den normala hjärnan väger 1400 g och innehåller 75 cc CSF och 75 cc blod. Kraniet kan absorbera ytterligare 100-150 cc-vätska innan ICP börjar stiga – denna förmåga att anpassa ökar när patienternas ålder (volymen kan krympa så mycket som 30%). CSF produceras vid 400-500 cc / dag.

Till skillnad från de flesta organsystem, vars perfusionstryck är beroende av skillnaden mellan karta och CVP, är hjärnan ofta beroende av intrakraniellt tryck (ICP). Varför?, För om ICP överstiger CVP är” drivkraften ” av blod över intrakraniella arterioler MAP-ICP (och inte MAP – CVP). Erkännandet av detta ledde till begreppet cerebralt perfusionstryck, definierat som MAP – ICP (eller CVP om det är högre än ICP). Hantering av patienter med huvudskador fokuserar på att optimera perfusion, dvs minimera ICP och maximera CPP. Komplicerar detta är det faktum att överdriven hjärnödem kan orsaka herniation, vilket är dödligt oberoende av effekterna av CPP., Det finns således stor debatt om huruvida ICP eller CPP är ett viktigare mål(se # ICP vs. CPP för mer).

medan autoregulering leder till linjära CVR – förändringar med PaCO2 från 20 – 80 mm Hg och CPP från 60-160 mm Hg, kan autoregulering misslyckas efter stroke eller traumatisk hjärnskada . Cerebralt ödem efter stroke eller TBI maximerar några dagar efter händelsen. För att grovt mäta hjärnans överensstämmelse, titta på ICP-vågformens lutning.,

resultat och intrakraniellt tryck

Data från den traumatiska koma Databank tyder på att ICPs över 20 mm Hg, särskilt om ihållande, leda till sämre resultat – detta har bekräftats av flera andra stora studier , senast en analys av 846 TBI patienter, som visade att dödligheten var 14% om ICP var< 20 mm Hg med 48 timmar, men 34% om ICP var> 30 mm Hg vid 48 timmar ., Med detta sagt är hjärntrauma-stiftelsens rekommendation att initiera intrakraniell trycksänkning vid ICP-tröskelvärden på 20 mm Hg endast en nivå II-rekommendation

nyligen genomförda studier har visat att syrebildning och metabolism i hjärnvävnad påverkas negativt av CPP mindre än 60-70 mm Hg-där CPP behöver stanna är kontroversiell, med konsensus om att intervallet ska vara 60-70 ., Riktlinjerna för hjärntrauma Foundation ger ingen nivå i-rekommendationer om ämnet, ger en nivå II-rekommendation som försöker överskrida en cpp på 70 mm Hg är kontraproduktiva och ger en nivå III-rekommendation att en CPP på < 50 mm Hg bör undvikas

Andrews rekommenderar kontinuerlig övervakning av temperaturen (behåll < 38C) förutom hemodynamiska variabler.,

behandling av förhöjt intrakraniellt tryck

användningen av lugnande medel för att sänka ICP är kontroversiell – i avsaknad av agitation eller ångest finns det inga tydliga bevis för att förlamning eller sedering är fördelaktiga. Faktum är att data från den traumatiska koma databanken tyder på att allmän användning av sedering inte förbättrade resultat men ökade komplikationer och förlängd ICU-vistelse . Å andra sidan kan ångest, agitation eller spontan posering öka ICP och ska behandlas med morfin vid 2-5 mg/kg/timme och vekuronium vid 10 mg/timme.,

CSF dränering

CSF dränering kan vara mycket effektiv, även om endast en liten mängd tas bort. Kontinuerlig dränering rekommenderas inte eftersom det utesluter ICP-övervakning och har visat sig öka risken för kateterfel (sekundärt till slutna ventrikulära väggar).

Mannitol

mannitol bolusar vid 0, 25-1g / kg föredras över kontinuerlig infusion eftersom infusionen ökar upptaget i hjärnvävnad, reverserar den osmotiska gradienten och kan orsaka skada., Mannitol fungerar av både förbättrad osmotisk gradient och reologi – studier har visat att mannitol ökar CBF med så mycket som 20% och minskar CBF efter hjärnskada , även om det nyligen visades att det inte påverkar hjärnvävnadens syresättning . Observera att det finns vissa bevis för att OSM > 320 kommer att försämra njurfunktionen, och de flesta kommer att hålla mannitol av > 155-160, men data som stöder någon av dessa är inte starka.

en serie av 8 patienter som gick in i ARF S / p mannitol visade fel inom 3.5 +/- 1. – herr talman!,1 dagar efter mannitol doser av 189 +/- 64 g dagligen (626 +/- 270 g totalt). Topp osmolal var skillnaden 74 +/- 39 mOsm/kg vatten. Hos patienter med normal njurfunktion vid baseline utvecklades arf efter att ha fått totala mannitoldoser av 1171 +/- 376 g. topp osmolal gap var 107 +/- 17 (dvs uppmätt serum osmolalitet 376). Hos dem med underliggande njurkompromiss försämrades njurfunktionen efter en total mannitoldos av 295 +/- 143 g . Begränsade data tyder på att långvarig Osm> 320 mOsm/l är associerade med en högre dödlighet .,

mycket av detta motbevisas av en nyligen retrospektiv studie av 98 patienter på mannitol vid WUSTL, vars multivariata analys visade att APACHE II och historia av CHF var de enda prediktiva faktorerna som ledde till mannitolinducerad njursvikt. Osmolalitet gap och mannitol dos hade ingen korrelation., Dessutom är alla fall av MI-RF reverserade loopdiuretika också användbara men rekommenderas också endast när OSM < 320 och < 155

