Mätning av respiratorisk överensstämmelse

detta kapitel är mest relevant för avsnitt F3(ii) från 2017 CICM: s primära kursplan, som förväntar sig att tentamenskandidaterna ska kunna ”definiera överensstämmelse med mätningen”. Detta verkar komma upp varje gång college examinatorer frågar om överensstämmelse i allmänhet:

• fråga 14 från det första papperet av 2016
• fråga 15 från det första papperet av 2014
• Fråga 7 från det andra papperet av 2011
• Fråga 1 (s.,2) från det andra dokumentet 2008

de flesta av dessa SAQs ber om en definition av överensstämmelse, samt metoder för mätning av överensstämmelse. När det gäller publicerat material är den bästa gratis artikeln förmodligen Scott Harris artikel från 2005, främst för att mätavsnittet är barmhärtigt kort. En mycket mer detaljerad översikt ges av Stenqvist (2003), som handlar om det praktiska sättet att bedöma andningsmekanik., metoder för att mäta lung överensstämmelse:

supersyringe metod för att mäta statisk överensstämmelse

detta är en klassisk metod för att mäta statisk överensstämmelse genom att gradvis och stegvis blåsa upp lungan., Termen ”supersyringe” avser en verklig spruta, och den tjänar den superlativa på grund av sin humongous storlek. Den här Från Hamilton Medical passar upp till 2L gas. Den första hänvisningen till denna sak finns i en kort redaktion av Clinton Jenney (1959) som uppträdde i avsnittet ”Gadgets” i anestesiologi. Om man undrar vad de första supersyringes såg ut, är diagrammet nedan stulen direkt från den artikeln, tillsammans med några härliga scanning artefakt. Till höger kan man se ett kornigt fotografi av enheten som märks i attackställningen.,

kort sagt är detta bara ett instrument för att leverera kända, exakta volymer gas. Även om den ursprungligen var avsedd för kalibrering av anestesiutrustning, anpassades den snart för att mäta lungens överensstämmelse i små steg, vanligtvis 100 ml. Varje gång ges andningsorganen 2-3 sekunder för att slappna av, så att den extra volymen kan omfördela mellan lungenheter med olika tidskonstanter., När luftvägstrycket når 40 cmH2O har de flesta forskare anständigheten att sluta blåsa upp och spåra utandningskurvan genom att vända stegen och dra tillbaka samma volymer gas. Slutresultatet är ungefär så här:

det här diagrammet kommer från Harris (2005), där det inte tillskrivs någon referens, och så kan man anta att Scott Harris mätte den här själv. Mätningen fortsatte under inflationsstegen för att visa nyttan av att vänta några sekunder; efter varje volymökning sjunker trycket gradvis., Denna metod betraktas som guldstandarden för mätning av statisk överensstämmelse, trots dess begränsningar. På tal om vilket; det är inte otänkbart att undersökarna i något skede kommer att fråga om begränsningarna av sypersyringe-metoden för att mäta statisk överensstämmelse. I vilket fall ska praktikanterna lista följande punkter:

• kompressibilitet av gas beaktas inte, vilket ändrar volymen något (minskar den) med tryckökningar., Detta introducerar en felaktighet i tolkningen av förhållandet mellan tryck och volym, eftersom viss volym kommer att gå förlorad för denna kompression, d.v. s. lungens överensstämmelse kommer att se bättre ut.
• temperaturförändringar i gasen beaktas inte; inte heller tillägg av fuktighet. Uppvärmd gas kan förväntas expandera, och rumstemperaturgas från supersprutan kommer att expandera något när den införs i den varma patienten, vilket kommer att förändra förhållandet mellan tryck och volym. Specifikt bör det öka trycket något, vilket gör att överensstämmelsen ser sämre ut.,
• supersyringe-mätningen tar tid. Den totala mätprocessen kan ta ett par minuter (eftersom varje steg kan ta tre sekunder, och det kan finnas 30-40 steg). Förutom besväret att inte andas under denna tid kommer gas att tas upp av de alveolära kapillärerna-till exempel 200-250 ml syre. Som en följd av detta kommer det att finnas en viss förlust av volym under mätprocessen, vilket gör att överensstämmelsen ser bättre ut (dvs trycket kommer att visas lägre).
• noggrannhet kan gå förlorad under frånkoppling., För att använda supersyringe behöver du vanligtvis koppla bort patienten från ventilatorn, med möjlighet att någon PEEP och rekrytering kommer att gå vilse (dvs supersyringe-metoden kommer inte att beskriva den ”sanna” överensstämmelsen som den mätt med ventilatorn).
• tidskonstant för lungenheter kan vara längre än förväntat. Ingen kan verkligen säga säkert exakt hur länge man kan behöva vänta mellan inflammationer, särskilt i samband med heterogen lungsjukdom.,

konstant lågflödesmetod för mätning av statisk överensstämmelse

de ovan angivna begränsningarna som beaktas verkar den stora invändningen mot supersyringe-metoden vara att det är irriterande att utföra vid sängkanten. Du måste stå där, spruta gas i din patient, över ett antal värdefulla minuter, och det hela är ganska besvärligt. Ange metoden för kontinuerligt flöde., Det beskrevs först av Suratt et al (1981), som uppgav att, där gas blåses in i en behållare, är tryckförändringshastigheten omvänt proportionell mot överensstämmelsen:

på den inspirerande lemmen, liknar denna metod nära att vara på ett volymkontrollläge för ventilation med en kvadratisk flödesvågform., Ventilatorn blåser en långsam ström av gas i lungorna, trycket stiger långsamt i enlighet med lungens överensstämmelse, och andningsmotståndet är förhoppningsvis inte mycket av ett problem eftersom flödet är för långsamt för att generera mycket turbulens i luftvägarna. Utförs med en elegant fransk ventilator (den César modell) av Lu et al (1999), följande mesures courbe pression/volym var som genereras vid en konstant débit av 9L/min:

