de specifika kriterierna för diagnos av ASD härrör från tre domäner.

försämring av social interaktion: a) hinder för användning av icke-verbal kommunikation som ögonkontakt, ansiktsuttryck och kroppshållning; B) oförmåga att utveckla relationer med ålderskamrater; C) oförmåga att dela eller kommunicera påverkan och intressen med andra personer; d) begränsat intresse eller begrepp om andras reaktioner och känslor.,

kvalitativa förändringar i kommunikationsförmåga: a) fördröjning eller brist på språkinlärning; B) oförmåga att initiera eller upprätthålla en konversation; C) språkanvändning på ett stereotypt eller repetitivt sätt eller användning av idiosynkratiskt språk; d) obefintlig utveckling av imitation eller låtsas spel som är lämpliga för ålder.

förekomst av restriktiva eller repetitiva beteendemönster; a) förvärrad upptagenhet genom ett begränsat antal ovanliga intressen; b) oflexibel överensstämmelse med vissa vanor eller rutiner; c) motorstereotyper; d) upptagenhet eller överdriven fastsättning på delar av objekt.,

diagnos av autism bekräftas när individen har totalt sex eller fler beteenden från de tre domänerna som nämns, inklusive minst två från den första domänen. När diagnosen är gjord är bekräftelsen och svårighetsgraden av de närvarande symtomen viktig. För detta ändamål tillämpas i allmänhet ett andra frågeformulär, till exempel de bilar som består av 15 frågor, var och en med sju möjliga svar.,5

longitudinella studier på barn med hög risk att utveckla ASD genom att ha en påverkad äldre syskon samt den retrospektiva analysen av videor av barn med 1 års varaktighet av denna sjukdom bekräftar att hos vissa av dessa patienter kan de karakteristiska symptomen identifieras från 6 och upp till 12 månaders ålder,7 med de nämnda symptomen tydligare från 18 månaders ålder.,8 Det är viktigt att nämna att även när litteraturen nämner som initiala symptom de olika förändringarna i språk och kommunikation, har de ovan nämnda longitudinella studierna visat att andra inte så karakteristiska symptom kan identifieras före 6 månader, såsom irritabilitet, hypo-eller mid hyperaktivitet, hypo-eller hyperaktivitet samt underskott vid utveckling av grova rörelser.,9 Därför är det viktigt att vårdläkare på första nivån är medvetna om de tecken inom det symptomatiska spektrum som ett barn med ASD kan ha för att i första hand kunna utföra de relevanta screeningtesterna följt av diagnostisk bekräftelse så tidigt som möjligt.

3. Prevalens

epidemiologiska studier i den internationella litteraturen har identifierat patienter med ASD i de länder som ingår, med liknande grad av prevalens.10 autism disorder uppskattas i 2/1000 individer.,4 för närvarande finns det ~1/175 barn över hela världen födda med denna sjukdom även om frekvensen varierar i varje land. I USA, baserat på data från gemenskapens rapport från autism och utvecklingsstörning Övervakningsnätverket för Centers for Disease Control and Prevention, indikeras att ett av 68 barn diagnostiseras med autism. Män har fem gånger större risk att utveckla ASD än kvinnor., På liknande sätt visar data från denna rapport att majoriteten av diagnoserna görs efter 4 års liv och prevalensen är större hos kaukasiska barn än hos svarta eller latinamerikaner.11 för 2013 var en uppskattning av prevalensen för autism i Mexiko 1/300 barn. Man kan förutsäga minst 115 miljoner barn med autism i Mexiko, med en riskfaktor på 6200 nya fall per år.12

4. Genetik av ASD

Autism tar hänsyn till genetiska förändringar som tenderar att vara heterogena, bland dess främsta orsaker., Dessa förändringar presenterar sig enligt olika nivåer av organisationen av det genetiska materialet. Genetiskt material under celldelning är organiserat i överbyggnader som kallas kromosomer, som visar de så kallade kromosomala förändringarna där makro – eller mikrodeletioner, dupliceringar, Infogningar och inversioner av det genetiska materialet kan äga rum. Det bör noteras att även på molekylär nivå kan det finnas de novo punktmutationer i DNA-sekvensen som förändrar gener eller promotorer och påverkar genetiskt uttryck., Många av dessa är relaterade till utvecklingen av nervsystemet. De huvudsakliga syndromen relaterade till autism nämns nedan.

