livshotande blödning i tredje trimestern efter ett försvinnande tvillingfenomen i tidig graviditet

en 39 – årig kvinna, gravida 4 para 1, presenterad vid 6 + 3 veckors graviditet med blödning. Hon hade genomgått ovariestimulering före denna graviditet. Transvaginal ultraljudsundersökning visade en dichorionisk tvillinggraviditet med hjärtslag i både embryon och den första säcken i en istmisk position., Det första embryot fick missfall påföljande dag och blödningen försvann därefter. Ljusblödning inträffade vid 24 + 3 veckor, och ultraljudsfynd inkluderade en främre normalt införd placenta och intensiva Färgdopplersignaler placerade supracervically, som tolkades som parauterin och paracervikala varicositeter. Återkommande blödning inträffade vid 26 + 1 veckor med en normal hemoglobinnivå (119 g/L). Fosterlungmognad initierades., Doppler sonografi avslöjade intensiv previa arteriovenöst blodflöde av låg impedans, vilket ökar misstanken om behållna placenta produkter från den förlorade tvillingen (Figur 1). Skenbar infiltration av livmoderväggen av kärlen vid nivån för en tidigare kejsarsnitt livmoderärr var kompatibel med accreta eller percreta. Nästa morgon hade patienten en livshotande blödning med hypovolemisk chock (blodtryck 40/20 mmHg) och en akut kejsarsnitt utfördes. En kvinnlig nyfödd som väger 825 g levererades med svår acidemi (artärkabel pH 6,82; basöverskott—13 mmol/l)., En normal anterofundic moderkakan 190 g levereras. På grund av signifikant blödning i det främre nedre livmodersegmentet, långt från placentabädden, var vi tvungna att ta bort fragment som kliniskt motsvarar nekrotiska placenta rester, med dilaterade kärl och det underliggande myometriumet. Efter transfusioner av blod och färskfryst plasma var den postoperativa perioden händelselös. Den nyfödda var på sjukhus i 2,5 månader i vår pediatriska klinik innan den släpptes hem med ett positivt resultat., Histologi bekräftade placenta involutiva rester av det nedre livmodersegmentet med degenererade villi, omfattande nekros och perivillous fibrin deponering. Det fanns många dilaterade kärl i livmoderväggen under de bevarade produkterna av uppfattningen, men det fanns inga tecken på placenta accreta (Figur 2). Vi antar att blödningen berodde på den tidigare försvinnande tvillingen, baserat på det kliniska förloppet och avståndet mellan den normala placentan och de involutiva rester som beskrivits kliniskt och på histologi., Subinvolution av de kvarhållna produkterna från den försvinnande tvillingen skulle sannolikt ha lett till utvecklingen av de arteriovenösa fistlerna som ses på färgdoppler-ultraljudet.

såvitt vi vet är detta det första rapporterade fallet av ett försvinnande tvillingfenomen komplicerat av livshotande blödning. De flesta författare avser första trimestern blödning som det enda kliniska tecknet, med god prognos för fortsatt graviditet1-5., Liknande fall har rapporterats efter abort eller i postpartumperioden av en monofetal graviditet, vanligtvis med positivt resultat med förväntad hantering, men ibland kräver embolisering eller hysterektomi6-8. I detta fall undviks hysterektomi och framtida fertilitet bevaras.

detta betänkande stöder tanken att det försvinnande tvillingfenomenet, om än sällan, kan leda till en potentiellt livshotande komplikation som kan diagnostiseras antenatalt med ultraljud. Vid leverans verkar avlägsnandet av de kvarhållna produkterna lämpligt och tillräckligt för att stoppa blödningen., För att förhindra ett potentiellt dödligt utfall bör obstetrikare vara medvetna om denna sällsynta men allvarliga komplikation.