Geriatric Femur Fractures: Not Just an Orthopaedic Problem (Svenska)

May 19, 2020

The Importance of a Multidisciplinary Approach

Gele B., Moloney, MD
biträdande Professor, Institutionen för Ortopedisk Kirurgi
University of Pittsburgh School of Medicine

introduktion

geriatriska höft-och lårbensfrakturer förekommer med en hastighet av mer än 300.000 per år och förväntas nå 500.000 av 2040.1 till skillnad från vissa andra osteoporotiska frakturer, dessa oftast kräver sjukhusvistelse och kirurgiska ingrepp, vilket gör dem de dyraste bräcklighet frakturer att behandla, kostar uppskattningsvis $12 miljarder US-dollar per år.år.,2 patienter som lider av lågenergifrakturer i höft och lårben är i allmänhet svaga och har betydande medicinska comorbiditeter, så att geriatriska höft-och lårbensfrakturer ofta anses vara en markör för minskande övergripande hälsa.

30-dagars mortalitet har rapporterats vara cirka 11%, och ett års mortalitet efter dessa frakturer når 36%.,3 bortsett från den kända höga dödligheten är frekvensen av systemiska postoperativa komplikationer, inklusive venös tromboembolism, lunginflammation, hjärthändelser, urinvägsinfektioner, delirium och trycksår, alarmerande. Lokala komplikationer, inklusive nonunion, malunion och infektion, är mindre vanliga men säkert signifikanta.,

med en grundlig förståelse för de höga nivåerna av lokala och systemiska komplikationer, inklusive dödlighet, är det viktigt att utvärdera vilka modifierbara faktorer som finns, vilket, om det kontrolleras för, kan möjliggöra en minskning av komplikationsfrekvensen och förbättring av resultaten. Det är också viktigt att överväga vårdvägar som underlättar konsekvent och effektiv akut och långvarig patientvård.

Operativ kontra icke-operativ behandling

uppskjutande av kirurgi hos högriskpatienter kan övervägas., Icke-operativ behandling av höftfrakturer är dock förknippad med ännu högre dödlighet än operativ behandling, med en serie som rapporterar 30-dagars dödlighet på över 30% och ett års dödlighet på över 50%,4 vilket är två till tre gånger de rapporterade frekvenserna efter operativ behandling., Mer tydligt visar effekten, en matchad kohortstudie av operativt och icke-operativt behandlade höftfrakturer fann att dödligheten var signifikant högre vid alla tidpunkter i den icke-operativt behandlade gruppen, inklusive 28% mot 4% på sjukhus, 63% mot 11% 30-dag och 85% mot 36% ettårig dödlighet.3

bortsett från dess effekt på dödligheten kan kirurgisk behandling av höft-och lårbensfrakturer betraktas som en palliativ operation även hos högriskpatienter eftersom det möjliggör förbättrad smärtkontroll och rörlighet., Därför, medan det kan vara frestande att undvika operation hos sådana högriskpatienter, ger kirurgi i de allra flesta fall Både en minskning av dödlighet och funktionell fördel.

proximala (höft) kontra distala Femurfrakturer

medan höftfrakturer länge har erkänts för deras konsekvenser för den allmänna hälsan, blir distala femurfrakturer bara mer nyligen kända. Viktigt är att befolkningens fysiologi är densamma, med jämförbara comorbiditeter och dödlighet.,5 distala femurfrakturer är emellertid associerade med högre frekvens av lokala komplikationer, inklusive nonunion och malunion. Intramedullär spikning, en vanlig behandling av intertrokanteriska höftfrakturer, är associerad med en felfrekvens på cirka 3%.6 å andra sidan har standardbehandlingen av distal femurfraktur med lateralt baserad låst plätering rapporterats ha en icke-unionsfrekvens på upp till 25%, varav många kräver reoperation.,7 höga felfrekvenser har lett till utvecklingen av behandlingskonstruktioner, inklusive de som spänner över hela benet, intramedullär spikning istället för plätering (Figur 1) och primär distal femoral artroplastik (Figur 2)8 i försök att minimera reoperation och underlätta tidig rörlighet.