Hyperventilation

Hyperventilation är känd för att sänka ICP men CBF droppar 3-4% för varje 1 mm Hg minskning i pCO2 – detta är farligt eftersom CBF kan sjunka med så mycket som 50% efter TBI . Hyperventilation är mycket kontroversiell, med 2007 Cochrane databas översyn slutsatsen att det finns otillräckliga data för att bedöma om nytta eller skada finns ., Brain Trauma Foundation rekommenderar mot kronisk hyperventilation – Andrews rekommenderar 35 mm Hg.

barbiturater

barbiturater har studerats av i flera prospektiva, randomiserade kliniska prövningar med ingen av dem som visar en tydlig fördel, men en föreslog en fördel hos patienter i vilka barbiturater sänkte ICP-a 2000 Cochrane Databasöversikt, drog dock slutsatsen att ”det finns inga bevis för att barbituratbehandling hos patienter med akut allvarlig huvudskada förbättrar resultatet. Barbituratbehandling resulterar i blodtrycksfall hos 1 av 4 behandlade patienter., Den hypotensiva effekten av barbituratbehandling kommer att kompensera alla ICP-sänkande effekter på cerebralt perfusionstryck” . Om patienter provas på barbiturater, avvänja dem så snart som möjligt för att undvika myokardkomplikationer samt lunginflammation, för vilka dessa patienter är i hög risk.

hypotermi

det finns vissa data som tyder på att måttlig hypotermi (32-33C) kan minska ICP ., En studie föreslog en fördel när det gäller tidiga resultat, men detta försvann med 12 månader

viktiga punkter: intrakraniellt tryck

  • flera studier bekräftar att ihållande ICP > 20 mm Hg förvärrar resultatet
  • hjärnvävnadsoxygenering och metabolism påverkas negativt av CPP < 60-70 mm Hg
  • höja sängens huvud och förhindra obstruktion av venöst utflöde
  • sedering ska endast användas till den upprörda eller oroliga patienten
  • mannitol 0, 25-1.,0 g / kg i bolus sänker ICP och förbättrar CBF, men OSM< 320 och Na< 155 kravet baseras inte på fasta data. Nyare data tyder på att mannitol inducerad njursvikt är korrelerad med APACHE-II poäng och CHF, och har ingenting att göra med osmol gap eller mannitol dos
  • Hyperventilation är kontroversiell, de flesta rekommenderar inte lägre än 35 mm Hg
  • Det finns inga data som barbiturater förbättra resultatet
  • Det finns inga data som hypotermi förbättrar resultatet

ICP vs., CPP

en retrospektiv titt på 427 i NMDA-antagonisten Selfotel-studien fann att den mest kraftfulla prediktorn för neurologisk försämring var ICP 20 mm Hg antingen initialt eller under neurologisk försämring. Det fanns ingen korrelation med CPP så länge som CPP var > 60 mm Hg

det enda klass II-beviset på detta ämne är en randomiserad klinisk studie av 189 comatose vuxna S/p allvarlig huvudskada., Alla patienter behöll ICP < 20 mm Hg, skillnaden var i hur detta uppnåddes – i den CBF-riktade gruppen (karta > 90 mm Hg, CPP > 70 mm Hg och PaCO2 ~ 35 mm Hg) kartor hölls > 90 mm Hg och hyperventilation användes inte. I ICP-riktade gruppen (karta > 70 mm Hg, och CPP > 50 mm Hg), hyperventilation till en PaCO2 av 25-30 mm Hg används och kartor hölls > 70 mm Hg., CBF protokoll nedsatt jugular desaturation från 50,6% till 30% (p = 0.006). När frekvensen av jugular desaturation justerades för alla förvirrande faktorer som var signifikanta var risken för cerebral ischemi 2,4-faldig större med ICP-riktade protokollet. Trots minskningen av sekundära ischemiska förolämpningar var det ingen skillnad i neurologiskt resultat, förmodligen för att 1) jugular desaturation lätt behandlas och 2) CBF-gruppen drabbades av en femfaldig ökning av frekvensen av ARDS

Brain Trauma Foundation Guidelines

Normal vuxen CPP är 50 mm Hg., Riktlinjerna för hjärntrauma Foundation hävdar följande – Det finns inga klass i-bevis för att göra några rekommendationer. Klass II bevis tyder på att man undviker CPP > 70 mm Hg (risken för lungödem är för hög)., Klass III bevis tyder på att CPP < 50 mm Hg bör undvikas

viktiga punkter: CPP vs ICP i traumatisk hjärnskada

  • så länge som CPP > 60 mm Hg, verkar ICP kontroll vara viktigare än ytterligare ökningar i CPP (klass III data, )
  • för att hålla ICP < 20 mm Hg, karta 90/cpp 70 vs. karta 70/CPP 50 är inte annorlunda när det gäller neurologiskt resultat