smärtlindring utmaning att diagnostisera och behandla ett sällsynt fall av PNP i kombination med cervikal fasett ledvärk i en diabetespatient.

Med Connie Ecklund, RN, MSN, APNP, BC och Mazin på grund av små upplagor, VD, FRCA

– Diabetes mellitus (DM) är en gemensam metabolisk sjukdom och är associerad med flera system och organdysfunktion, inklusive det centrala nervsystemet (CNS) och det perifera nervsystemet (PNS). Involveringen av PNS innefattar olika former av DM-neuropatier., Det är väl dokumenterat att DM kan orsaka restriktiv lungdysfunktion.1 membranet verkar påverkas mer än andra inspirerande muskler, kanske på grund av dess längd/storlek.1

Phrenic nervpares (PNP) har rapporterats efter trauma. Nontraumatiska orsaker till PNP inkluderar vissa metaboliska störningar inklusive DM. Detta kan vara en del av systemisk diabetisk poly-neuropati eller, mindre vanligt, som en solo mono-neuropati.1,2 här rapporterar vi ett fall av PNP efter en bilolycka (MVA)., Detta var också förknippat med cervikal fasett skada och skapade smärta hanteringsutmaningar som kommer att diskuteras.

fallrapport

historia, undersökning och diagnos. En 44-årig man hänvisades till smärtkliniken för två olika typer av klagomål.Det första klagomålet var för en långvarig nacksmärta på 14 månader efter en bilolycka. Detta involverade höger mer än vänster sida och ökade med nackrörelse, särskilt med rotation. Nacksmärta svarade minimalt på kiropraktisk mobilisering och NSAID.,

det andra klagomålet var för plötslig start av dyspné när patienten låg platt. Det var så obehagligt att han var tvungen att sova i en vilstol. På grund av dyspné hade han dålig nattsömn, dagtid somnolens och huvudvärk. Han var i genomsnitt 2-4 timmars sömn på natten. Andfåddheten var initialt med ansträngning och var endast uppenbar under de senaste två månaderna (mer än 12 månader efter MVA).

granskningen av system var negativ med undantag för typ i-diabetes mellitus (NIDDM) som kontrollerades av ett oralt hypoglykemiskt medel (glukofag)., Den fysiska undersökningen avslöjade en välutvecklad man, med en undersökning av bröstet som var tydligt på auskultation med bra Luftinträde till båda lungorna. Hjärtljud var normala; ingen galopp eller tillsatta ljud/murmurs. Patienten var dock något andfådd när han blev ombedd att ligga platt i sängen. Både kranialnerven och neurologiska undersökningar var också normala. Den muskuloskeletala undersökningen visade ömhet över C3/4 och C4 / 5 — fasetten — vänster mer än höger-med minskat rörelseområde, särskilt med förlängning och rotation till höger sida., Detta överensstämde med cervikal fasettdysfunktion. Resten av den neurologiska undersökningen var inom normala gränser.

respiratoriska funktionstester visade ett milt restriktivt mönster. Flödesvolymskurvan hade också ett mildt restriktivt lungmönster. Detta förbättrades inte med förbehandling med bronkodilatorer. Lungröntgen avslöjade ett förhöjt höger membran med möjlig PNP. Detta bekräftades genom fluoroskopisk snifftest. Snifftestet avslöjade paradoxal rörelse av membranet.,

vår diagnos var C3/4 och C4/5 fasett dysfunktion / smärta på grund av MVA och PNP på grund av DM.

behandling. Eftersom vår patient var en medelålders icke-rökare med en normal baslinje lungfunktion, valde vi att fortsätta med konservativa terapier. Dessa inkluderade andningsbehandling / rehabilitering och korrekt sovande position (lateral, halv liggande med påverkad sida upp) och försäkran.

av medicinska och juridiska skäl gjorde vi C3/4 och C4/5 fasett gemensamma injektioner på höger sida med lidokain och steroid under fluoroskopisk vägledning. Endast 0.,5 ml 2% lidokain användes för att undvika extraartikulär spill och minska biverkningar från somatisk nervspridning (se diskussion). Detta producerade utmärkt analgesi. För att undvika bilateral PNP gjorde vi också vänstra sidan fasett C3/4 och C4/5 injektioner en vecka senare med liknande smärtlindring.

i vårt fall visade lungfunktionstester endast mild restriktiv dysfunktion. Vi valde att behandla det konservativt med tillförsikt, sova i en lateral halv liggande position, med den drabbade sidan uppåt. Detta förbättrade sömnmönstret så inga hypnotika användes., Pulmonell konsulten var överens med planen. En mer än 4 månaders uppföljning visade utmärkt smärtlindring efter fasettblocket. Sömnmönstret var bättre och huvudvärk nästan löst. En upprepning av Sniffprovet visade emellertid ingen förbättring av phrenic nerv / membranfunktionen på höger sida.

