i den pågående debatten om läkemedelspriser har läkemedelsindustrin varit mycket effektiv när det gäller att flytta skulden till mellanhänderna — särskilt till apotekens förmånshanterare. Eftersom de för närvarande är verksamma är apoteksförvaltare en del av problemet. Men om incitament omformuleras, apotek fördelar Chefer kunde-och bör-spela mer av en viktig roll för att kontrollera skenande priser för receptbelagda läkemedel.,

PBMs började med tanken att deras köpkraft skulle minska sjukvårdskostnaderna och överföra besparingarna till konsumenterna. De fungerar som gigantiska köpnätverk för droger, som representerar konsumenter från flera arbetsgivare och försäkringsbolag. I ekonomiska termer aggregerar de efterfrågan, vilket ger dem hävstångseffekt på marknaden.

PBMs använder sin köpkraft, i kombination med användningshanteringsstrategier, för att sänka den totala kostnaden för läkemedel., De har till stor del varit framgångsrika: nästan alla betalare har åtminstone tills nyligen valt att ingå avtal med apoteksförvaltare snarare än att hantera läkemedelsupphandling internt. PBMs används av kommersiella försäkringsbolag, i Medicare för sin del D fördel, och i Medicaid programmet — särskilt av Medicaid managed care organisationer.,

annonsering

på en marknad med konkurrenskraftiga alternativ — som generika och varumärken med flera namn — bör apoteksförvaltare kunna flytta patienter från dyrare varumärkesdroger till billigare versioner och extrahera lägre priser genom att spela varumärken från varandra. Nettopriserna är ofta lägre än listpriserna, men på grund av reglerna för engagemang kring apoteksförvaltare och tillverkare är den verkliga kostnaden för PBM ofta ogenomskinlig. Och det är där saker börjar gå fel med PBM-modellen.,

dessa företag ska använda sin formulärkraft, ledningsverktyg och priskoncessioner för att gynna de försäkringsbolag de tjänar som i sin tur ska överföra besparingarna till sina kunder genom mer generösa fördelar och lägre premier. I allmänhet har apotekets förmånschefer tre inkomstkällor: avgifter från leveranskedjan, rabatter från tillverkare och apotek ”sprider” — Skillnaden mellan vad de betalar för droger från ett apotek och vad de får betalt av försäkringsgivaren.,

annonsering

denna modell har genererat betydande kritik på senare tid av goda skäl. Kommersiella försäkringsbolag klagar över att apotek förmån Chefer inte passerar genom rabatten intäkter de borde. I Medicare har Medicare Payment Advisory Commission konsekvent tagit upp farhågor om att apoteksförvaltare inte väljer de billigaste drogerna. Och det senaste arbetet av 46brooklyn tyder på att apoteksförvaltare laddar Medicaid managed care organizations, eller MCOs, mycket mer för generiska droger än de betalar apotek.,

så var gick apotekets förmånschefer fel? På tre områden: konsolidering, rabatter och öppenhet.

liksom allt annat inom hälso-och sjukvård har apoteksförvaltare konsoliderats. Det finns nu tre stora PBMs-CVS, Express Scripts och UnitedHealth Optum — som står för mer än 70 procent av skadevolymen. Koncentrerad marknadsandel bör göra det möjligt för apoteksförvaltare att få djupare eftergifter från tillverkare och resten av leveranskedjan., Men marknadsstyrkan har gjort en bristfällig affärsmodell klibbig, med betalare att hitta några alternativ till de delade rabatterna.

