Abstrakt
subkutant emfysem definieras som oavsiktlig införande av luft eller koldioxid i de subkutana vävnaderna. Användningen av robotic kirurgiska tekniker har ökat kraftigt under det senaste decenniet specifikt för att behandla intraperitoneal patologi. I allmänhet har fördelarna med dessa minimalt invasiva procedurer rapporterats minska driftstiden, patientens sjuklighet och förkorta sjukhusvistelsen som ger ett säkert alternativ till traditionell kirurgi., Men som med någon operation kan potentiella komplikationer uppstå. Vi beskriver ett ovanligt fall av massivt subkutant emfysem som involverar överkroppen och cervicofacial regionen, med bilaterala pneumothoraser efter robotisk intraperitoneal kirurgi. Skriftligt tillstånd erhölls från patienten.
1., Inledning
kirurgiskt subkutant emfysem (SE) är en sällsynt komplikation av laparoskopisk och/eller robotkirurgi där koldioxid (CO2) avsedd för abdominsufflation sprider sig inom de omgivande subkutana vävnaderna vilket leder till diffus svullnad och crepitus vid palpation, med potential för ytterligare förlängning längs de fasciala Planen .
den totala incidensen av subkutant emfysem efter robotstödd laparoskopisk kirurgi är ungefär 0, 3% – 3%., Den potentiella risken är större hos äldre patienter, med långa laparoskopiska och robotoperationer med mer än fem inträdesportar, och med användning av höga CO2 insufflationstryck (15-20 mmHg) . Svårighetsgraden av SE efter robotassisterad laparoskopisk kirurgi kan beskrivas som ”mild” med crepitus vid trokarinsättningsplatser,” måttlig ”med crepitus som sträcker sig till buken och låren och” massiv ” med crepitus och svullnad som sträcker sig till bröst, nacke, ansikte och extremiteter., Massiv iatrogen SE kan potentiellt ha livshotande effekter inklusive hyperkarbia, pneumothorax och pneumomediastinum .
Vi rapporterar ett ovanligt fall av massiv SE komplicerat med bilaterala pneumothoracer relaterade till robotiserad kirurgi med intraoperativa vitala tecken upprätthålls inom normala gränser och med frånvaron av en karakteristisk ökning av sluttidvatten (et) CO2. SE särskilt påverkade cervicofacial regionen, trots att patienten är i brant Trendelenburg position. Skriftligt tillstånd erhölls från patienten.
2., Fall Presentation
en frisk 39-årig kvinna utan tidigare medicinsk eller kirurgisk historia genomgick robotassisterad laparoskopisk myektomi kirurgi för närvaro av fibroids. Standard Asa-monitorer applicerades och allmänbedövning inducerades.
Pneumoperitoneum skapades genom CO2-insufflation med det intra-abdominala trycket upprätthållet i intervallet 12-15 mmHg. Intraoperativt förblev hemodynamiska parametrar, etCO2 och toppinandningstryck inom normala gränser., Maximal etCO2 märkte under denna period var 42 mmHg och normaliserades genom att öka minutvolymen av ventilation. Fyra timmar efter induktion noterades att patienten hade utvecklat markant svullnad i bröstet, nacken och ansiktet, särskilt i periorbitalområdet (Figur 1). Palpation avslöjade hudkrepitus som sträcker sig från den operativa platsen till stammen, bröstet, nacken och ansiktet. Hud crepitus var särskilt märkbar på övre ansiktet som involverar ögonlocken. Den kaudala omfattningen av SE kunde inte uppskattas på grund av patientens positionering under robotoperationsapparaten., Ventilationsparametrarna låg kvar inom normala gränser vid den tidpunkt då SE uppskattades. Det kirurgiska teamet anmäldes och SE hanterades genom att sänka peritoneal insufflationstrycket, kontinuerlig användning av mekanisk hyperventilation och starta stödjande åtgärder, såsom att massera patientens kropp, utan några ytterligare komplikationer. Vid slutet av sex timmars kirurgi, pneumoperitoneum tömdes och överkroppen och ansiktsvullnad visade några momentana förbättring., Före extubation utfördes direkt laryngoskopi för att utesluta närvaron av faryngealt emfysem och larynxödem, vilket kan åtfölja SE i överkroppen vilket leder till luftvägsobstruktion. Patienten extuberades efter ett negativt manschettläcktest uteslöt luftvägskompression genom nackemfysem. En lungröntgen togs i postanestesi care unit (PACU) och visade små bilaterala pneumothoraser med diffus SE (Figur 2).,
