introduktion

de senaste tjugo åren har sett det växande utbudet av ventil lesion etiologier vända nonvalvulära förhållanden i de primära orsakerna till aorta uppstötningar (AR) i Spanien.1 ventiler presenterar relativt små lesioner av broschyrerna och samtidig dilatation av den stigande aortan (AA) med AR som kan förklaras tack vare vår förbättrade kunskap om aortarotens (AOR) roll i ventilfunktionen.,2 AOR-komponenternas geometriska relationer och dynamiska beteende har setts för att säkerställa ventilkompetens när broschyrer inte har några strukturella skador.3 bihålorna i Valsalva (SV), sinotubulär korsning (STJ) och kommissurer är högspecialiserade strukturer: en äkta ”supravalvulär” aortaapparat.4,5 följaktligen, i AA-aneurysmer som har utvecklats under en lång period, när geometriska förändringar som snedvrider infogningarna av broschyrerna uppträder, ändras de förhållanden under vilka dessa öppna och nära gör dem inkompetenta.,6 som svar på detta har ventilsparande kirurgiska (VSS) tekniker utvecklats vid aortaaneurysmkirurgi. Dessutom har intresset för AR-reparation ökat till den punkt då det för närvarande erbjuds som ett alternativ till ventilbyte med proteser.7,8 hittills har beslut om VSS och / eller ventilreparation i AR baserats på de anatomiska lesioner som kirurgen hittat i operationssalen, med patienten i inducerad hjärtstopp och aortan tom., Utvecklingen av intraoperativ transesofageal ekkokardiografi ger emellertid en realtidsvy av aortarot och ventil före torakotomi.9 vårt mål är att genomföra in vivo-analys av AR-funktionell anatomi med transesofageal ekkokardiografi (TEE). Vi strävar efter att beskriva de underliggande skadorna och mekanismerna, studera tees diagnostiska precision i jämförelse med direkt kirurgisk inspektion och fastställa dess värde för att identifiera optimala kandidater för aorta VSS.,

metoder

studiepopulation

vi opererade på 335 på varandra följande patienter diagnostiserade med aortaklaffsjukdom och/eller AA-dilatation i vårt centrum mellan januari 2002 och januari 2005. I den nuvarande studien har vi inkluderat 66 som uppfyllde följande kriterier: a) isolerad grad ≥2 AR med b) indikation för kirurgi på grund av svåra ar-eller proximala aortadimensioner; C) kirurgisk undersökning med aortotomi och direkt, oberoende kirurgisk inspektion av lesioner; och d) tillgänglighet av den sedvanliga preoperativa eller intraoperativa transesofageala ekokardiografistudien., Vi utesluter patienter som genomgår akut kirurgi för AR eller presenterar akut aorta syndrom. Vi utesluter inga patienter på grund av ålder, vänsterkammardysfunktion, kronisk AR-orsak eller samtidig mitralventil eller kranskärlskirurgi.

Kirurgisk anatomi av aorta Regurgitation

anatomiska lesioner diagnostiserades enligt tidigare fastställda kriterier för direkt och makroskopisk inspektion.,10 beskrivningar av skador och mekanismer transkriberades, oförändrade, från kirurgens rapporter eller av en av författarna (PGG) baserat på personlig kommunikation från kirurgen vid kirurgisk inspektion.

systematisk inspektion av AoR genomfördes i alla fall., Kirurgens rapporter lämnade uppgifter om: den anatomiska formen av AA dilatation, antal cusps, broschyr lesioner (förkalkning, kommisural fusion och förtjockning indikerar reumatisk sjukdom, lineal fenestrations och förtjockning av den fria gränsen av kommissurer, vegetationer eller perforeringar, frånvaro av strukturella skador och Framfall), flik eller dissektion och aorta vägg bristning.,

kirurgen klassificerade underliggande mekanismer för regurgitation i fyra grupper: a) funktionell, om det inte finns någon organisk lesion eller prolaps men funktionell aorta annulus (STJ och/eller annulus) dilatation existerar, som hos patienter med AA eller AOR aneurysm; b) restriktiv broschyrrörelse med ganska omfattande makroskopiska strukturella skador; c) perforeringar; och d) prolaps, definierad av skillnader i den fria gränsen längden på varje broschyr, när 1 eller 2 av dessa överstiger resten., Framfall är underklassificerad som absolut (broschyren fria gränsen är under dess införande i SV väggen) och relativ (broschyren fria gränsen är på samma nivå som dess införande i SV väggen men under nivån för den fria gränsen av de återstående broschyrerna).