ett andra problem innebär rabatter. Många branscher erbjuder incitament till delade besparingar för att anpassa en mellanhand och en köpares intressen. Och eftersom betalare inte vet i förväg vilka droger och i vilka volymer de behöver när de undertecknar ett flerårigt kontrakt, är ett fast priskontrakt inte realistiskt. Rabatterna snedvrider emellertid nu incitamenten.,

i stället för att placera det lägsta prissatta läkemedlet på formulären och överföra besparingarna till försäkringsgivare kan apoteksförvaltare helt enkelt leverera läkemedlet med högsta Rabatt. Pharma hävdar att rabatter ökar listpriserna. De misslyckas också med att sänka Premier om de inte överförs till försäkringsgivare. Men rabatter är inte den enda orsaken till stigande drogpriser. Priserna är till exempel höga och ökar för droger som inte erbjuder rabatter och på marknader utan rabatter, till exempel Medicare Part B.

vilket leder oss till öppenhet. Narkotika prissättning världen är höljd i hemlighet., Vissa ekonomer hävdar att prisdiskriminering — när ingen vet vad någon annan betalar-leder till större rabatter. Detta liknar flygbiljett prissättning. De flesta resenärer köper biljetter utan att veta vad någon annan betalar för andra platser på samma flygning. Pharmacy benefit managers kan få djupare rabatter från läkemedelstillverkare om läkemedelsföretagen kan hålla storleken på rabatterna hemliga och inte behöva erbjuda dem till alla andra PBM.

men ekonomer hävdar att öppenhet är en av egenskaperna hos en väl fungerande marknad., De flesta offentliga upphandlingar kräver full insyn. Större öppenhet i prissättningen av narkotika kan uppmuntra konkurrensen och tvinga tillverkarna att sänka priserna för att få marknadsandelar, särskilt för läkemedel som konkurrerar inom en klass.

problemet med hemlighetsfull prissättning är ytterligare komplicerat eftersom hela systemet med Out-of-pocket bekostnad baseras på listpriser. Det är trots allt svårt att bygga en copay-modell baserad på nettopriser om dessa priser inte är transparenta., Basera konsumenternas bekostnad på ett artificiellt pris för att upprätthålla förhandlings hävstångseffekt apotek förmån Chefer tvingar patienter att betala för mycket.

bristerna i systemet har nått en brytpunkt. Anthem anklagade uttryckliga skript för att misslyckas med att vidarebefordra rabatter och stämde för $ 15 miljarder. Ohio avslutade nyligen sina apotek förmånschefer kontrakt för frågor kring spread prissättning. Under tiden försöker andra att internalisera PBM-försäkringsgivarkonflikten genom att återintegrera. Cigna försöker köpa Expressskript och CVS Health köper Aetna.,

apoteksförvaltare kan ge ett betydande värde, men affärsmodellen måste anpassas närmare till patienternas och betalarens intressen. Pharma skulle älska inget annat än att se PBM-modellen implodera, vilket ger möjlighet att extrahera högre priser genom att förhandla mot mindre, mindre sofistikerade köpare.

vissa har föreslagit att alla rabatter ska elimineras och apoteksförvaltare ska helt enkelt ta ut avgifter. Men hur skulle betalare utvärdera effektiviteten hos PBMs? Det delade rabattsystemet utformades för att anpassa incitamenten kring rabatter., En ny avgiftsmodell som bättre anpassar konsumenternas, försäkringsgivarnas och apotekets förmånshanterare måste utvecklas.

kanske stiftelser bör stödja bildandet av en ideell PBM styrs av sina kunder, liknande den ideella generiska läkemedelsföretag som lanseras. Laura och John Arnold Foundation har stött utvecklingen av värdebaserad prissättning genom Institute for Clinical and Economic Review, som kan användas av apoteksförvaltare för att välja läkemedel som maximerar patientvärdet snarare än storleken på rabatten., CVS tillkännagav nyligen att det skulle använda icer-prissättning vid upprättandet av sin formulary.

det är lätt att kasta apotek fördelar chefer som skurkarna i drog prissättning, men med ändringar i den grundläggande affärsmodellen, de kan vara konsumenternas bästa hopp för att hålla ner priset på läkemedel.

John Arnold grundade, med sin fru, Laura, Laura och John Arnold Foundation i 2010.