Bradley A. Connor

resenärernas diarré (TD) är den mest förutsägbara reserelaterade sjukdomen. Attack priser varierar från 30% till 70% av resenärer, beroende på destination och säsong av resor., Traditionellt trodde man att TD kunde förebyggas genom att följa enkla rekommendationer som ”koka det, laga det, skala det eller glömma det”, men studier har funnit att människor som följer dessa regler fortfarande kan bli sjuk. Dålig hygienpraxis i lokala restauranger är sannolikt den största bidragsgivaren till risken för TD.

TD är ett kliniskt syndrom som kan bero på en mängd olika tarmpatogener. Bakteriella patogener är den dominerande risken, tros stå för upp till 80% -90% av TD., Tarmvirus kan stå för minst 5% -15% av sjukdomarna, även om multiplexa molekylära diagnostiska tester ökar deras upptäckt. Infektioner med protozoalpatogener är långsammare för att manifestera symtom och står kollektivt för cirka 10% av diagnoserna hos långsiktiga resenärer. Vad som är allmänt känt som” matförgiftning ” innebär intag av förformade toxiner i mat. I detta syndrom kan kräkningar och diarré båda vara närvarande, men symtomen försvinner vanligtvis spontant inom 12 timmar.

smittämnen

bakterier är den vanligaste orsaken till TD., Totalt sett är den vanligaste patogenen identifierad enterotoxigenisk Escherichia coli, följt av Campylobacter jejuni, Shigella spp. och Salmonella spp. Enteroaggregativa och andra E. coli-patotyper finns också ofta i fall av TD. Det finns en ökande diskussion om Aeromonas spp., Plesiomonas spp., och nyligen erkända patogener (Akrobacter, Larobacter, enterotoxigenic Bacteroides fragilis) som potentiella orsaker till TD samt. Viral diarré kan orsakas av ett antal patogener, inklusive norovirus, rotavirus och astrovirus.

Giardia är den huvudsakliga protozoalpatogenen som finns i TD., Entamoeba histolytica är en relativt ovanlig orsak till TD, och Cryptosporidium är också relativt ovanligt. Risken för Cyklospora är mycket geografisk och säsongsbetonad: de mest kända riskerna finns i Nepal, Peru, Haiti och Guatemala. Dientamoeba fragilis är ett flagellat som ibland förknippas med diarré hos resenärer. De flesta av de enskilda patogenerna diskuteras i sina egna avsnitt I Kapitel 4, och diarré hos återlämnade resenärer diskuteras i kapitel 11.,

RISK för resenärer

TD förekommer lika i manliga och kvinnliga resenärer och är vanligare hos unga vuxna resenärer än hos äldre resenärer. I kortsiktiga resenärer verkar TD inte skydda mot framtida attacker, och>1 episod av TD kan inträffa under en enda resa. En kohort av utlänningar bosatta i Kathmandu, Nepal, upplevde i genomsnitt 3,2 episoder av TD per person under sitt första år. I mer tempererade regioner kan det finnas säsongsvariationer i diarrérisken., I Sydasien rapporteras till exempel mycket högre TD-attackfrekvenser under de heta månaderna före monsunen.

i miljöer i varmare klimat där ett stort antal människor inte har tillgång till VVS eller latriner kommer mängden avföring i miljön att vara högre och mer tillgänglig för flugor. Otillräcklig elektrisk kapacitet kan leda till täta strömavbrott eller dåligt fungerande kylning, vilket kan leda till osäkra livsmedel lagring och en ökad risk för sjukdom., Brist på säkert vatten kan leda till förorenade livsmedel och drycker beredda med sådant vatten; otillräcklig vattenförsörjning kan leda till genvägar i rengöring händer, ytor, redskap och livsmedel som frukt och grönsaker. Dessutom kan handtvätt inte vara en social norm och kan vara en extra kostnad; det kan därför inte finnas några handtvättstationer i livsmedelsberednings områden. I destinationer där effektiva mathanteringskurser har tillhandahållits har risken för TD visat sig minska., Men även i utvecklade länder har patogener som Shigella sonnei orsakat TD kopplad till hantering och beredning av mat på restauranger.