”vid nio månaders uppföljningsbesök hade patienten minimal cervikal smärta och hans rörelseområde hade förbättrats avsevärt., Hans bröstsmärta och dyspné förbättrades med tillförsikt, korrekt positionering under sömn och respiratorisk fysioterapi.”

vid nio månaders uppföljningsbesök hade patienten minimal cervikal smärta och hans rörelseområde hade förbättrats avsevärt. Hans bröstsmärta och dyspné förbättrades med trygghet, korrekt positionering under sömnen och andnings fysioterapi. Det fanns dock inga tecken på phrenic nervåterhämtning på Lungröntgenfilmer.

diskussion

Diabetes mellitus (DM) är en vanlig metabolisk störning som påverkar nästan alla organ / system., Diabetes mellitus mono-neuropati är en vanlig och vanligtvis reversibel typ av DM-neuropati.1-3

inblandning av phrenic nerv som en del av DM mononeuropati är en sällsynt komplikation och en något kontroversiell enhet.1-5 Wank et al. visade normal phrenic latens i Typ i DM med restriktiva lungsjukdomar. Författarna drog slutsatsen att diafragmatisk svaghet i DM och det restriktiva mönstret av lungfunktionstester inte kunde förklaras endast på grund av PNP. Det rapporterades dock 14 fall., I en annan studie hade 23% av DM-patienterna förlängda phrenic nervlatenser och respiratoriska klagomål.1,2

det finns bara ett fåtal väldokumenterade fall av phrenic nerv pares på grund av DM. Några bekräftades av obduktionsresultat och elektromyografi (EMG) studier som överensstämde med DM neuropati.2,3 det finns ingen korrelation mellan varaktighet och typ av DM och nydiagnostiserad PNP.

PNP kan associeras med andra metabola, medfödda, inflammatoriska (Guillain-Barrés syndrom) och centrala nervsystemet (multipel skleros, amyotrofier)., Andra orsaker till PNP som bör övervägas är kraftfull nackmanipulation och cervikal ryggradstrauma.2-4 Phrenic nerv är mer mottaglig för trauma förmodligen på grund av nervens längd.1 i vårt fall kunde vi inte hitta en annan orsaksfaktor. MVA: s historia var mer än ett år långt borta för att förklara den plötsliga starten. Medan manipulation kan leda till PNP var detta inte fallet här (ingen fysisk terapi eller manipulation under de senaste tre månaderna). Det fanns inget annat metaboliskt eller inflammatoriskt tillstånd för att förklara PNP förutom typ i DM.,

i de flesta fall av DM-neuropati (DMN) är korrelationen mellan den glykemiska kontrollen och svårighetsgraden av den sensoriska och autonoma dysfunktionen väldefinierad. Det kan dock inte vara fallet för övervägande motoriska neuropatier.2 bilden av ren motorisk neuropati är vanligtvis mer akut och vanligtvis åtföljd av smärta (dyspné och bröstsmärta), som i vårt fall.2,3

den kliniska presentationen av bilateral PNP är dramatisk med andningskompromiss/misslyckande som kan kräva andningsstöd.,1-4 ändå kan ensidig PNP presentera med akut dyspné, bröstsmärta, dålig sömn, huvudvärk, dagtid somnolens och förvirring. De flesta DM motoriska neuropatier är reversibla med styv glykemisk kontroll och konservativ stödjande behandling. I vårt fall ledde dyspné och bröstbesvär patienten att söka läkarvård.

diagnos av PNP görs vanligtvis genom fluoroskopi (Sniff Test). Klassiskt kommer en paradoxal rörelse av membranet att observeras. Phrenic nerv EMG kan visa en fördröjd latens.,2-4 det är intressant att det finns en korrelation med peroneala nervledningsavvikelser och PNP.2-4 PNP har rapporterats med både Typ i och Typ II DM.2-4 behandling av PNP bestäms av lesionen såsom ensidig eller bilateral PNP, baslinjen lungfunktion / reserv, partiell eller fullständig förlamning, och svårighetsgraden av kliniska symptom.

i fall av ensidig phrenic palsy kommer det att bli en minskning av inspirationskapaciteten. Pulmonell funktionsparametrar kommer emellertid gradvis att återgå till normalt inom ett år.,5 en förklaring är förekomsten av en tillbehörsfrenisk nerv, som kommer att kompensera över tiden.5