4.1. Prader-Willi syndrom (PWS)

PWS är en följd av en radering av kromosom 15, region q11-q13, oavsett om det beror på mutation av fadergenen eller ensidig disomi av moderligt ursprung, dvs när faderns allel inte uttrycks eller det finns en förändring i metyleringsmönstret., Detta syndrom presenterar sig i 1-4% av fallen av autism, och dess symptom är hypotoni, intellektuell funktionsnedsättning, fetma, matbehov, obsessiv-tvångssyndrom och låg socialitet. Dessa är individer som pratar för mycket och har höga halter av oxytocin.13

4.2. Angelman syndrom

detta syndrom ses hos 2-4% av autistiska personer, och samma region som i PWS visar sig påverkas, även om förändringen kommer från moderns sida. Det kan vara en inversion, duplicering eller mutation av genen UBE3A/E6AP., Denna gen kodifierar för ubiquitin E3 ligas som deltar i vägen för nedbrytning av proteiner i neuronerna. Individer som är bärare av denna förändring presenterar hyperaktivitet, flapping av händer, konvulsioner, intellektuell funktionsnedsättning, epilepsi, strabismus och mycket låg språkförmåga. De kan också ha kryptorchidism eller mikrocefali.14,15

4.3., Fragile X syndrom

med en incidens av 4-8% hos patienter med diagnosen autism kännetecknas detta syndrom av intellektuell funktionsnedsättning, makroorchidism, uthålligt och repetitivt språk, dålig ögonkontakt och karakteristiska ansiktsdysmorfier. Förändringen av genen FMR1 (fragile X mental retardation1) som ligger i kromosom X kommer vanligtvis från ett demetylerat tillstånd från moderns sida, och förhållandena finns huvudsakligen hos män., En serie upprepade trinukleotider (CGG) (5-45 gånger) vid 5′ slutet av mRNA finns i denna gen, som reglerar genöversättningen. Dubbletter av denna region kan dock öka till> 200 repetitioner av trinukleotider, vilket orsakar syndromet. Denna ökning av trinukleotider i mRNA av genen förhindrar dess översättning och eftersom det junctional RNA-proteinet som kodifierar negativt reglerar genens budbärare som modulerar den synaptiska plasticiteten, påverkas den intellektuella utvecklingen allvarligt.16

4.4., Timothy syndrom

spontana mutationer av CACNA1C-genen har upptäckts, vilket stör kalciumkanalernas funktion. Denna gen ligger på kromosom 12, region p13. 3. Förutom autismfenotypen presenterar dödliga arytmier, medfödd hjärtsjukdom, immununderskott, hypoglykemi och kognitiva underskott sig själva.17

4.5. Rett syndrom

Rett syndrom påverkar huvudsakligen kvinnor. När det gäller manliga heterozygoter är det dödligt. I detta syndrom finns MeCP2-genen muterad i den långa armen av kromosom X., Denna gen är relaterad till neuronal utveckling. Detta syndrom kännetecknas av en allvarlig autism fenotyp, psykomotorisk regression, stereotypa rörelser, ataxisk promenad och brist på social interaktion. MeCP2-proteinet är ansvarigt för att” tysta ” det metylerade kromatinet i cytokinerna i CpG-paren.18

4.6., Andra genetiska förändringar

i allmänhet är autism associerad med olika syndrom där det finns förändringar i beteende, språkutveckling eller socialisering, för vilka den genetiska diagnosen tjänar till att upptäcka om individen lider av något av dessa syndrom (Tabell 1).19-32 förutom symptomatologin hos syndromet i sig diagnostiseras en procent av fallen med autism om de diagnostiska kriterierna råder.,33

många av dessa syndrom har också komponenter som mental fördröjning, epilepsi och hjärtförändringar, bland annat. I detta avseende har autism också en hög andel mental retardation (75%) och en epilepsikomponent till en mindre procentandel (42%). Majoriteten av mutationerna relaterade till autism motsvarar gener som deltar i neuronal utveckling och synaptogenes.,