även om kirurger visste att ekokardiografiska studier genomfördes var de omedvetna om den pågående jämförande studien. Beslutet att försöka aorta VSS baserades på kirurgiska och inte ekokardiografiska fynd., I de återstående fallen, eller när funktionell kirurgi misslyckades, användes aortaklaffbyte (med eller utan kombinerad ersättning av AA med suprakoronärröret) eller AA-ersättning med en ventilerad ledning med Bentall-proceduren, vid kirurgens kriterium.

transesofageal ekokardiografi

alla patienter genomgick preoperativ eller intraoperativ färgdoppler TEE., Transesofageal ekokardiografi var med Acuson Siemens-Sequoia C-256 (Mountain View, Kalifornien, USA), bildpunkt HX (Philips, Andover, Massachusetts, USA) eller EnVisor C (Philips, Andover, Massachusetts, USA) utrustning med 5-7 MHz transesofageal multiplane sonder. Rörliga och statiska bilder sparades i DICOM-format. Alla studier spelades in på magneto-optisk disk och i digitalt format. Rapporter var av 2 av författarna innan patienten gick in i hjärtcirkulationsstopp. Varje parameter mättes 3 gånger och medelvärdet användes för statistisk analys.,

vi fick standard kort axel Mid-esofageal projektionsbilder av aortaklaffen och lång axel mid-esofageal projektionsbilder av AA och aortaklaffen, rotera vinkeln till 120º-145°. I båda fallen analyserade vi antalet och frånvaron eller närvaron av organiska lesioner på cusp. Vi ansåg aorta prolaps hade inträffat i närvaro av slingrande eller redundanta fria gränsklaffen broschyrer när de verkade normalt i systole men i diastole presenterade fullständig broschyr eversion eller diastoliskt utsprång i kammarens utflöde., Vi mätte annulus, sv, STJ och AA-dimensioner och det geometriska förhållandet mellan dem, såsom stj-koefficienten: annulus (normal,

Figur 1. Mid-esofageal lång axel projektionsbild av aortaroten vi identifierar annulus och sinotubular gemensamma (STJ) dimensioner och det geometriska förhållandet mellan dem: STJ: annulus, annulus-STJ avstånd relationer eller höjden av bihålorna i Valsalva (C), den effektiva höjden av varje broschyr (b) och höjden av tenting (a). (Aoan indikerar aorta annulus.,)

statistisk analys

kvantitativa variabler uttrycks som medelvärde (SD) och kategoriska variabler som procentandelar av frekvenserna. För kvantitativa variabler jämförde vi grupper med ANOVA för normala fördelningar och Kruskal-Wallis för icke-normala fördelningar; för kategoriska variabler använde vi #C2 eller Fisher exact-testet., Med kirurgisk inspektion som vår referenspunkt bestämde vi känslighet, specificitet, positiva och negativa prediktiva värden och precision eller allmän diagnostisk noggrannhet hos TEE för att diagnostisera underliggande mekanismer och lesioner till cusp eller geometrisk förvrängning av AOR och AA. Diagnostiska värden uttrycks som procentsatser med 95% konfidensintervall (CI) och deras motsvarande kappa-värden.

Vi använde Cohen kappa-koefficienten för att bestämma graden av överenskommelse mellan TEE-baserade beslut om reparation eller ventilbyte och beslut baserade på kirurgisk inspektion.,

vi analyserade retroaktivt förhållandet mellan ekkokardiografisk mekanism, strålriktning och geometriska relationer (Figur 1) och framgången med aorta VSS-tekniker och AA-ersättningsförfarandet., Vi använde Fisher exakt test för kategoriska variabler och Mann-Whitney U test eller Scheffé multiple comparisons test för kvantitativa variabler Multivariate analys var av logistisk regression för variabler med p

resultat

aorta dilatation, oavsett om det är förknippat med degenerativ ventil sjukdom, är den främsta orsaken till isolerade AR hos patienter som indikeras för kirurgi på vårt sjukhus, referenscentrum i vårt geografiska område för aortaförhållanden (53%)., Upp till 40% av patienterna med arteriosklerotisk aneurysm av AA och 7/16 patienter med annuloaortic ectasia, fann vi fibroelastisk degenerering av broschyrer associerade med aortaaneurysm. Mindre frekventa orsaker var ventilskador som medfödd aortaklaffsjukdom (21,2%), infektiös endokardit (4%) och reumatisk sjukdom (4,5%). Hos endast 2 patienter ansågs etiologin oklart (3%).

