är du säker på att din patient har Familjär adenomatös polypos? Vilka är de typiska resultaten för denna sjukdom?

familjär adenomatös polypos (FAP) är ett autosomalt dominant syndrom med nära fullständig penetrans där hundratusentals polyper utvecklas i tjocktarmen. Vänster obehandlad 90% av patienterna kommer att utveckla tjocktarmscancer med 40 års ålder.

majoriteten av barn och ungdomar med FAP har inga gastrointestinala symtom., Ibland kan barn med FAP presentera med rektal blödning som ibland är förknippad med slem. När nuvarande gastrointestinala symtom vanligtvis utvecklas under det andra eller tredje decenniet av livet hos patienter med FAP.

den pediatriska patienten kan ha en rad polyper från noll till tusentals. Pediatriska patienter som uppvisar symtom har sannolikt en allvarlig polyposfenotyp. Patienter med försvagad FAP (AFAP) utvecklar färre polyper i senare åldrar och har därför en mer mild polyposfenotyp.,

nästan alla patienter med FAP kommer så småningom att utveckla adenokarcinom i tjocktarmen eller ändtarmen om de lämnas obehandlade. Sällan kan unga patienter med FAP presentera med extraintestinala tumörer i samband med FAP. Extrakoloniska godartade tumörer innefattar sebaceous cyster, desmoidtumörer och osteom i käken.

Polyputveckling

Polyps i klassisk FAP utvecklas under det första och andra decenniet av livet. Polyputveckling i klassisk FAP förekommer i rectosigmoid. Polyps mindre än 2 mm är ofta svåra att se utan färgspray.,

screening för FAP

om genetisk testning hos en familjemedlem med FAP är informativ (APC-mutation identifierad) genetisk rådgivning och genetisk testning kan erbjudas andra riskfamiljmedlemmar. De flesta centra erbjuder genotypning som börjar vid 10 till 12 års ålder. Mutationstestning möjliggör identifiering av genbärare och undviker onödig övervakning i icke-bärare.

minst hälften av barn och ungdomar som utvärderats för FAP identifieras i samband med FAP: s postiva familjehistoria., Nuvarande kliniska screeningrekommendationer för alla släktingar i första graden till patienter med FAP inkluderar årlig sigmoidscopy som börjar vid 10 till 12 års ålder. När polyper identifieras årlig koloskopi rekommenderas. Övre endoskopi börjar i vuxen ålder.

i kindreds med AFAP screening rekommendationer är olika. I motsats till klassiska FAP varigenom polyper i allmänhet utvecklas i colon sigmoideum initialt polyper i AFAP utvecklas initialt i rätt kolon. Följaktligen krävs en fullständig koloskopi för att bedöma rätt kolon som börjar vid 16 till 18 år eller symtomdebut., Årlig koloskopi rekommenderas i AFAP efter polyper identifieras.

erkännande av karakteristisk bilateral medfödd hypertrofi av det retinala pigmenterade epitelet (CHRPE) vid routinue optalmologisk utvärdering kan öka misstanken om underliggande FAP. Men folk utan FAP kan också hittas med CHRPE och inte alla FAP-patienter har CHRPE.

vilken annan sjukdom/tillstånd delar några av dessa symtom?

majoriteten av barn och ungdomar med FAP är asymtomatiska även om patienter kan uppvisa rektal blödning., Generellt har dessa patienter en allvarlig fenotyp med omfattande polypos. Före diagnos vid koloskopi den kliniska bilden kan tyda på inflammatorisk tarmsjukdom.

förekomsten av adenomatösa polyper hos ett barn eller en tonåring måste ta upp frågan om en underliggande genetisk predisposition mot kolorektal cancer. Adenomatösa polyper finns också i MYH-associerad polypos (karta). I mycket sällsynta fall har barn och ungdomar rapporterats med polyper och MAP. Hittills är majoriteten av patienterna med Myhmutationer och polyper vuxna., Eftersom mer prospektiva fenotypiska data samlas in utvärderar unga patienter med MYH-mutationer kommer vår förståelse för MAP att expandera.

andra sällsynta tillstånd med flera adenomatösa polyper i barndomen eller ung vuxen ålder inkluderar patienter med bialleliska Lynchmutationer. Dessa patienter har vanligtvis cafe-au-Lait macules och riskerar ett nytt barncancersyndrom i samband med bi-allel DNA mismatch repair (MMR) gener. Det distinkta syndromet kännetecknas av hjärntumörer, leukemier, lymfom och tidig kolorektal cancer., Familjerna har ofta ingen omedelbar familjehistoria av Lynch syndrom relaterade cancerformer och consanguinity är frekvent.

mycket sällan kan kolorektal cancer förekomma med rektal blödning under ungdomar. Varje kolorektal cancer hos en pediatrisk patient måste anses ha en underliggande genetisk orsak.

vad orsakade denna sjukdom att utvecklas vid denna tidpunkt?