När det gäller associering av autism med epilepsi har mutationer i gener som är involverade i det excitatoriska systemet (glutamat) och neuronal inhibitor (GABA) identifierats. Genen för glutamatreceptorn typ 6 (mGluR6) visar sig vara i länkdisequilibrium hos vissa individer med autism, dvs de segregerar inte självständigt och har låg rekombination eftersom de två loci inblandade tenderar att vara på samma kromosom. Å andra sidan har minskning av enzymer i GABAerga systemet och tillgänglighet av GABA i autism upptäckts., Förändringar i 15q11-13-regionen innefattar också gener av GABAA-receptorerna. Familjen neuroligines (NLGN1, NLGN2, NLGN3, NLGN4X och NLGN5, gener fördelade i kromosomer 3, 7, X och Y) spelar också en viktig roll i synaptogenesis och obalans mellan neuronal inhibition och excitation. Studier av föreningen av polymorfismer i NLGN3 och NGLN4 med autism har inte hittat en tydlig relation. Isoformer av dessa gener har dock hittats relaterade till autism.,34 Gener som beskrivs i vissa syndrom är också faktorer som kan utlösa epilepsi hos patienter med autism som CDK5, FMR1, ARX (aristaless-relaterade homeobox, inblandad i hjärnans utveckling, spridning av neuroblasts och migration av GABAergic interneurons), och MeCP2-genen, vilket i sin tur reglerar DLX5. Även andra gener med mutationer som kodar för subenheter av spänningsberoende SCN1A (alfa 1) och SCN2A (alfa 2) neuronal natriumkanal utlöser konvulsiva kriser i autism.35

Tuberös skleros komplex produceras av mutationer i TSC1 och tsc2 gener., I det presenterar sig symtom som epilepsi, autism och neurokognitiva störningar. TSC1-och tsc2-proteiner modulerar celltillväxt medierad genom signalering av mTOR, som också modulerar synaptogenes.36

språkutveckling är en av de kritiska komponenterna i autism. Olika gener relaterade till språk har visat sig vara förändrade. De beskrivna förändringarna har lokaliserats i loci AUTS och inkluderar gener som är involverade i hjärnans utveckling. Den locus AUTS3, lokaliserad i regionen 13q13. 2-14.,1, innehåller gener för neuronal migration och utveckling (NBEA, MAB21L1, DCAMKL1 och SMAD9). Locus AUTS1B (7q31) har minst två gener som är associerade med autism. Bland de kandidatgener som påverkar utvecklingen av det centrala nervsystemet, WNT2 (7q31-33) studeras och uttrycks i thalamus och FOXP2, som reglerar gener för språk-och talutveckling. I samma locus är met-generna, vars alternativa promotor minskar i hälften av sitt uttryck i autism, vilket påverkar mognad och tillväxt av neocortex (”new cortex” eller ”senaste cortex”).,

i 7q35 finns en annan gen som är avgörande för språkutveckling, CNTNAP2 av proteinet associerat med kontaktin i familjen av neuroxiner. Manifestationer av symptom på autism observerades hos möss som inte uttrycker denna gen. På ett liknande sätt, minskade uttryck av denna gen på grund av variationer i dess promotor region eller förlust av metylering platser presenterar i vissa autistiska individer. Förändringar i denna gen är emellertid relaterade till ett stort antal neuronala utvecklingsstörningar.,37

locus AUTS1A (7q36) innehåller genen EN2 vars mutation innebär reduktion av purkinjeceller och cerebellär hypoplasi. Den långa armen av kromosom 2 innehåller locus AUTS5, som är kopplad till förseningen för uppbyggnad av fraser, och från vilken den ansvariga genen har ännu inte identifierats, men det har varit i samband med polymorfism i genen RAPGEF4 i 2q31-32. Regionen 15q11-13 med locus AUTS4 innehåller gener UBE3A, ATP10A, GABRB3, GABRA5, GABRG3., Det är också föremål för störningar i sitt mönster av metylering (genomisk avtryck) som innebär en språkstörning.38

