minimalt invasiv kirurgisk behandling av spondylolys hos idrottsmän och idrottsmän

Nick Birch och David Harrison titta på behandling och hantering av spondylolys hos ungdomar och efter skelettmognadhet

Spondylolysis – en stressfraktur av pars interarticularis – är en vanlig orsak till låg ryggsmärta hos barn och ungdomar, särskilt de som är engagerade i atletiska sysslor ., I den kaukasiska befolkningen har 4,4 procent av barnen pars-frakturer vid sex års ålder och stiger till 6 procent vid 18 års ålder. Tillståndet är vanligare hos pojkar än tjejer och frakturerna uppträder alla före skelettmognad . Det anses vara betydligt vanligare hos idrottare .

det finns en tydlig genetisk variation över hela världen med människor av afrikansk härkomst som har en mycket låg prevalens, men nästan hälften av människor av Inuitstigning kommer att ha spondylolys.,

den stora majoriteten av frakturer inträffar vid L5 (87%) med 10% inträffar vid L4 och 3% Vid L3. I 4 procent av fallen finns det flera nivåer av engagemang och i 80 procent av frakturerna är bilaterala .

efter skelettmognad är det sällsynt att spondylolys utvecklas utom i vissa grupper av idrottare som cricketers, tennisspelare, rugbyspelare, viktlyftare och spår-och fältkonkurrenter.,

klinisk presentation

presentationen av spondylolys hos Sporting tonåringar är vanligtvis ländryggssmärta som uppstår efter en period av intensiv atletisk aktivitet när individen försöker utmärka sig i sin sport. För flickor är detta vanligtvis gymnastik och för pojkar cricket, rugby och fotboll. Det är inte ovanligt för tonåringar att uppleva låg ryggvärk eller smärta men i allmänhet är det självbegränsande. När det blir ihållande bör diagnosen spondylolys övervägas., I den växande ryggraden, om stressfrakturerna är bilaterala under vissa biomekaniska förhållanden, kan framåtriktad glidning av den övre kotan på den nedre förekomma vilket leder till spondylolistes.

det typiska presentationsmönstret hos den riskerade tonåren är tråkig, symmetrisk ländryggssmärta utan strålning till underbenen (även om skinksmärta är vanligt) som är värst under och efter träning, särskilt med hyperextension. Vila underlättar vanligtvis det., Undersökningsfynd kan variera från normalitet till liten ländryggstyvhet och obehag vid förlängning av låg rygg, men i den akuta fasen när smärtan är svår märkt muskelspasmer och hamstring täthet är ofta närvarande. När det inte finns någon spondylolistes är neurologisk undersökning vanligtvis normal .

Imaging

om en tonåring uppvisar ihållande ländryggssmärta och anses vara i riskzonen är en MRT-undersökning den första raden undersökning eftersom det inte innebär joniserande strålning., MRI kan visa de tidigaste tecknen på stress inom pars interarticularis och den intilliggande pedicle mycket bra. När en fraktur har inträffat kan MRI fortfarande visa ödem i anslutning till defekten vilket indikerar att skadan är ny. Undersökningen av val för att förstå om frakturen läker eller inte, är dock en begränsad CT-skanning med koronala och sagittala rekonstruktioner. Detta kommer att visa om frakturen är frisk (akut), etablerad men kanske helande (progressiv) eller en icke-union (terminal lesion)., Stående ländryggsröntgen (AP, lateral och 45 ° snett) kan visa en pars fraktur som det klassiska radiologiska tecknet på ”kragen på Scottie hunden” och om en glidning misstänks kan graden bedömas med denna fysiologiska undersökning.

nyare undersökningar som SPECT CT kan användas för att visa läkningspotentialen hos en pars-fraktur om det inte kan fastställas genom mer konventionell bildbehandling .