klinisk PRESENTATION

bakteriell och viral TD presenterar med den plötsliga uppkomsten av besvärande symptom som kan variera från milda kramper och brådskande lös avföring till svår buksmärta, feber, kräkningar och blodig diarré, även om med norovirus kräkningar kan vara mer framträdande. Protozoal diarré, som följd av Giardia intestinalis eller E., histolytica, har i allmänhet en mer gradvis insättande av låggradiga symtom, med 2-5 lös avföring per dag. Inkubationsperioden mellan exponering och klinisk presentation kan vara en ledtråd till etiologin:

  • bakteriella toxiner orsakar vanligtvis symtom inom några timmar.
  • bakteriella och virala patogener har en inkubationsperiod på 6-72 timmar.
  • protozoala patogener har i allmänhet en inkubationsperiod på 1-2 veckor och förekommer sällan under de första dagarna av resan. Ett undantag kan vara Cyklospora cayetanensis, som snabbt kan förekomma i områden med hög risk.,

obehandlad bakteriell diarré varar vanligtvis 3-7 dagar. Viral diarré varar i allmänhet 2-3 dagar. Protozoal diarré kan kvarstå i veckor till månader utan behandling. En akut släng av gastroenterit kan leda till ihållande gastrointestinala symtom, även i avsaknad av fortsatt infektion (se kapitel 11, ihållande diarré hos återvändande resenärer). Denna presentation kallas ofta postinfectious irritable bowel syndrome. Andra postinfectious sequelae kan inkludera reaktiv artrit och Guillain-Barrés syndrom.,

förebyggande

för resenärer till högriskområden kan flera tillvägagångssätt rekommenderas som kan minska, men aldrig helt eliminera, risken för TD. Dessa inkluderar följande instruktioner om mat-och dryckesval, användning av andra medel än antimikrobiella läkemedel för profylax, användning av profylaktiska antibiotika och noggrant tvätta händerna med tvål där det finns. Att bära små behållare med alkoholbaserade handrengöringsmedel (innehållande ≥60% alkohol) kan göra det lättare för resenärer att rengöra händerna innan de äter när handtvätt inte är möjlig., Inga vacciner är tillgängliga för de flesta patogener som orsakar TD, men resenärer bör hänvisa till kolera, hepatit A och tyfus & paratyphoid Fever sektioner i kapitel 4 om vacciner som kan förhindra andra livsmedelsburna eller vattenburna infektioner som resenärer är mottagliga för.

val av mat och dryck

vård vid val av mat och dryck kan minimera risken för att förvärva TD. Se avsnittet Vattenföreskrifter i detta kapitel i avsnittet mat & för detaljerade mat-och dryckesrekommendationer., Även om mat och vatten försiktighetsåtgärder fortsätter att Rekommenderas, kan resenärer inte alltid kunna följa råden. Dessutom är många av de faktorer som säkerställer livsmedelssäkerhet, såsom restauranghygien, ur resenärens kontroll.

Nonantimikrobiella läkemedel för profylax

det primära medlet som studerats för förebyggande av TD, andra än antimikrobiella läkemedel, är vismut subsalicylat (BSS), som är den aktiva beståndsdelen i vuxna formuleringar av Pepto-Bismol och Kaopektat. Studier från Mexiko har visat att detta medel (tas dagligen som antingen 2 oz., 2 tuggtabletter 4 gånger per dag) minskar förekomsten av TD med cirka 50%. BSS orsakar vanligen svärtning av tungan och avföringen och kan orsaka illamående, förstoppning och sällan tinnitus.

resenärer med aspirinallergi, njurinsufficiens och gikt, och de som tar antikoagulantia, probenecid eller metotrexat ska inte ta BSS. Vid resenärer som tar aspirin eller salicylater av andra skäl kan användningen av BSS resultera i salicylattoxicitet., BSS rekommenderas i allmänhet inte för barn i åldern <12 år; vissa kliniker använder den dock utan etikett med försiktighet för att undvika administrering av BSS till barn i åldern ≤18 år med virusinfektioner, såsom varicella eller influensa, på grund av risken för Reyes syndrom. BSS rekommenderas inte för barn i åldern <3 år eller gravida kvinnor. Studier har inte fastställt säkerheten för BSS – användning under perioder > 3 veckor., På grund av antalet tabletter som krävs och den obekväma dosen används BSS inte vanligtvis som profylax för TD.