patienten förblev stabil i PACU och överfördes till operational intensive care unit (SICU) step-down unit. Patientens pneumothoraser försämrades på postoperativ dag (POD) 1; patientens respiratoriska och hemodynamiska parametrar förblev emellertid stabila och hanterades konservativt. Detta involverade sängstöd, mediciner för att kontrollera smärta och 4 liter extra syreflöde av Vuxen syremask (AirLife™, CareFusion, CA, USA), vilket har underlättat absorptionen av subkutan CO2 och/eller luft.,
på POD 2 var det signifikant förbättring av både de bilaterala pneumothoracsen såväl som SE, och patienten överfördes till en telemetrienhet. I SICU klagade patienten på svår smärta i hela kroppen, som behandlades med IV Dilaudid (0,2 mg IV Q15 min PRN, som fick totalt 2,4 mg Över 24 h). På POD 3 fortsatte patienten att visa övergripande förbättring av hennes tillstånd, med minimala tecken på kvarvarande SE och crepitus. Patienten släpptes hem i stabilt tillstånd utan ytterligare komplikationer eller klagomål.
3., Diskussion
Robotic laparoskopisk kirurgi är associerad med lägre perioperativ morbiditet och mortalitet och används med ökande frekvens för behandling av olika intraabdominella tillstånd som tidigare behandlats med öppna eller vanliga laparoskopiska kirurgiska tekniker. De främsta fördelarna med robotkirurgi inkluderar en betydligt kortare övergripande återhämtningstid och sjukhusvistelse. Det finns också betydligt mindre behov av analgesi användning eftersom det inte finns någon muskelsplintning., Å andra sidan, även om de operativa tiderna för robotiska laparoskopiska operationer i allmänhet är kortare, kan de vara längre ibland, särskilt i komplexa fall och/eller om operatören är oerfaren jämfört med öppna operationer—som det var i vårt fall . Insufflation av bukhålan med CO2 minskar venöst återflöde till hjärtat, minskar hjärtminutvolym och index, orsakar en markant minskning av funktionell restkapacitet, ökar toppluftvägstryck, ökar ventilationsperfusion obalans, och leder till ökad alveolär/arteriellt syre (O2) gradient., Insufflated CO2 som används för att skapa ett pneumoperitoneum absorberas från vävnaderna i blodet, korsar det alveolära membranet, som ska utvisas som CO2. Som ett resultat behövs en ökning av minutventilation på cirka 25% för att upprätthålla eucarbia .
en av de sällsynta men potentiellt allvarliga komplikationerna av robotassisterad laparoskopisk kirurgi är SE. Det utvecklas vanligtvis på grund av dissektion runt trokarplatserna efter upprepade försök att sätta in porten eller vid tidpunkten för portavlägsnande sekundärt till högt insufflationstryck., I dessa fall kan CO2 diffundera utanför intraperitoneala och extraperitoneala håligheter som orsakar subkutant emfysem, pneumothorax, pneumomediastinum, faryngeal emfysem och/eller CO2-emboli . Efterföljande hyperkarbi kan leda till rytmrubbningar medan PaCO2 över 55 mmHg kan resultera i systolisk hypertoni, ökat centralt ventryck, takykardi, minskad perifer vaskulär resistens och så småningom leda till respiratorisk acidos., I den obedövade patienten sker andningskompensation i form av en omedelbar ökning av ventilationen och en ökning av plasmakoncentrationen av bikarbonat som produceras genom hydrering av O2 .