Initial hantering

hanteringen av spondylolys innefattar initialt smärtkontroll och undvikande av provocerande övning., Kärnträning, hamstringsträckor och bäckenrotationskontroll är alla viktiga och om smärtan inte löser sig efter sex till åtta veckors behandling kan en omprövning och hänvisning till bildbehandling behövas. Det finns inga bevis för att stagning gör någon skillnad mot behandlingsresultaten .

hos ungdomar som är hög fungerande idrottare och som kan ha ambitioner att komma in i en värld av professionell sport är det också viktigt att hantera de psykologiska aspekterna av tillståndet både för patienten och deras föräldrar., Patienten måste förstå att det kommer att finnas en tidsperiod när de inte kan utöva sin sport oavsett deras önskan och entusiasm. På samma sätt måste föräldrarna kunna stödja sitt barn och inte frestas att driva dem bortom gränserna för förnuftig fysisk aktivitet som står i proportion till läkning av frakturerna.

framgångsrik konservativ behandling leder till en upplösning av smärta och normal ryggradsmobilitet., Ofta kommer dessa idrottare att utveckla täta hamstrings som en akut händelse när de först utvecklar frakturerna, men med läkning försvinner denna täthet och det är en bra indikator på att tillståndet har avgjort. När detta väl har skett kan normal idrottsverksamhet och icke-idrottsverksamhet återupptas. Objektivt försvinner stressreaktionen från Mr-skanningen och pars-frakturen läker på CT-skanningen. Om en patient har haft en SPECT CT som visar intensiv osteoblastisk aktivitet vid frakturstället, försvinner detta när frakturen har läkt.,

misslyckande av konservativ behandling indikeras av ihållande symptom-snäva hamstrings och oförmåga att komma tillbaka till normala aktiviteter och sport utan återkommande signifikant smärta. På MR-och CT-skanningarna blir stressreaktionen kronisk och frakturen blir etablerad. En andel kommer fortfarande att läka med tanke på den rätta biomekaniska miljön, men många kommer inte och de blir etablerade icke-fackliga; närvaron av en etablerad icke-union förutsäger emellertid inte symtom., Faktum är att upp till 84 procent av patienterna som behandlas konservativt kommer att ha en upplösning av sina symtom, men de flesta (70 procent) kommer att ha etablerat icke-fackföreningar .

spondylolys efter skelettmognad

efter skelettmognad är stressfrakturer ovanliga i den allmänna populationen men förekommer i specifika grupper av elitidrottare och kvinnor. Dessa inkluderar snabba bowlers i cricket, andra raden rugbyspelare, tennisspelare, tyngdlyftare och friidrottare som kan använda tungviktare ovanför huvudet i sin träning ., I den sista gruppen är plyometriska övningar när man bär vikter på axlarna, för att förbättra lårmusklerna för höjdhopp, en särskilt potent orsak till vertikala skjuvfrakturer mellan pediklarna och ryggkotorna. Mönstret och platsen för stressfrakturer hos dessa individer kan vara mer varierande än hos tonåringar, vilket ofta påverkar mer av de bakre elementen (Tabell 1).,

operativ behandling efter misslyckad konservativ terapi

när konservativ behandling har misslyckats är operativ intervention lämplig om idrottaren fortsätter att ha symtom som försämrar deras förmåga att konkurrera på bästa möjliga sätt. Traditionellt krävde reparation av stressfrakturen öppen kirurgi med stabilisering av ryggradssegmentet och bentransplantation av den icke-fackliga efter curettage av pseudartrosmassan tillbaka till färskt ben ., Mjukvävnadsskadorna som orsakats av sådan operation kan vara avsevärda och som ett resultat kunde många idrottare inte återuppta sin sport antingen på elitnivå eller ofta även på halv rekreationsnivå.

nyare tekniker för att minimera trauman i ländryggen (särskilt musklerna och donatorstället för bentransplantat) har utvecklats under de senaste 20 åren med varierande grad av framgång . Gillis fann att i två av åtta idrottare behandlade de, pars reparationen misslyckades med att läka och som ett resultat var det förknippat med persistens av symtom och ett misslyckande att återvända till sporten ., De övriga sex (75 procent) återgick till sin tidigare idrottsverksamhet. Menga rapporterade en liknande framgång med 19 av 25 tävlingsutövare i sin studie (76 procent) som återvände till konkurrenskraftig sport i genomsnitt sex månader efter operationen.