användningen av probiotika, såsom Lactobacillus GG och Saccharomyces boulardii, har studerats vid förebyggande av TD hos ett litet antal personer. Resultaten är ofullständiga, delvis eftersom standardiserade preparat av dessa bakterier inte är tillförlitligt tillgängliga. Studier pågår med prebiotika för att förhindra TD, men data är otillräckliga för att rekommendera deras användning., Det har förekommit anekdotiska rapporter om fördelaktiga resultat efter att ha använt bovin kolostrum som ett dagligt profylaxmedel för TD. Kommersiellt sålda preparat av bovint kolostrum marknadsförs emellertid som kosttillskott som inte är Food and Drug Administration (FDA) godkända för medicinska indikationer. Eftersom inga data från rigorösa kliniska prövningar visar på effekt, finns det inte tillräcklig information för att rekommendera användning av bovint kolostrum för att förhindra TD.,

profylaktiska antibiotika

även om profylaktiska antibiotika kan förhindra vissa TD, har framväxten av antimikrobiell resistens fattat beslutet om hur och när man ska använda antibiotikaprofylax för TD svårt. Kontrollerade studier har visat att användningen av antibiotika minskar diarréanfallsfrekvensen med 90% eller mer. Det profylaktiska antibiotikumet av val har förändrats under de senaste decennierna, eftersom resistensmönster har utvecklats., Fluorokinoloner har varit den mest effektiva antibiotika för profylax och behandling av bakteriella TD patogener, men en ökad resistens mot dessa medel bland Campylobacter och Shigella arter globalt begränsar deras potentiella användning. Dessutom är fluorokinoloner associerade med tendinit och en ökad risk för Clostridioides difficile infektion, och nuvarande riktlinjer avskräcker deras användning för profylax. Alternativa överväganden inkluderar azitromycin, rifaximin och rifamycin SV.

vid denna tidpunkt bör profylaktiska antibiotika inte rekommenderas för de flesta resenärer., Profylaktiska antibiotika ger inget skydd mot icke-bakteriella patogener och kan ta bort normalt skyddande mikroflora från tarmen, vilket ökar risken för infektion med resistenta bakteriella patogener. Resenärer kan bli koloniserade med utökat spektrum β-laktamas (ESBL)–producerande bakterier, och denna risk ökar genom exponering för antibiotika i utlandet., Dessutom kan användningen av antibiotika vara associerad med allergiska eller biverkningar, och profylaktiska antibiotika begränsar de terapeutiska alternativen om TD inträffar; en resenär som förlitar sig på profylaktiska antibiotika måste bära ett alternativt antibiotikum för att använda om svår diarré utvecklas trots profylax.

riskerna i samband med användning av profylaktiska antibiotika bör vägas mot nyttan av att använda snabb, tidig självbehandling med antibiotika när måttlig till svår TD uppstår, vilket förkortar sjukdomstiden till 6-24 timmar i de flesta fall., Profylaktiska antibiotika kan övervägas för kortvariga resenärer som är högriskvärdar (som de som är immunosuppresserade eller med betydande medicinska comorbiditeter) eller de som tar kritiska resor (som att delta i ett sportevenemang) utan möjlighet till ledighet vid sjukdom.

behandling

Oral rehydreringsbehandling

vätskor och elektrolyter förloras under TD, och påfyllning är viktigt, särskilt hos små barn eller vuxna med kronisk medicinsk sjukdom., Hos vuxna resenärer som är annars friska, svår uttorkning till följd av TD är ovanligt om kräkningar förlängs. Ändå är ersättning av vätskeförluster fortfarande ett komplement till annan Terapi och hjälper resenären att må bättre snabbare. Resenärer bör komma ihåg att endast använda drycker som är förseglade, behandlade med klor, kokt eller är annars kända för att renas.