Bilateral PNP eller ensidig PNP med dålig baseline lungfunktion kommer att kräva kort eller lång sikt ventilationsstöd. Vissa patienter kommer att dra nytta av phrenic nerv pacing och/eller phrenic plication.5-7 diafragmatisk pacing (laparoskopisk) kan också försökas. Detta implanteras kirurgiskt antingen genom en cervikal eller bröstkorg. Det cervicala tillvägagångssättet kommer att undvika bilateral thorakotomi., Även om ett thorakoskopiskt tillvägagångssätt har rapporterats, har laparoskopisk intramuskulär pacing av membranets underlägsna yta också nämnts.6-7

en annan utmanande fråga i vårt fall var cervikal fasett smärta. Patienten hade bilateral cervikal fasettdysfunktion. Smärtlindringen med facet-injektionen bekräftade detta. Vi använde en minimal volym lokalbedövning (0,5 ml) och lidokain för att minska risken för oavsiktlig spill i somatisk nervrot C3-C5-rotter.8-9

C3-C5 ventral Rami bidrar till membrannervtillförseln., Spridning av lokalbedövning under fasettinjektion (på grund av stor volym lokalbedövningsmedel) kan leda till phrenic nervsvaghet och svår andningskompromiss på ipsilateral sida. Det kan också finnas epidural spridning med liknande konsekvenser. Av samma skäl valde vi att först injicera samma sida av PNP. Efter att vi hade ett positivt svar utförde vi en liknande procedur till den kontralaterala sidan.

användning av fluoroskopisk vägledning och en låg volym lokalbedövning är avgörande., Vi valde också att använda lidokain som ett diagnostiskt / terapeutiskt test, så att om ett spill från facet-leden uppstår, kommer åtminstone den phreniska nervsvagheten att vara kortlivad (2-4 timmar).8-9 felplacering av nålen i epiduralhylsan, subdural eller subaraknoidinjektion, särskilt i detta fall, kan leda till ödesdigra konsekvenser. Denna patient hade utmärkt smärtlindring med endast lokalbedövning / steroidinjektion till livmoderhalsen. Detta bekräftade smärtgeneratorn och gav också patienten långvarig smärtlindring.,

sammanfattning

vi granskade ett utmanande fall av akut phrenic nervförlamning på grund av DM kombinerat med traumatisk cervikal fasettdysfunktion. Dessa svarade på kombinerade interventionella och konservativa terapier.

  • 1. Wanke T, Patermostro-Shga T, Formarek D, Aunger M, Zwick H och Irsglar K. Phrenic nervfunktion i Typ 1-Diabetiker, Patienter med Membran Svaghet och Perifer Neuropati. Andning. 1992. 59;233-237.
  • 2. Tang EW, Jardine DL, Rodins K och Evans J andningssvikt Sekundärt till diabetesneuropati Påverkar Phrenic Nerv. Diabetisk Medicin., 2003. 20;599-601.
  • 3. Fisher MA, Leehy DL, Ganndhi V och Ing T. Phrenic Nerv Pareser och Ihållande Respiratorisk Acidos hos en Patient med Diabetes Mellitus. Muskelnerven. 1997. 20;900-902.
  • 4. Vit JES, Tjuren ÅTER, Hudgson P, Homer PD och Gibson GJ. Phrenic Neuropati i samband med Diabetes. Diabetisk Medicin. 1992. 9;954-956.
  • 5. Xu WD, Gu YD, Liu JB, Yu G, Zhang CG och Xu JG lungfunktion Efter Fullständig Ensidiga Phrenic Tvärsnitt. Tidning Neurokirurgi. 2005. 103; 464-467.
  • 6., Morgan JA, Morales DL, John R, Ginsburg MIG, Kherani AR, Vaksamhet DW, Cheema FH, Smith CR, Mehmet CO och Argenziano M. Endoskopisk, Robot Assisterad Implantation av Phrenic Pacemaker. Tidskriften thoraxkirurgiska kliniken. 2003. 126(2); 582-583.
  • 7. DiMarco AF, Onders RP, Kowalski KE, Freek S och Mortime T. Phrenic Nerv Stimulering i Tertraplegic Patienten via Intramuskulär Membran Elektroder. American Journal of Critical Care Medicine. 2002. 166;1604-1606.
  • 8. Windsor BRAND , Storm S och Socker R., Förebyggande och hantering av komplikationer till följd av vanliga Spinalinjektioner. Smärtstillande Läkare. 2003. 6(4); 473-83.