kirurgiska fynd

kirurgisk inspektion gjorde det möjligt för oss att karakterisera 35 patienter som vi grupperade tillsammans under etiketten för icke-valvulär orsak AR., Detta karakteriserades av AR utan någon uppenbar makroskopisk strukturell lesion av broschyrerna och/eller >2,1 cm / m2 diameter dilatation av aortan vid nivån för SV eller AA.

vi beskrev 3 anatomiska former av aorta dilatation: AA-aneurysm (typ 1), när dilatation av aortan sker distal till stj och SV geometri bevaras (9 patienter); aneurysm av aortarot (typ 2), när dilatation av bihålorna sker med eller utan dilatation av AA, men aorta annulus är 25 mm (18 patienter)., Hos endast 2 patienter med nonvalvulär AR var AA och AOR normala, med dilatation av annulus och STJ som de enda geometriska snedvridningarna.

i vår serie hittades 2 nonvalvulära orsak ar-mekanismer vid operation (Figur 2): funktionell eller tethering av makroskopiskt normala broschyrer på grund av dilatation av STJ (14 patienter; 41,2%) och ventilprolaps (19 patienter; 55,9%). Den senare klassificerades av kirurgen som absolut hos 6/19 och relativ hos 13/19 patienter., Den underliggande mekanismen ansågs vara en Lineal fenestration av den fria gränsen, paracommissural, i endast 2 fall (2,9%) och relativt liten förkalkning av broschyrerna i 1 (

Figur 2. Lång axel projektion ekokardiografiska bilder av aorta som visar de grundläggande mekanismerna för icke-ventrikulär orsak aorta uppstötningar. A: funktionell, där dilatation av den sinotubulära leden förskjuter kommissurerna utåt, begränsar broschyrens rörelse och undviker deras koaptation i mitten i diastol., B: relativ prolaps och aortarot aneurysm.

diagnostiskt värde av transesofageal ekkokardiografi

tabell 1 sammanfattar de diagnostiska värdena för TEE vid klassificering av de specifika skadorna hos alla 66 patienter. Den allmänna diagnostiska noggrannheten hos TEE för att klassificera etiologi (87%; 95% CI, 78-95; kappa =0,82) och karakterisera de anatomiska formerna av aortadilatation (>88%; 95% CI, 80-96; kappa =0,83) är utmärkt., Men i den detaljerade beskrivningen av anatomiska lesioner av broschyrerna, även om det är bra, är diagnostisk noggrannhet inte optimal (83%; 95% CI, 73-92; Kappa =0,778). Beskrivning av AR-mekanismen uppnådde en adekvat nivå av överenskommelse mellan grupper (Kappa =0,8), vilket när det gäller diagnostisk precision betyder 85% (95% CI, 77-94). Valve prolapse var principen diskrepans i den anatomiska och funktionella utvärdering av AR av TEE (23/27). Andra diagnostiska falska negativ var fenestrations av den fria gränsen som presenterades i degenerativa tillstånd (7/9)., I båda fallen var den falska ekokardiografiska diagnosen av regurgitationsmekanismen tethering av ventilbladen på grund av AA-dilatation.

förutsäga reparerbarhet med transesofageal ekokardiografi

Vi utförde aorta VSS på 32/66 patienter och ventilbyte på 34/66. Intraoperativ TEE förutspådde aorta VSS var tillämplig, associerad eller inte med ventilreparationstekniker, som inledande kirurgiskt ingrepp i en hög andel av fallen (90%). Det förutspådde också framgången med förfarandet i 80%., På samma sätt förutspådde TEE korrekt ventilbyte i de flesta fall där initial kirurgisk inspektion tydligt uteslöt försök VSS (25/34).

användningen av TEE i anatomisk och funktionell klassificering av lesioner associerade signifikant med tillämpligheten av aorta VSS (ppp=.03).

i vår serie var användningen av TEE för att beskrivas mekanismen den parameter som bäst underlättade förutsägelse av AOR reparabilitet (P

i nonvalvular AR, tillsammans med mekanismen och riktningen för den regurgiterande strålen (central, 71% framgång vs 29% misslyckande; p=.,001), symmetri eller frånvaro av skillnader i effektiv broschyrhöjd (skillnad i framgång b, 0, vs misslyckande, 2.8; p=.005) var den variabel som oberoende i samband med den möjliga framgången för remodeling kirurgi utan broschyr reparation (Tabell 2).