Visst, det är mer bekvämt än supersyringing patienten, men hur jämför detta till guldmyntfoten?, Manikian et al (1983) gjorde exakt detta. Deras stulna graf presenteras nedan, där en supersyringe inspelning överlagras över en continuos-flow PV loop.

taggiga troget reproducerade spår och minimalistisk elegans svart på svart gör verkligen dessa spår svårt att tolka, och så poängen görs tydligare genom att spåra de ursprungliga uppgifterna med en pastell krita och förskjuta resultatet till höger., Som man kan se underskattade den kontinuerliga flödesmetoden något den inspirerande statiska överensstämmelsen och överskattade något den expiratoriska statiska överensstämmelsen. Med andra ord, på grund av bidraget från luftvägsmotstånd, även vid den till synes triviala flödeshastigheten på 1,7 l/min, med den kontinuerliga flödesmetoden verkar trycket vara högre vid varje given volym vid inspiration och lägre vid utgången.,

så, denna teknik har tydligt vissa begränsningar som förmodligen är värda att veta om för examensändamål:

• Luftvägsmotstånd elimineras inte 100%: det konstanta flödet, långsamt men det kan vara, tenderar fortfarande att införa ett visst motstånd, vilket skiftar inspirationskurvan till höger och expiratorisk kurva till vänster.
• Utandningsflöde är svårt att mäta: ventilatorn måste modifieras speciellt för att producera en kontrollerad utandningsflöde, vilket är motsatsen till vad de brukar göra., I de flesta ventilatorer finns en expiratorisk magnetventil som styr flödet för att producera den föreskrivna PEEP, och denna mekanism måste ändras för att producera den önskade flödeshastigheten med ett variabelt tryck (som sedan registreras för att mäta överensstämmelse). Detta är tillräckligt perverst för att upphäva garantin på de flesta modeller.

Multiple occlusion method of measuring static compliance

Så, om man var ovillig att hantera en stor 2000ml spruta, eller att utsätta en patient för en femton sekunders inspiration, kan man istället välja den multipla ocklusionsmetoden., Detta är ett enkelt trick när varje ventilator kan tränas att göra, och som innebär att utföra en supersyringe-liknande andetag håll på olika punkter i olika andetag. Efter ett sådant guld ger ventilatorn några normala andetag innan den hindrar andan i någon annan volym. Genom att utföra en hel serie av dessa mätningar under loppet av flera minuter, kan en hel supersyringe-liknande statisk överensstämmelse kurva bestämmas.

den största fördelen med detta, förutsatt att det är automatiserat, är bekvämlighet. Men som allt har denna metod flera begränsningar.,

• patienten behöver fortfarande sederas och förlamas
• patientens lungöverensstämmelse kan förändras under mätperiodens gång, vilket gör den felaktig

det finns lite lietarture där ute för att beskriva denna metod, eller för att diskutera dess begränsningar. Det första omnämnandet av det verkar vara Olinsky et al (1976), som använde det i pre-term spädbarn, med fördelar med den övergående apné som uppstår på grund av Hering-Breuer-reflexen., Mehta et al (2003) verkar ha använt detta hos vuxna ARDS-patienter och dragit slutsatsen att det Returnerar data som mycket liknar supersyringe-data.

dynamisk mätning av tryckvolymrelationer

dynamisk lungöverensstämmelse, som namnet antyder, mäts under en normal andningscykel utan avbrott. Naturligtvis, när luften rör sig, kommer det att bli någon förändring i trycket på grund av luftvägsmotstånd., Detta innebär att ”dynamisk överensstämmelse” är en felaktig term för att beskriva förhållandet som mäts (eftersom en del av det tryck du har mätt är en del av andningsmotståndet snarare än överensstämmelse).

ändå diskuteras definitionen av dynamisk överensstämmelse någon annanstans. Hur mäter du denna felaktigt namngivna parameter? Kontinuerligt är det grundläggande svaret. Det förklaras bäst när det gäller ventilatorfunktion, eftersom det är den mest praktiska metoden att mäta den., I grund och botten blåser ventilatorn luft in i patienten, volymen ökar, och eftersom ventilatorn noggrant mäter både tryck och volym kan man producera ett förhållande mellan volym och tryck över tiden (dvs ventilatorvågformgrafik) eller ett förhållande mellan volym över tryck (PV-slingan)., Här är ett exempel på en PV-slinga som spelats in med hjälp av en gammal Siemens Servo-I i ett SIMV(VC) – läge:

i allmänhet, förutsatt att patienten andas tillräckligt normalt, ses dynamisk överensstämmelse mätning som en tillfredsställande surrogat för statisk överensstämmelse.