den bedövade patienten, i motsats till den vakna patienten, är oförmögen att montera ett hyperventilatoriskt svar, och i avsaknad av adekvat ersättning kan serum-pH falla under 7.0, vilket leder till hjärtdysrytmier och depression i centrala nervsystemet. Att säkerställa hyperkarbi efter peritoneal insufflation kräver kompensatoriska ventilationsjusteringar., Om etCO2 fortsätter att öka bör andra möjligheter uteslutas. En fortsatt ökning av etCO2 trots ökningen av den maximala frivilliga ventilationen (MVV) är ett oroande tecken för SE och motiverar att tillfälligt upphöra med insufflation tills etCO2 återgår till det normala. Skillnader i luftvägstryck och ökad etCO2 är de tidigaste resultaten av SE. Ökning av CO2-diffusion i SE orsakar vanligtvis hyperkapné och respiratorisk acidos . I vårt fall var etCO2-ökningen frånvarande, även om signifikant svullnad i överkroppen och cervicofacial regionen var märkbar., Emfysem upptäcktes emellertid inte tidigt på grund av att patienten inte undersöktes och palpate bröstväggen och nacken, förutsatt att viss grad av beroende ödem förväntas vid operationer av denna typ. Därför bör iatrogen SE inkluderas i differentialdiagnosen med tillstånd som ger ökad volym av de drabbade områdena inklusive hematom, allergisk reaktion, angioödem eller cellulit .
Cervicofacial och periorbital SE är vanligtvis komplikationer av massiv SE i laparoskopiska operationer eller komplikationer av maxillofacial och dentala förfaranden ., Även periorbital SE är oftast godartad med spontan upplösning, kan det orsaka ischemisk optikusneurit och centrala retinal artär ocklusion leder till visuell förlust. När periorbital SE visar tecken på tryckeffekter som begränsad okulär motilitet, trög pupillreaktion, skivödem eller minskad synskärpa, bör fångad CO2 dräneras genom nålinsättning eller lateral kanthotomi och/eller kantolys utföras ., För anestesiologer är det viktigt att snabbt identifiera cervicofacial SE under operationen och sedan ta bort eller lossa tejp för ögonskydd för att lindra tryckeffekten på ögongloben .
i de flesta fall finns det inga specifika ingrepp för SE eftersom det vanligtvis löser sig efter peritoneal desufflation. I avsaknad av spontan lösning kan mer invasiva ingrepp vara motiverade. Dessa ingrepp innefattar införande av en subkutan kateter eller mikrodrainage med fenestrerade katetrar och kompressiv massage., De kan kombineras med den valfria mekaniska ventilationspatienten tills upplösningen av respiratorisk acidos, hypercarbia och SE . I vårt fall se kvarstod i 3 dagar efter operationen med minimal närvaro vid sjukhusutskrivning. Spridningen av CO2 från bukväggen till bröstet väggen, som sträcker sig till ansiktet, kan leda till spridning av CO2 att passera genom mediastinum eller bröstkorgen, vilket resulterar i en pseudomediastinum eller pneumothorax, som det gjorde i vårt fall. En bröströntgen ska utföras för att utesluta passage av CO2 i mediastinum eller thorax ., Dessutom bör arteriella blodgaser dras för att utvärdera hyperkarbiens omfattning. Andra postoperativa problem inkluderar ansiktsvullnad som tillfälligt kan försämra syn och svalgsvullnad som kan orsaka luftvägskompromiss. Ett läckagetest av endotrakeal manschett bör utföras före extubation i dessa fall .
det presenterade fallet illustrerar vikten av frekvent palpation av bröstväggen under kirurgiska draperier när patienten har robotassisterad laparoskopisk kirurgi även om ventilationsparametrar och etCO2 ligger inom normala gränser .,
intressekonflikter
författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.
Lämna ett svar