FAP är en autosomal dominant ärftlig sjukdom med nära fullständig penetrans. Familjehistoria kan inkludera tidig debut kolorektal cancer eller en historia av omfattande polypos möjligen i flera generationer., Hos vissa patienter kan rutinmässig optalmologisk utvärdering identifiera medfödd hypertrofi av det retinala pigmentepitelet (CHRPE) vilket väcker frågan om möjligt FAP. Patienter med mer allvarliga mutationer kan presentera tidigare med rektal blödning. Fysisk undersökning är vanligtvis obotlig. Ibland kan sebaceous cyster eller en desmoid Tumör hittas vid undersökning. Genotypning rekommenderas om det finns en känd mutation i släkten.

genetik

adenomatös polyposis coli (APC) genen ligger på kromosom 5 och är en tumörsuppressorgen., De flesta mutationer är små deletioner eller Infogningar som resulterar i produktion av ett stympat APC-protein. I FAP inaktiverar en bakteriemutation en av de två APC-alleler som ligger till grund för predispositionen till adenombildning. Över 730 germline APC-mutationer har identifierats. Cirka 25% av FAP-patienterna utan sjukdomshistoria tycks ha ”nya mutationer”.

mycket forskning har utvärderat genotyp-fenotyp korrelationer i FAP. Mutationer vid codons 1309 står för en mer allvarlig kolon polyposis fenotyp och tidigare början av kolorektal cancer., Mutationer som vanligen förknippas med desmoid tumörbildning i FAP tenderar att ha en mindre allvarlig polyposfenotyp. Genotyp-fenotyp korrelation är inte absolut. Inom kindreds finns fenotypisk variation som tyder på att faktorer förutom genotyp påverkar ultimat sjukdomsuttryck.

det är en utmaning när APC-mutationer identifieras som är oklassificerade genetiska varianter eller varianter av okänd betydelse.

vilka laboratorieundersökningar ska du begära för att bekräfta diagnosen? Hur ska du tolka resultaten?,

diagnos kräver koloskopi med polypektomi och / eller biopsi av polyper. Histologisk granskning av polyper av patologen kommer att bekräfta närvaron av adenomatösa polyper, även om det kan vara svårt att bestämma graden av dysplasi. Per definition har någon adenomatös polyp ”låggradig dysplasi”.

FAP kännetecknas av hundratusentals adenomatösa polyper i tjocktarmen och ändtarmen. Försvagad FAP (AFAP) är en mindre allvarlig fenotyp med färre polyper som utvecklas initialt i rätt kolon., Om AFAP misstänks krävs en koloskopi för att bedöma rätt kolon som polyp börda i ändtarmen / sigmoid kan vara frånvarande eller minimal.

skulle bildstudier vara till hjälp? Om så, vilka?

för närvarande rekommenderas kolon endoskopisk utvärdering och polypektomi och eller biopsi av polyper. Övre endoskopi börjar i vuxen ålder med frekvens av övervakning baserat på endoskopiska fynd. Mre och kapsel endoskopi för att utvärdera tunntarmen är för närvarande under utredning. Extremitetsmassor kan utvärderas genom MR för att bedöma för desmoid.,

om du kan bekräfta att patienten har Familjär adenomatös polypos, vilken behandling ska initieras?

utbildning av patienten och familjen om tillståndet, det är terapi, dess associerade långsiktiga konsekvenser och behovet av kronisk uppföljning är kritisk. Genetisk rådgivning och psykosocialt stöd är också avgörande.

hänvisning till en gastroenterolog för att avgöra om årlig koloskopi med polypektomi är ett alternativ.

hänvisning till en kirurg för behandling av eventuell kolektomi om patienten har en allvarlig fenotyp med en stor polypbörda., Tidpunkten för kolektomi är en svår bedömning och baseras på svårighetsgraden av polyposfenotypen.

cyklooxygenas-2-hämmare har visat ett visst löfte när det gäller att hantera polypbördan hos vuxna med FAP, men få data om detta finns tillgängliga hos pediatriska patienter. En kontrollerad studie av cyklooxygenas-2-inhibitorbehandling hos barn pågår för närvarande.

hanteringsalternativ

Colectomy är den enda effektiva behandlingen för att förhindra kolorektal cancer. Hos patienter med hög grad av dysplasi eller hundratals polyper rekommenderas kolektomi.,

hos patienter med mild polyposfenotyp och familjehistoria av desmoidtumör, förespråkar de flesta experter fördröjning av kolektomi eftersom intraabdominal kirurgi ökar risken för desmoid utveckling. Hos dessa patienter kan årlig koloskopi och polypektomi fördröja kolektomi.

kirurgiska alternativ inkluderar subtotal kolektomi med ileorektal anastomos eller återställande proktocolektomi med ileo-anal anastomos (påse förfarande). Patienter med ileorektal anastomos kräver kontinuerlig övervakning av ändtarmen som ändtarmen är i riskzonen för cancer., Det kirurgiska beslutet lämnas bäst hos kirurger med erfarenhet av att hantera patienter med FAP.

vilka är de möjliga resultaten av familjär adenomatös polypos?

endoskopisk övervakning och profylaktisk kolektomi vid FAP har minskat dödligheten i kolorektal cancer och förbättrad överlevnad. Följaktligen fokuserar forskning nu på övervakningsstrategier för att förhindra duodenal cancer i FAP. Övre endoskopi rekommenderas att börja i vuxen ålder. Fundic körtelpolyps rapporteras hos 20% till 84% av vuxna patienter.

Vad orsakar denna sjukdom och hur ofta är det?,

frekvensen av FAP i den allmänna populationen är 1:13 528. Närvaro av FAP i kolorektal cancer incident fall 0,07%.

vad är bevisen?