för allvarlig vätskeförlust uppnås ersättning bäst med oral rehydreringslösning (ORS) framställd av förpackade oral rehydreringsalter, såsom de som tillhandahålls av Världshälsoorganisationen., ORS är allmänt tillgänglig i butiker och apotek i de flesta utvecklingsländer. ORS bereds genom att tillsätta 1 paket till den angivna volymen kokt eller behandlat vatten-i allmänhet 1 liter. Resenärer kan hitta de flesta ORS-formuleringar för att vara relativt obehagliga på grund av deras saltighet. I milda fall kan rehydrering bibehållas med någon välsmakande vätska (inklusive sportdrycker), även om alltför söta drycker, såsom läsk, kan orsaka osmotisk diarré om de konsumeras i kvantitet.

Antimotilitetsmedel

Antimotilitetsmedel ger symptomatisk lättnad och är användbar terapi i TD., Syntetiska opiater, såsom loperamid och difenoxylat, kan minska frekvensen av tarmrörelser och därmed göra det möjligt för resenärer att rida på ett flygplan eller buss. Loperamid verkar också ha antisekretoriska egenskaper. Säkerheten för loperamid vid användning tillsammans med ett antibiotikum har varit väl etablerad, även i fall av invasiva patogener; förvärv av ESBL-producerande patogener kan dock vara vanligare när loperamid och antibiotika administreras samtidigt. Antimotilitetsmedel i sig rekommenderas inte för patienter med blodig diarré eller de som har diarré och feber., Loperamid kan användas till barn, och flytande formuleringar är tillgängliga. I praktiken ges emellertid dessa läkemedel sällan till små barn (i åldern <6 år).

antibiotika

antibiotika är effektiva för att minska varaktigheten av diarré med ungefär en dag i fall som orsakas av bakteriella patogener som är mottagliga för det specifika antibiotikumet som föreskrivs. Det finns emellertid oro över negativa konsekvenser av att använda antibiotika för att behandla TD., Resenärer som tar antibiotika kan förvärva resistenta organismer som ESBL-producerande organismer, vilket resulterar i potentiell skada för resenärer—särskilt de som är immunosuppresserade eller kvinnor som kan vara benägna att urinvägsinfektioner—och möjligheten att införa dessa resistenta bakterier i samhället. Dessutom finns det oro över effekterna av antibiotikaanvändning på resenärernas microbiota och potentialen för negativa konsekvenser som Clostridioides difficile infektion som ett resultat., Dessa problem måste vägas mot konsekvenserna av TD och antibiotikas roll för att förkorta den akuta sjukdomen och eventuellt förhindra postinfectious sequelae (se kapitel 11, Persistent diarré hos återvändande resenärer).

främst på grund av dessa problem sammankallades en rådgivande expertpanel 2016 för att utarbeta konsensusriktlinjer för förebyggande och behandling av TD. En klassificering av TD med hjälp av funktionell inverkan för att definiera svårighetsgrad (Box 2-03) föreslogs snarare än den frekvensbaserade algoritm som traditionellt har använts., Riktlinjerna föreslår ett tillvägagångssätt som matchar terapeutisk intervention med sjukdomens svårighetsgrad, både när det gäller säkerhet och effektivitet (tabell 2-10).

effektiviteten hos ett visst antimikrobiellt läkemedel beror på det etiologiska medlet och dess antibiotikakänslighet (tabell 2-11). Som empirisk terapi eller för att behandla en specifik bakteriell patogen har första linjens antibiotika traditionellt varit fluorokinoloner, såsom ciprofloxacin eller levofloxacin., Ökad mikrobiell resistens mot fluorokinolonerna, särskilt bland Campylobacter-isolat, kan begränsa deras användbarhet i många destinationer, särskilt södra och sydöstra Asien, där både Campylobacter-infektion och fluorokinolonresistens är utbredd. Ökad fluorokinolonresistens har rapporterats från andra destinationer och andra bakteriepatogener, inklusive Shigella och Salmonella. Dessutom har användningen av fluorokinoloner associerats med tendinopatier och utvecklingen av C. difficile infektion., FDA varnar för att de potentiellt allvarliga biverkningarna av fluorokinoloner kan uppväga deras fördel vid behandling av okomplicerade luftvägsinfektioner och urinvägsinfektioner. på grund av den korta behandlingstiden för TD tros dessa biverkningar inte vara en signifikant risk.