Wilson rapporterade en ny metod för pars-reparation i 2015, med hjälp av en perkutan metod som använder en gängad dynamisk kompressionsskruv (PERPOS ©; Interventional Spine Inc, Irvine, CA, USA). Om pseudartros kräver curettage och ympning kan detta också utföras genom ett perkutan tillvägagångssätt med hjälp av ett rörformigt upprullningssystem., Inga kliniska resultat rapporterades i detta dokument.

resultat av dynamisk kompressionsskruvreparation av icke-fackföreningar av pars-frakturer

sedan 2009 har PERPOS-fixering av etablerade och symptomatiska bilaterala pars-frakturer hos 34 elitidrottare utförts vid Windsor Spine Centre.

fem av idrottarna (15 procent) var rugbyspelare och tre (9 procent) snabba bowlare. Det fanns 26 andra idrottare från en rad olika sporter, inklusive friidrott, balett, Gymnastik, Nätboll, Rodd, Fotboll och tennis., Proportionellt sett är balett och rodd överrepresenterade när det gäller antal i förhållande till befolkningen som bedriver individuell sport. Mest sannolikt som ett resultat av de exceptionella flexion-och förlängningsspänningarna som placeras på deras nedre ländryggspinnar.

Figur 1a: preoperativ sagittal CT-rekonstruktion som visar en vertikal fraktur av pars., Denna fraktur i skelettmogna idrottsman, uppstår oftast från överdriven axiell loadiing av ryggraden med lumar förlängning sådan gör en plyometrics övning med axlarna som stöder en vikter bar med >50% av kroppsvikten hos idrottaren på baren.

Figur 1b: preoperativ sagittal rekonstruktion CT-skanning som visar ett horisontellt sprickmönster hos en professionell idrottsman efter skelettmognad. Denna typ av skada ses vanligtvis i cricketers, roddare och friidrottare., Om det inte kan läka med konservativ behandling är det ett utmärkt exempel på vilken typ av fraktur som kan behandlas perkutant.

figur 1C: preoperativ sagittal CT rekonstruktion visar en isthmic typ defekt med en låggradig spondylolidtes som utvecklats före skelettmognad. Denna typ av defekt kan fortfarande repareras prekutant, men det skulle behöva kompletterande bentransplantation av defekten för att säkerställa benläkning.,

Figur 2: SPECT CT Alpha-serien som initialt visar mycket hög osteoblastisk aktivitet i en höger pars defekt med mindre upptag till vänster i en professionell rugbyspelare (lås framåt). Den högersidiga aktiviteten försvinner nästan fyra månader senare efter strikt konservativ behandling, men vänster blir mer aktiv och spelaren förblir mycket symptomatisk med smärta som hindrar honom från att spela eller träna., I detta fall visar SPECT CT att det inte finns någon kvarvarande kapacitet för sprickläkning till höger och instabiliteten som orsakas av pars non-union orsakar ökad stress till vänster, därför är kirurgisk behandling berättigad.

Figur 3: 12 månader postoperativ sagittal CT i ungdoms internationella fotbollsspelare som hade bilaterala L5 pars fraktur reparationer visar fullständig läkning av en av frakturerna. Han har sedan återvänt till full professionell sportaktivitet utan några symptom.,

tjugonio (85 procent) av idrottarna var manliga och fem var kvinnliga med en medelålder på 15 år (intervall 10 till 25 år). De reparerade nivåerna var: L5: 30 (88%), L4: 3 (9%) och l2: 1 (3%). Det fanns inga fall på flera nivåer. Nitton av patienterna (56 procent) reparerades med PERPOS© ensam och 15 (44 procent) krävde kompletterande pars-feltransplantation.