slutligen fann vi en statistiskt signifikant koppling mellan de olika anatomiska kliniska formerna av aneurysmen och AA-ersättningsförfarandet (p=.,004): i typ 1, suprakoronär ledning, med eller utan ventilprotes (13/19); ombyggnad av roten i typ 2 (3/5) eller reimplantation av den inbyggda ventilen i en proteskonduit i subvalvulär position eller implantation av en ventilerad ledning med Bentalls procedur i typ 3 eller i Marfans syndrom med någon anatomisk form av dilatation (19/24) (Figur 3).

Figur 3. Transesofageal ekokardiografi bilder av olika anatomiska-kliniska former av stigande aorta dilatation A: supratubulär dilatation., B: aortarot dilatation. C: annuloaortisk ectasia.

diskussion

kirurgisk hantering av AR har förändrats eftersom icke-valvulära former associerade med AA-tillstånd har blivit de vanligaste orsakerna.En i stor utsträckning framgång med dessa tekniker beror på den funktionella anatomin av roten och aortaklaffarna, vilket understryker vikten av preoperativ lesion diagnos., Vår studie visar att, som i mitralklafffel, TEE är av stort värde i preoperativ utvärdering av de underliggande mekanismerna och anatomiska lesioner av valvulär och icke-valvulär orsak AR och, i synnerhet, i det optimala valet av kandidater för aorta VSS tekniker.

diagnos av anatomiska lesioner

När vi analyserar det diagnostiska värdet av preoperativ TEE för varje specifik form av AR, finner vi optimala siffror för känslighet och specificitet (>95%) av beskrivningar av AA-aneurysm och valvulär orsak lesioner ., Dessutom diagnostiserades alla fall av bicuspidventiler korrekt av TEE. Detta sammanfaller med uppgifter som nyligen publicerats av Alegret et al.11 Vi fann dock skillnader i icke-valvulär AR. Huvudsakligen inträffade dessa vid diagnoser av relativ prolaps och fria gränsfenestrationer. I dessa fall diagnostiserades ventilskadan felaktigt som normala broschyrer och funktionsfel.

i root aneurysm, SV dilatation kan orsaka broschyr vävnad remodeling., Denna ombyggnad är ett försök att kompensera för den mekaniska överbelastningen på broschyren när aortan förlorar sin geometri och fri kantförlängning och förtjockning uppträder.12 Därför är relativ prolaps en vanlig lesion hos dessa patienter. I många av dem, som genomgick kirurgiska och ekokardiografiska inspektioner under tydligt olika förhållanden av aortafyllning, kan broschyren lesion orsakad av mycket subtil sträckning gå obemärkt i TEE och AA-dilatation felaktigt diagnostiseras som den enda lesionen., I vår serie, även om båda mekanismerna tenting höjd ökar, symmetrin av effektiv broschyr höjd kan hjälpa till att skilja enheterna.

identifiera Framfall är viktigt i samband med aorta VSS. Inte korrigera preexisting prolapse är den främsta orsaken till tidigt misslyckande av upprepad ventilimplantation eller root remodeling procedures13 och effektiv låg coaptation höjd i reparerade ventiler identifierar de som utvecklas till regurgitation och kräver upprepad ingrepp.,14 Nyligen, i AR-serie mycket som vår, Le Polain de Waroux et al15 och El Khoury et al16 har beskrivit en lesion typ som utgör principen diagnostiska fel av ekokardiografi. De kännetecknas av en regurgitant stråle med en excentrisk riktning. I vår serie är central jetriktning associerad med aorta VSS-framgång., Därför tvingar närvaron av en excentrisk stråle i nonvalvulär AR, fortfarande i frånvaro av uppenbar strukturell broschyrskada, kirurgen att noggrant undersöka anatomin och längden på broschyrens fria kant för att diagnostisera prolapser eller fenestrationer som kan gå obemärkt.