autismens genetik avslöjar deltagandet av gener som är involverade i utvecklingen av centrala nervsystemet och konsekvenserna för språkutveckling, socialisering, beteende och till och med neuronala störningar., De nya molekylära verktygen som identifiering i variationen av antalet kopior, de novo-mutationerna, mikroarrays av genetiskt uttryck, genombindning och massiv sekvensering kommer att möjliggöra undersökning av majoriteten av fallen av idiopatisk autism.39 identifiering av gener relaterade till språkutveckling, socialisering och beteende kommer att möjliggöra upprättandet av interaktionerna mellan dem och att fastställa de molekylära mekanismer som deltar i autism.40,41

5., Neuroendokrina aspekter av ASD

ASD är störningar i neurodevelopment som kännetecknas av förändringar i social interaktion, kommunikation och repetitivt beteende. Dessa störningar påverkar 1% av befolkningen och dess prevalens är större hos män. På grund av detta har majoriteten av studierna utförts hos män. Autismens neurobiologi har studerats på de genetiska, neurofysiologiska, neurokemiska och neuropatologiska nivåerna. Neuroimaging tekniker har visat flera strukturella avvikelser, men dessa är inte särskilt konsekvent., Förändringar har hittats i bland annat serotoninerga, GABAerga, katekolaminerga och kolinerga system, men utan specificitet eller diagnostiskt värde.42 Bauman och Kemper, 1985, visade de neuropatologiska resultaten av en 29-årig man.43 år 1998 avslutade de en serie av nio fall, varav fyra led av epilepsi och fem från intellektuell funktionsnedsättning, utan uppenbara missbildningar och normal myelinisering. Jämfört med icke-autistiska försökspersoner visade de en minskning av neuronal storlek och ökning av cellulär densitet i det limbiska och cerebellära systemet., De observerade också en minskning av förlängningen av dendritiska grenarna i pyramidala neuroner CA1 och CA4 i hippocampus.44

nya studier har visat att huvudomkretsen hos autistiska nyfödda är normal vid födseln, men vid 2 års ålder visar de förlängning av huvudet och vid 3 till 4 år ökar det ~5-10%.45,46 denna ökning av huvudomkretsen har associerats med en minskning av kortikala lager och mognad av cortex. En annan teori föreslår att det finns ett sekundärt svar på händelser av neuronal remodelation som inducerar överväxt.,46 Det finns också en dysfunktion i kortikala områden, inklusive frontalloben, temporal lobe och cingulate cortex, som påverkar och främjar problem med uppmärksamhet och verkställande funktion som är ansvarig för planering och organisation, vilket resulterar i brist på autonomi och beslutsfattande samt beroende av autistiska personer.47 andra författare relaterar dysfunktionen hos hippocampus och amygdala (de mediala temporala lobstrukturerna), vilket påverkar minne eller erkännande och verbal kodning, beroende på autismens svårighetsgrad.,48

studier utförda av Lai och kollegor vid Center for Autism Research vid Cambridge University har föreslagit att autism påverkar olika delar av hjärnan hos kvinnor och män. Med hjälp av magnetisk resonansbildning fann de att hjärnans anatomi hos en person med autism skiljer sig beroende på kön.49 detta kan innebära fysiologiska mekanismer som leder till en sexuell dimorfism såsom prenatala könshormoner och genetiska mekanismer kopplade till kön., Eftersom autismens frekvens hos kvinnor är mindre än hos män är denna skillnad ett viktigt exempel på mångfalden inom ”spektrumet.”50

betydelsen av vissa neurotransmittorer har visats, såsom serotonin, i beteendestörningar. Hos hyperkinetiska barn som har låga plasmanivåer av serotonin har det visat sig att deras kliniska förbättring beror på ökning av serotonin. På samma sätt kopplade Schain och Freedman51 en hög koncentration av serotonin (26%) hos autistiska ämnen som studerades., Dessa nivåer av serotonin minskade när tryptofanhalten var begränsad (aminoacid prekursor) i kosten. Baserat på detta är ett vanligt fenomen observed hos personer med ASD hyperserotoninemi.Behandling med selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) såsom fluoxetin, paroxetin, fluvoxamin och venlafaxin visade dock positiva effekter i stereotypen av repetitiva beteenden, brist på social kompetens och kommunikationsproblem.,53