interprosthetic supracondylar femur fraktur initialt behandlas med en lateral platta därefter fortsatte till nonunion och plattan brott (vänster). Detta reviderades till en intramedullär spik och läktes ojämnt (höger).,

låg periprostetisk distal femurfraktur över Total knäartroplastik med lös femoral komponent (vänster) behandlad med akut distal femoral artroplastik (höger) för att möjliggöra tidig mobilisering.

undersökning av optimal behandling av geriatriska lårbensfrakturer ur ett tekniskt perspektiv pågår men utgör bara en liten del av det spektrum av vård som behövs för att hantera dessa komplexa patienter.,

Orthopaedic Geriatric Co-Management

den genomsnittliga geriatriska höft-eller lårbensfrakturpatienten har omfattande comorbiditeter och kräver en grundlig preoperativ utvärdering för att identifiera modifierbara riskfaktorer innan man fortsätter med kirurgisk behandling. Genom att erkänna komplexiteten hos dessa patienter, och engagera både ortopedi och internmedicin eller geriatriska läkare vid presentationen, kan vården förbättras., Internmedicin eller geriatrisk läkare är kritiskt viktigt för att ge riskstratifiering och preoperativ optimering av medicinska comorbiditeter.

men den interna medicinläkarens Roll slutar inte när patienten har optimerats för operation. Samhantering av patienter under hela sin sjukhusvistelse har kopplats till minskade postoperativa komplikationer och kortare sjukhusvistelse.,9, 10

en nyligen genomförd systematisk genomgång (en som utvärderade 17 studier som jämför ortopedisk-ledda vårdmodeller med geriatrisk-ledda eller kombinerade vårdmodeller i vården av höftfrakturpatienter) visade signifikanta minskningar i tid-till-kirurgi, sjukhusvistelse, postoperativ dödlighet och kostnader när en geriatrik-led eller ortogeriatrik kombinerad vårdmodell användes,11 vilket betonade vikten av en sann samhanteringsstrategi.,

även om det kan tyckas att involvera fler läkare i en patients vård skulle öka kostnaden i denna tid av ökande kostnadsmedvetenhet och kombinerade betalningar, har medhanteringstjänster visat sig vara kostnadseffektiva och potentiellt minska kostnaderna i högre volymcentraler.12,13

tid till operation

när ett beslut har fattats för att fortsätta med operativ behandling är en av de mest väl förstådda modifierbara riskfaktorerna i vården av geriatriska femurfrakturpatienter tidpunkten för operationen., Fördröjning av kirurgisk behandling av höftfrakturer i mer än 48 timmar efter den initiala frakturen har visat sig resultera i ökad sjuklighet, dödlighet och längd på sjukhusvistelsen.14 även om det inte finns någon dokumenterad fördel för omedelbar operation (mindre än sex timmar från antagning),är 15 effektiv optimering och drift (inom 24 till 48 timmar) konsekvent kopplad till förbättrade resultat.

för att underlätta snabb operation måste både anestesi och internmedicin/geriatriska läkare vara involverade från den tidiga preoperativa perioden., Förekomsten av en dokumenterad vårdväg som överenskommits av ortopedi, internmedicin och anestesi har visat sig vara effektiv för att minimera förseningar till operation och undvika onödig testning.16,17

näring

undernäring hos geriatrisk höft-och lårbensfrakturpatienter, ofta bestämda baserat på hypoalbuminemi, rapporteras vara så höga som 80% 18 och, åtminstone, sannolikt påverka minst 25% av geriatriska höftfrakturpatienter.,19

undernäring är en betydande oberoende prediktor för dödlighet (inklusive dödsfall på sjukhus), postoperativa komplikationer och vistelsens längd efter höftfrakturkirurgi.20,21 faktum är att en ökning av svårighetsgraden av undernäring är förknippad med en ökning av dåliga resultat inom 30 dagar efter höftfrakturkirurgi.19

Roll perioperativ oral näringstillskott bör övervägas i geriatriska sprickvårdsvägar., Perioperativ oral näringstillskott kan höja serummarkörer av näring till normala nivåer22 och kan associeras med minskad mortalitet och komplikationer.23 av dessa skäl är näringstillskott en rutinmässig del av geriatrisk frakturvård vid UPMC.