diagnos av mekanismer

en av ekokardiografiens principiella bidrag i valvulär sjukdom är att det underlättar att få detaljerade bilder av ventilen och AOR-funktionen under fysiologiska förhållanden med blodtryck., I AR finns det ännu inget enhälligt accepterat kriterium för adekvat patientval. Beslut om VSS och / eller ventilreparation görs på grundval av de anatomiska lesionerna som kirurgen hittat i teatern, med hjärtat i arrest och aortan tom. Vi kan dock inte ignorera effekten in vivo arteriellt tryck har på broschyr eller aorta beteende med förändringar i elasticiteten (som händer i degenerativa tillstånd)., Utvecklingen av intraoperativ TEE har gjort det möjligt för oss att göra en systematisk approximation till de strukturella funktionella relationerna-dvs till mekanismerna för regurgitation—före torakotomi. Våra resultat visar det signifikanta förhållandet mellan ekokardiografisk diagnos av AR-mekanism och framgång med dessa kirurgiska tekniker. Patienter med funktionell AR på grund av STJ dilatation med broschyr internetdelning är de bästa kandidaterna för aorta VSS., Därför, som Le Polain et al15 visa, i aorta reparation roll TEE för att diagnostisera mekanism kan vara avgörande för kirurgen vid bestämning av sannolikheten för att framgångsrikt tillämpa aorta VSS i den kirurgiska behandlingen av AA aneurysm.

diagnos av reparerbarhet

i aortaaneurysmkirurgi är en hög sannolikhet för framgång i aorta VSS ett incitament för tidig tillämpning av teknikerna, innan de extrema dimensionerna av aorta17 och svår AR begränsar resultaten.,18 trots det faktum att få patienter utsätts för VSS-tekniker, är den anatomiska och funktionella klassificeringen av lesioner hos våra patienter associerade signifikant med tillämpligheten av aorta VSS.

kvaliteten på broschyren vävnad är en principfaktor som garanterar reparerbarhet.19 dessutom, i avsaknad av omfattande skador på broschyren regurgitant strålriktning har ansetts vara principen ekokardiografisk kriterium som skiljer funktionell AR från valvulär AR, i både ekokardiografiska serier15 och kirurgiska klassificeringar.,16,20 men den belgiska ekokardiografiska och kirurgiska serier15, 16 och den franska funktionella klassificeringen20 är oense om betydelsen av jetriktning. Lansac et al20 anser att den centrala strålen är karakteristisk för AR när detta beror på funktionell annulus dilatation; belgarna fann också en central stråle i ar sekundär till restriktiv sjukdom i broschyrerna. De geometriska relationsparametrarna för broschyrerna med avseende på SV som vi föreslår gör det möjligt för oss att förklara dessa avvikande resultat., Endast den olika effektiva höjden på broschyrerna uppnådde statistisk signifikans i multivariat analys. Därför, inför en excentrisk stråle i frånvaro av strukturella skador av broschyrer,även TEE kan indikera eventuell diastolisk tenting av ventilbladen21 måste vi bekräfta deras symmetri för att diagnostisera prolapses som annars kan gå obemärkt förbi.

för att behandla aortaaneurysm har olika aorta VSS-tekniker utvecklats (ombyggnad och reimplantation). Deras mål är att reparera ar korrigera skadorna och bevara AOR-dynamiken.,22 denna studie visar att det finns ett nära samband mellan den ekokardiografiska beskrivningen av de olika anatomiska och kliniska formerna av AA-dilatation och valet av aorta ersättningsförfarande. Patienter med Marfans syndrom23 eller en familjehistoria av dissektion genomgick ventil reimplantation oavsett aneurysmmorfologi. Därför beror valet av ett eller annat förfarande—tillsammans med kirurgens erfarenhet—på den underliggande sjukdomen och den anatomiska formen av aneurysmen.,

slutsatser

intraoperativ TEE tillåter exakt beskrivning av ventilen och AOR lesioner och mekanismerna för ventil inkompetens, i alla former av AR. Det sammanfaller i allmänhet med kirurgiska observationer, förutspår adekvat tillämpligheten av aorta VSS-tekniker och av AA-ersättningsförfarandet. Nonvalvulär funktionell AR, sekundär till aortaaneurysm med broschyrer utan strukturell lesion är den bästa kandidaten för tekniker för bevarande av aortaklaffen med eller utan broschyrreparation.,

förkortningar
AA: stigande aorta
AOR: aortarot
AR: aorta uppstötningar
STJ: sinotubular korsning
SV: bihålor av Valsalva
TEE: transesofageal ekokardiografi
VSS: ventil-sparande kirurgi

se redaktionella på sidorna 513-5