å andra sidan har dopaminsystemet varit relaterat till funktioner för analys, planering och utförande och även med motoraktiviteter, sociala och uppfattningsbeteenden. Barthelemy et al. analyserade urinnivåerna av katekolaminer hos autistiska försökspersoner och fann låga nivåer av dopamin och höga nivåer av noradrenalin, vilket inducerar passiva beteenden som ses hos autistiska försökspersoner.54 i hjärnan visade barn med autism svaga kopplingar i de områden som frigör dopamin som svar på belöningar jämfört med barn utan autism., I hjärnans vänstra lob visade autistiska barn svaga anslutningar i kärnan accumbens och ventrala tegmentala området. På höger sida fanns en svag koppling till amygdala, som behandlar känslomässiga signaler.

hos individer med ASD med behandling av dopaminantagonister såsom haloperidol och risperidon, som är antipsykotiska läkemedel, har det skett en förbättring som observerats i beteende av irritabilitet och hyperaktivitet.,55

i postmortemvävnader hos autistiska försökspersoner hittades däremot en minskning av GABAerga anslutningar i purkinjeceller i lillhjärnan.43 nya studier visade en minskning av (GABAA och GABAB) receptorer och proteiner i cerebellum och kortikala områden, vilket tyder på en avreglering av GABA-hämmande systemet i autism, vilket påverkar regleringen av kretsar och beteende.56,57

6., Fel i metabolism i ASD

de huvudsakliga metaboliska förändringarna av en autistisk fenotyp är fenylketonuri, förändringar i ureacykeln, förändringar i purinmetabolism och brister i enzymet succinat semialdehyddehydrogenas., Vissa författare har funnit hyperurikemi hos patienter med intellektuell funktionsnedsättning och med personlighetsstörningar samt andra biokemiska defekter som kan orsakas, inte bara av otillräckligt intag av dess föregångare, men också av en defekt absorption såsom kan ses i celiaki, som kännetecknas av intolerans mot fett och gluten., Intolerans mot gluten orsakar skador i tarmepitelet vilket resulterar i skrymmande avföring på grund av fetter och andra ämnen som inte absorberas (steatorrhea) vid den tidpunkt då en tillväxtstörning ses i autistik som lider av celiaki. När dessa barn utsattes för en glutenfri diet minskade symtomatologin hos den autistiska sjukdomen. Förekomsten av två sjukdomar hos samma patient betyder inte nödvändigtvis att en är konsekvensen av den andra, men att de kan ha samma genetiska grund och av den anledningen uppträder de samtidigt.,

slutligen är neurotoxiner som passerar placentabarriären farliga. Roberts m.fl. rapporterade att om mamman utsätts för bekämpningsmedel under graviditeten, såsom i jordbruksområden, det finns en sex-timmars ökad risk att fostret kommer att utveckla autism.58

7. Behandling

7.1. Drogbehandling

hittills finns det ingen specifik eller botande behandling för autism. Befintliga behandlingar kan delas in i farmakologiska och psykologiska. Alla läkemedelsbehandlingar är symptomatiska., Många läkemedel har använts vid hanteringen av detta tillstånd,59-61 men ingen accepteras enhälligt eller det är användbart för alla patienter. Haloperidol kan vara användbart för att minska impulsivitet och aggressiva59,61 samt stereotyper och emotionell labilitet, men det är viktigt att vara uppmärksam på dess eventuella tidiga och sena biverkningar (dyskinesier, överdriven sedering, etc.). Det rekommenderas att det används intermittent eller under korta perioder., Andra rapporter har visat liknande effektivitet för risperidon men med mindre sekundära effekter, en orsak till vilken det är det läkemedel som används mest för närvarande.62