tidig mobilisering

ett av huvudmålen för tidig höft-och lårbensfrakturkirurgi är att underlätta mobilisering och minska komplikationer i samband med immobilitet., Oddsen att utveckla en postoperativ komplikation nästan dubbelt hos patienter som förblir bedbund jämfört med dem som mobiliserar, och effekten är störst hos patienter med sämre preoperativ hälsa.24 även om det ofta är svårt att mobilisera patienter i den tidiga postoperativa perioden, ses lägre dödlighet på sjukhus hos patienter som går inom 24 timmar efter operationen.,25

vi har nyligen undersökt rollen som formell fysisk terapi efter höftfrakturkirurgi vid UPMC och fann att patienter som fick formaliserad fysioterapi på operationsdagen hade signifikant minskad vistelsetid jämfört med dem som inte gjorde det. Detta skulle föreslå att formalisering av rehabiliteringsvägar medan inpatientinställningen kan vara till nytta för att förbättra resultaten.,

Fracture Liaison Service

vikten av tvärvetenskaplig vård slutar inte när patienten lämnar sjukhuset efter behandling av en geriatrisk lårbensfraktur. Patienter som har haft en bräcklig fraktur har en två-till femfaldig ökad risk att upprätthålla en andra bräcklig fraktur jämfört med patienter som aldrig har haft en bräcklig fraktur.,26 även om det finns väldokumenterade riktlinjer för behandling av osteoporos är interventionsfrekvensen inkonsekvent, med uppskattningsvis 85% av de personer som lider av en bräcklig fraktur som inte får lämplig medicinsk intervention för att förhindra en framtida fraktur.27

Fracture Liaison Services är utformade för att underlätta lämplig utvärdering och behandling av osteoporos efter en bräcklig fraktur., Tvärvetenskapliga i sig inkluderar de ofta ortopediska kirurger, primärvårdsläkare och leverantörer, endokrinologer och sjuksköterskesamordnare för att säkerställa lämplig bentäthetsprovning, medicinhantering och regelbunden uppföljning samt den sömlösa övergången av vård till patientens befintliga primärvårdsleverantör. Dessa system har genomgående visat sig signifikant minska dödligheten och incidensen av refraktär efter geriatrisk lårbensfraktur.28 trots att ytterligare resurser ingår har de dessutom visat sig vara kostnadseffektiva.,29

slutsats

geriatriska femurfrakturer är mer än bara ett ortopediskt problem. Utan att minimera de tekniska utmaningarna vid behandling av osteoporotiska frakturer är det viktigt att känna igen de bredare konsekvenserna. Dessa frakturer fungerar som en markör för svaghet och är förknippade med en hög risk för sjuklighet och dödlighet, förlust av självständighet och höga kostnader för vård. Från ankomsten till sjukhuset långt efter urladdning kräver optimal vård uppmärksamhet på detaljer, väldefinierade vårdvägar och involvering av ett brett utbud av tjänster.,

Läs mer om UPMC-avdelningen för geriatrisk medicin och Institutionen för Ortopedisk Kirurgi.

1. Zuckerman J. Höftfraktur. N Engl J Med. 1996; 334: 1519-1525.

3. Chlebeck JD, et al. Icke-Operativ Geriatrisk Höftfrakturbehandling Är Förknippad Med Ökad Mortalitet: En Matchad Kohortstudie. J Orthop Trauma. 2019; 33: 346-350.

4. Moulton LS, Grön NL, Sudahar T, Makwana NK, Whittaker JP. Resultat efter konservativt hanterade intrakapsulära frakturer i lårbenshalsen., Ann R Coll Surg Engl. År 2015. doi:10.1308/003588415X14181254788809.

5. Della Rocca GJ, Uppal HS, Copeland MIG, Crist BD, Volgas DA. Geriatriska patienter med frakturer under höften är medicinskt likartade geriatriska patienter med höftfraktur. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2015; 6: 28-32.

6. Kleweno C, et al. Kort Kontra Lång Cephalomedullary Naglar för Behandling av Intertrochanteric höftfrakturer hos Patienter Äldre Än 65 År. J Orthop Trauma. 2014; 28: 391-397.

8. Hoellwarth JS, et al., Ekvivalent mortalitet och komplikationsfrekvens efter Periprostetiska distala Femurfrakturer som hanteras med antingen Lateral låst plätering eller en Distal Femoralbyte. Skada. Och med 2017. doi:10.1016/j.skada.2017.11.040.