Resultatmätningarna bestod av en visuell analog poäng (VAS) för ryggsmärta och bensmärta och slutlig uppföljning CT bedömning av fusion vid sex månader efter operationen., Invaliditetspoäng i denna patientpopulation är olämpliga eftersom konstruktionen av sådana poäng inte tar hänsyn till den fysiska prestandan hos högpresterande idrottare, även när de har aktiva pars-defekter.

den genomsnittliga kirurgiska tiden var 35 minuter (intervall 25-50 minuter) med mindre än 50 ml blodförlust i varje enskilt fall. Den genomsnittliga fluoroskopi-screeningtiden var 1,3 minuter (intervall på 0, 9 till 4, 5 minuter) strålningsexponering under fallen reducerades när mer erfarenhet uppnåddes. Patientvistelsen var en natt i 22 fall (65 procent) och två nätter i 13 fall (35 procent)., Hittills har ingen patient behandlats som ett dagfall, men det här alternativet undersöks.

postoperativt hade alla patienter ett lätt ländryggsstöd i tre månader för att påminna dem om att undvika överdriven flexion och förlängning. Postoperativa röntgenbilder togs vid sex veckor och tre månader för att säkerställa att implantaten förblev i rätt läge och en begränsad CT-skanning med koronala och sagittala rekonstruktioner utfördes sex månader efter operationen för att säkerställa läkning av reparationen.

rehabilitering bestod av ett progressivt träningsprogram för ryggraden från vecka fyra och framåt., Efter att reparationen bekräftades ha läkt, vanligtvis efter sex månader, återupptogs deras vanliga träningsprogram.

tjugoåtta patienter (80%) har visat fullständig läkning av sina pars-defekter (Figur 3). Alla har återvänt till sin pre-skada nivå av elit konkurrenskraftig sport. Ingen av de andra Sex (20 procent) är sämre än före operationen och alla har återvänt till normal social sportfunktion. Hittills har inga komplikationer av kirurgi uppstått; specifikt har inga patienter upplevt varaktig ökad rygg-eller bensmärta sedan operationen., Den genomsnittliga förbättringen av FORDONSLARMSYSTEMET var: 55 poäng (på 100 poäng) med ett intervall på 10 till 90. De patienter som har gjort riktigt bra är ”tillbaka till det normala” och de som inte är riktigt så bra åtminstone är inte värre än före sin operation.

sammanfattning

minimalt invasiv reparation av symptomatiska pars-icke-fackföreningar har fått acceptans under det senaste decenniet och har visat sig vara effektiv, särskilt hos välmotiverade och fysiskt lämpliga idrottare., Resultaten av den tidiga erfarenheten av att använda PERPOS för att reparera pars-defekter flyttar argumentet upp ett hak eftersom det erbjuder ryggkirurgen ett biomekaniskt effektivt och rent perkutan alternativ för denna procedur. Det innebär att återgång till sport på kortast möjliga tid bör vara möjligt för de flesta idrottare som behandlas på detta sätt.

Micheli LJ, Wood R. ryggsmärta hos unga idrottare: signifikanta skillnader från vuxna i orsaker och mönster. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:15-8.

Roche MA, Rowe GG., Förekomsten av separata neurala båge och sammanfallande benvariationer: en undersökning av 4200 skelett. Anat Rec. 1951. 109:233-52.

Rossi F, Dragoni S. Lumbar spondylolysis: förekomst hos konkurrenskraftiga idrottare. Uppdaterade prestationer i en serie av 390 fall. J Sports med Phys Fitness 1990; 30: 450-452

Sugiura s , Aoki Y, Toyooka T. egenskaper hos ländryggssmärta hos ungdomar med tidigt stadium spondylolys utvärderas med hjälp av en detaljerad visuell analog skala. Ryggraden 2014; 40 (1): E29 – E34.