det finns rapporter som tyder på en hög aktivitet av endogena opioider i CNS hos autistiska försökspersoner, 63, 64 och detta har föranlett användningen av opiatantagonisten naltrexon.65,66 resultaten har dock varit dåliga och för närvarande används detta sällan. På samma sätt hävdas det att det finns förändringar i serotoninmetabolism med signifikant ökning av serotoninkoncentrationen.,67 detta har gett upphov till användning av SSRI som fluvoxamin och sertralin68,69 med goda resultat i att minska repetitiva tankar och ritualistiskt beteende samt en minskning av aggressivt beteende och förbättring av användningen av språk och socialt beteende. Det bör dock nämnas att den fördelaktiga effekten endast kan vara övergående.

det finns ingen medicin som verkar på autismens grundläggande manifestationer. Ibland bör några av de associerade problemen behandlas. Epilepsi behandlas enligt principerna för epilepsi utan någon särskild aspekt., Eftersom de flesta kriserna är fokala komplex är karbamazepin ett av de angivna läkemedlen. När det finns aktivitetsstörning med uppmärksamhetsunderskott kan ritalin användas (tre dagliga doser på 0,4-1 mg/kg). För ångest kan buspiron (5 mg, tre gånger om dagen) användas. För aggression har naltrexon använts (0, 5 mg/kg/dag). Under de senaste åren har studier med risperidon utförts, en atypisk antipsykotisk som blockerar de postsynaptiska serotoninreceptorerna. Detta kan lättare förskjutas av endogen dopamin, vilket minskar risken för de sekundära neurologiska effekterna., Den använda dosen är 0.01-0.03 mg / kg vikt i två dagliga doser under 8-veckorsperioder. Dess gynnsamma effekt på auto – och heteroaggressivitet, stereotyper, onormala rörelser, ouppmärksamhet och hyperaktivitet är ganska märkbar. Biverkningarna är måttlig somnolens och sjukdomskänsla, särskilt vid behandlingsstart. Ett problem som ibland orsakar suspension av medicinen är ökad aptit och markant viktökning. Hos flickor kan det finnas amenorré, en annan indikation för att stoppa medicinen. Vid användning i doser > 3.,5 mg / dag och under långa perioder kan det finnas dyskinesier och tremor.70

7.2. Psykologisk behandling

psykologisk behandling spelar en central roll vid behandling av autism. Den mest accepterade ledningen är för närvarande initieringen av en intensiv och multimodal typ av behandling så snart som möjligt: talterapi, socialiseringsprogram, multipel sensorisk stimulering (auditiv, visuell och somatosensory), rekreationsterapi etc., Tyvärr har det funnits mycket kvacker på detta område, som givits i pseudovetenskapliga baser, vilket bara ger förvirring och falska förhoppningar hos patienternas släktingar (delfinterapi, hästterapi, användning av andra husdjur, aromaterapi, musikterapi, bland annat).59-61, 71 vissa behandlingar som används med autistiska ämnen är utbildnings-och beteendeprogram, som är inriktade på att utveckla sociala förmågor, tal, språk, personlig vård och yrkeskunskaper., Psykisk hälsa yrken ger råd, utbildning och behandling baserat på behoven hos varje barn eftersom inga generaliseringar kan göras eftersom varje enskilt fall har sina egna egenskaper och särskilda behov., Specifik behandling kommer att bestämmas av läkaren baserat på följande kriterier:

• barnets ålder, allmänt hälsotillstånd och medicinsk historia

• graden av sjukdomen

• barnets symtom

• tolerans mot bestämda mediciner eller terapier

• förväntan på sjukdomsprogressionen

• föräldrarnas åsikt eller preferens

det är viktigt att komma ihåg att behandlingen av denna sjukdom kommer att inriktas på den speciella behandlingen av sjukdomen.symptom, i syfte att förbättra de aspekter som är bristfälliga hos barnen., Detta betyder emellertid inte att behandlingen kommer att eliminera sjukdomen eller förändra barnets beteende.71

intressekonflikt

författarna förklarar inga intressekonflikter.

mottagen för publicering: 8-27-14;
accepterad för publicering: 1-15-15