ett potentiellt alternativ till fluorokinoloner är azitromycin, även om enteropatogener med minskad azitromycinkänslighet har dokumenterats i flera länder. Rifaximin har godkänts för behandling av TD orsakad av icke-invasiva stammar av E. coli., Men eftersom det ofta är svårt för resenärer att skilja mellan invasiv och icke-invasiv diarré, och eftersom de skulle behöva bära ett backup-läkemedel vid invasiv diarré, återstår den övergripande användbarheten av rifaximin som empirisk självbehandling att bestämmas.

ett nytt terapeutiskt alternativ är rifamycin SV, som godkändes av FDA i November 2018 för att behandla TD orsakad av icke-invasiva stammar av E. coli hos vuxna., Rifamycin SV är ett icke-absorberbart antibiotikum i ansamycin – klassen av antibakteriella läkemedel formulerade med en enterisk beläggning som riktar sig mot leverans av läkemedlet till den distala tunntarmen och tjocktarmen. Två randomiserade kliniska studier visade att rifamycin SV var överlägsen placebo och icke-inferior i ciprofloxacin vid behandling av TD.

engångsdoser motsvarar multidoser och kan vara bekvämare för resenären. Enkeldosbehandling med fluorokinolon är väl etablerad, både genom kliniska prövningar och klinisk erfarenhet., Den bästa behandlingen för azitromycinbehandling kan också vara en enstaka dos på 1000 mg, men biverkningar (främst illamående) kan begränsa acceptansen av denna stora dos. Att ge azitromycin som 2 uppdelade doser samma dag kan begränsa denna biverkning.

behandling av TD orsakad av protozoer

den vanligaste parasitiska orsaken till TD är Giardia duodenalis, och behandlingsalternativ inkluderar metronidazol, tinidazol och nitazoxanid (se Kapitel 4, Giardiasis)., Även om cryptosporidios vanligtvis är en självbegränsad sjukdom hos immunkompetenta personer, kan nitazoxanid betraktas som ett behandlingsalternativ. Cyklosporiasis behandlas med trimetoprim-sulfametoxazol. Behandling av amebiasis är med metronidazol eller tinidazol, följt av behandling med ett luminalt medel som jodokinol eller paromomycin.

behandling för barn

barn som följer med sina föräldrar på resor till högriskdestinationer kan också kontrakt TD, med förhöjd risk om de besöker vänner och familj., Orsakande organismer innefattar bakterier som är ansvariga för TD hos vuxna, liksom virus inklusive norovirus och rotavirus. Den huvudsakliga behandlingen för TD hos barn är ORS. Spädbarn och yngre barn med TD har högre risk för uttorkning, vilket bäst förhindras genom tidig initiering av oral rehydrering. Empirisk antibiotikabehandling bör övervägas om det finns blodig eller svår vattnig diarré eller tecken på systemisk infektion. Hos äldre barn och tonåringar följer behandlingsrekommendationer för TD de för vuxna, med möjliga justeringar i dosen av medicinering., Bland yngre barn anses makrolider som azitromycin vara första linjens antibiotikabehandling, även om vissa experter nu använder Kortkurs fluorokinolonbehandling (trots att den inte är FDA-godkänd för denna indikation hos barn) för resenärer i åldern <18 år. Rifaximin är godkänt för användning hos barn ≥12 år. Rifamycin SV är endast godkänt för användning hos vuxna.

ammade spädbarn bör fortsätta att sjuksköterska på begäran, och flaskmatade spädbarn kan fortsätta att dricka formel., Äldre spädbarn och barn bör uppmuntras att äta och kan konsumera en vanlig diet. Barn i blöjor är i riskzonen för att utveckla blötsutslag på sina skinkor som svar på den flytande avföringen. Barriärkrämer, såsom zinkoxid eller petrolatum, kan appliceras vid uppkomsten av diarré för att förhindra och behandla utslag. Hydrokortisonkräm är den bästa behandlingen för ett etablerat utslag. Mer information om diarré och uttorkning diskuteras i kapitel 7, reser säkert med spädbarn & barn.