J Yang, Servaes S, Edwards K, Zhuang H., Prevalens av stressreaktion i pars interarticularis hos pediatriska patienter med nydebuterad smärta i nedre delen av ryggen. Clin Nucl Med. 2013 Feb;38(2):110-4.

Klein g, Mehlman CT, McCarty M. Nonoperativ behandling av spondylolys och grad i spondylolistes hos barn och unga vuxna: En metaanalys av observationsstudier.. J Pediatr Orthop. 2009 Mar;29(2):146-56.

Buck JE. Direkt reparation av defekten i spondylolistes: preliminär rapport. J Bone Joint Surg 1970;52-B:432-8.

Morscher E, Gerber B, Fasel J., Kirurgisk behandling av spondylolistes genom bentransplantation och direkt stabilisering av spondylolys med hjälp av en krokskruv. Arch Orthop Trauma Surg 1984;103:175-8.

Nicol RO, Scott JHS. Lytisk spondylolys: reparation genom ledningar. Ryggraden 1986;11:1027-30

Debnath STORBRITANNIEN, Freeman BJ, Gregory P, de la Harpe D, Kerslake RW -, Webb JK. Kliniskt resultat och återgå till sport efter kirurgisk behandling av spondylolys hos unga idrottare. J Bone Joint Surg Br 2003; 85:244-249

  1. de Bodman, F. Bergerault, B. de Courtivron, C., Bonnard Lumbo-sakrala rörelse bevarade efter isthmic rekonstruktion: långsiktiga resultat. J Barn Orthop (2014) 8:97-103

Higashino K, Sairyo K, Katoh S, Sakai T, Kosaka H, Yasui N. Minimalt invasiv teknik för att direkt reparation av pars brister i unga vuxna med hjälp av en spinal endoskop: en teknisk anmärkning. Minim Invasiv Neurokirurgi. 2007Jun; 50(3):182-6.

Brennan RP, Smucker PY, Horn EM. Minimalt invasiv bildstyrd direkt reparation av bilaterala l-5 pars interarticularis defekter., Neurosurg Fokus 2008; 25(2):E13

Noggle JC, Sciubba DM, Samdani AF, Anderson DG, Betz RR, Asghar J. Minimalt invasiv direkt reparation av ländryggen spondylolysis med en blomstjälk skruv och krok konstruera. Neurokirurgiska Fokus. 2008; 25.2:E15.

Sairyo K, Sakai T, Yasui N. minimalt invasiv teknik för direkt reparation av pars interarticularis defekter hos vuxna med hjälp av en perkutan pedicle skruv och krok-rod system. J Neurokirurg Ryggrad. 2009 Maj;10(5):492-5.

Widi GA, Williams SK, Levi ’ AD. Minimalt invasiv direkt reparation av bilaterala ländryggen pars defekter hos idrottare. Fallet Rep Med., 2013;2013: 659078. Epub 2013 Apr 30.

Menga SV, Kebaish KM, Jain En, Carrino JA, Sponseller PD. Kliniska resultat och funktionella resultat efter direkt intralaminär skruvreparation av spondylolys. Ryggrad. 2014 Jan 1;39(1):104-10.

Gillis CC, Eichholz K, Thoman WJ, Fessler RG. Ett minimalt invasivt tillvägagångssätt för defekter av pars interarticularis: återställande funktion hos konkurrenskraftiga idrottare. Clin Neurol Neurokirurg. 2015 Aug 28;139:29-34.

Wilson l, Altaf, Tyler P. perkutan pars interarticularis skruvfixering: en teknisk anteckning. Eur Ryggraden J, 2015, Publicerad Online – DOI 10.,1007/s00586-015-4152-2