De är vanligtvis ovoid i form och perivenulär i fördelning.

    CT

    CT-funktioner är vanligtvis icke-specifika, och betydande förändringar kan ses på MR med en väsentligen normal CT-skanning. Funktioner som kan vara närvarande inkluderar:

    • plack kan vara homogent hypoattenuating 8,11
    • hjärnatrofi kan vara uppenbart i med långvariga kroniska MS 5
    • vissa plack kan visa kontrastförbättring i den aktiva fasen 7,11
    Mr

    Mr har revolutionerat diagnosen och övervakningen av patienter med MS., Inte bara kan en MRI bekräfta diagnosen (se McDonald diagnostiska kriterier för multipel skleros), men uppföljningsskanningar kan bedöma svar på behandlingen och hjälpa till att bestämma sjukdomsmönstret.,

    protokoll

    även om många sekvenser är bidragande, 2018 reviderade riktlinjer för konsortiet av MS Centers Mr-protokoll för diagnos och uppföljning av MS plack listar följande kärnsekvenser 25:

    • känsla (axiell och sagittal)
      • idealiskt utförd som en 3D-volymetrisk skanning (1 mm isotrop), eller
      • 3 mm sammanhängande
    • T1: 3D inversion Recovery prepared gradient Echo
    • T2 (axial): 3D eller 2D
    • DWI (Axial)

    Obs: kontrast är inte nödvändigt för rutinmässig asymptomatisk uppföljning.,es misslyckas med att visa dessa lesioner 26

  • Mr spektroskopi
    • NAA-toppar kan minskas inom plack, vilket är det vanligaste och anmärkningsvärda fyndet
    • kolin och laktat har visat sig öka i den akuta patologiska fasen
  • dubbel inversion recovery dir
    • en ny sekvens som undertrycker både CSF och vit materia signal och erbjuder bättre avgränsning av plackorna

    • plackernas placering kan vara infratentoriell, i den djupa vita substansen, periventrikulär, juxtakortisk eller blandad vit materia-grå materia lesioner.,

    även vid en enda skanning är vissa funktioner till hjälp för att förutsäga återfallande remitterande mot progressiv sjukdom. Funktioner som gynnar progressiv sjukdom inkluderar:

    • stora många plack
    • hyperintense T1 lesioner

    behandling och prognos

    syftet med behandlingen är dubbelt: att begränsa progression (sjukdomsmodifierande medel) och symptomatisk lindring.

    steroider, interferon, monoklonala antikroppar och autolog hematopoetisk stamcellstransplantation används alla.,i>

  • dimetylfumarat (Tecfidera®): immunmodulation
  • fingolimod (Gilenya®): förhindrar lymfocytmigrering ut ur lymfkörtlar och till CNS
  • natalizumab (Tysabri®): hämmar bindningen av lymfocyter till endotel
  • alemtuzumab (Lemtrada®): immunmodulerande av T-cell-och B-cellfunktion
  • mitoxantron: minskar T-cells-och B-cells B-cellproliferation och minskar t-cellsaktivering
    • komplikationer

    förutom risken för sjukdomsprogression som resulterar i progressiv neurologisk försämring måste ett antal specifika komplikationer övervägas.,ul>

  • särskilt hos patienter som behandlas med natalizumab med positiv JC-virusserologi
  • PML-IRIS
    • en komplikation vid upphörande av natalizumab eller behandling av natalizumab-relaterad PML med plasmautbyte eller immunabsorption 21
  • primärt CNS-lymfom
      • li> sällan verkar lymfom uppstå från tidigare identifierade demyeliniserande lesioner
    • prognos

    prognosen är variabel och beror på sjukdomsmönstret som en patient har (e.,g. primär progressiv bär en sämre prognos än återfallande remitterande).

    i allmänhet kommer patienter med recidiverande MS att utvecklas till sekundär progressiv sjukdom om 10 år och kommer att kräva ambulatoriska hjälpmedel (t.ex. sockerrör/rullstol/ram) om ytterligare 5 till 15 år 12. Ungefär hälften av de drabbade individerna kommer inte längre att vara självständigt ambulatoriska efter 20 år 19.

    den totala livslängden minskar också med 7 till 14 år 19.

    differentialdiagnos

    differentialdiagnosen är beroende av plats och utseende av demyelinering., För klassisk (Charcot typ) MS kan differentialen delas in i intrakraniell och spinal involvering.

    för intrakraniell sjukdom innefattar differentialen nästan alla andra demyeliniserande sjukdomar samt:

    • CNS – svampinfektion (t. ex. Cryptococcus neoformans) – patienter tenderar att vara immunkompromiserade
    • mukopolysackaridos (t. ex., Hurler sjukdom) – medfödd och förekommer i en yngre åldersgrupp
    • Marchiafava-Bignami sjukdom (för callosal lesioner)
    • Susac syndrom
    • CNS manifestationer av primär antifosfolipidsyndrom 13

    för spinal inblandning bör följande övervägas:

    • tvärgående myelit
    • infektion
    • ryggmärgstumörer (t.ex. astrocytomer)
    • li>

    varianter av multipel skleros (t. ex. tumefactive ms, Devic Disease) diskuteras separat.