9. Baroni M, et al. Den Orthogeriatric Comanagement Förbättrar Kliniska Resultat av Höftfraktur hos Äldre Vuxna. Osteoporos Int. 2019; 30: 907-916.

10. Bracey DN, et al. En Ortopedisk-Hospitalist Comanaged Höftfraktur Service Minskar Slutenvård Längd på Vistelse. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2016; 7: 171-177.,

11. Patel JOH, Klein DS, Sreekumar S, Liporace FA, Yoon RS. Resultat i tvärvetenskaplig teambaserad strategi i geriatrisk Höftfrakturvård: en systematisk genomgång. J Am Acad Orthop Surg. 2020; 28: 128-133.

12. Swart E, Vasudeva E, Makhni EG, Macaulay W, Bozic KJ. Dedikerad Perioperativ höftfraktur Comanagement program är kostnadseffektiva i hög volym centra: en ekonomisk analys. Clin Orthop Relat Res. 2016; 474: 222-233.

13. Della Rocca GJ, et al., Samtidig behandling av geriatriska patienter med höftfrakturer: en retrospektiv, kontrollerad kohortstudie. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2013; 4: 10-15.

14. Bennett A, et al. Retrospektiv analys av geriatriska patienter som genomgår Höftfrakturkirurgi: fördröjning av kirurgi är förknippad med ökad sjuklighet, dödlighet och vistelsens längd. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2018; 9: 215145931879526.

16. Burton A, et al. Ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt för att påskynda kirurgisk Höftfrakturvård. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2020; 11: 215145931989864.,

17. Swart E, Kates S, McGee ’ S, Ayers DC. Fallet för Comanagement och vårdvägar för osteoporotiska patienter med höftfraktur. J Bone Joint Surg Am. 2018; 100: 1343–1350.

18. Moloney GB, Kano D, Henne ÄR. Undernäring ökar risken för dödlighet, komplikationer och Nonunion efter geriatrisk Distal femurfraktur. American Academy of Orthopaedic Surgery årsmöte (2017).

19. Chung SOM, et al., Ökande svårighetsgrad av undernäring är förknippad med sämre 30-dagars resultat hos patienter som genomgår Höftfrakturkirurgi. J Orthop Trauma. 2018; 32: 155–160.

20. Li S, et al. Prognostisk roll av serumalbumin, totalt lymfocytantal och Mini Nutritional Assessment on Outcomes After Geriatric Hip Fracture Surgery: en Meta-analys och systematisk genomgång. J Artroplastik. 2019; 34: 1287–1296.

21. Bohl DD, et al. Serumalbumin förutspår överlevnad och postoperativ kurs efter operation för geriatrisk höftfraktur. J Bone Jt Surg Am., 2017; 99: 2110–2118.

22. Arkley J, et al. Bedömning av näring och tillskott hos patienter med höftfrakturer. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2019; 10: 215145931987980.

23. Avenell A, Smith, Gardin JP, Mak JC, Myint PK. Näringstillskott för höftfraktur eftervård hos äldre människor. Cochrane databas med systematiska recensioner (ed. En Avenell) vol. 11 CD001880 (John Wiley & Söner, Ltd, 2016).

24. Kenyon-Smith, Robert E, Oberai T, Jarsma R., Tidig Mobilisering Efter Höftfrakturkirurgi. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2019; 10: 215145931982643.

25. Baer m, Neuhaus V, Pape HC, Ciritsis B. påverkan av mobilisering och vikt som bär på sjukhusresultatet hos geriatriska patienter med höftfrakturer. Sicot-J. 2019; 5: 4.

26. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA, M. Berger Patienter Med Tidigare Frakturer Har en Ökad Risk för Framtida Frakturer: En Sammanfattning av Litteraturen och Statistisk Syntes. J Bone Miner Res. 2010. doi:10.1359/jbmr.2000.15.4.721.,

28. Huntjens KMB, et al. Fracture Liaison Service: påverkan på efterföljande Nonvertebral Fracture incidens och mortalitet. J Bone Jt Surg Ser A. 2014; 96: 1-8.

29. Leal J, et al. Kostnadseffektivitet för Orthogeriatric och Fracture Liaison Service modeller för vård av Höftfrakturpatienter: en populationsbaserad studie. J Bone Miner Res. 2017. doi:10.1002/jbmr.2995.