Fostervatten: fysiologi och bedömning / GLOWM

incidens och ursprung

oligohydramnios definieras som en minskning av volymen av fostervätska, i förhållande till graviditetsåldern. Incidensen i en icke vald population utan membranbrott varierar från 0,4% till 19%, beroende på de kriterier som används för diagnos och studiepopulationen.33, 39, 40 oligohydramnios debut kan vara antingen akut eller kronisk., Akut debut är oftast resultatet av membranbrott, medan kroniska oligohydramnios kan återspegla en strukturell abnormitet i fostrets urinvägar eller ett patofysiologiskt svar på kronisk eller intermittent fetal hypoxemi. Riskfaktorer för oligohydramnios visas i Tabell 2.

tabell 2. Riskfaktorer för oligohydramnios

kronisk och/eller intermittent fetal hypoxemi

begränsning av fostrets tillväxt
Postterm graviditet
repetitiv sladdkompression

fetala anomalier

njuragenes
njuranomalier (t. ex., Posterior uretrala ventiler
Bilateral ureteropelvic korsning obstruktion

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel
Twin-to-twin transfusion
prematur hinnbristning

patogenes

spontan prematur hinnbristning (PROM) är den vanligaste orsaken till akuta oligohydramnios. Förekomsten av hinnbristning före sikt är ungefär 1-2%., Vintzileos och kollegor fann att 35% av patienterna med PROM inte visade en vertikal fostervattenficka större än 2 cm, och denna siffra varierar inte med graviditetsåldern.41

kroniska oligohydramnios kan vara en produkt av större fostermissbildningar eller prenatal hypoxi. Betydelsen av fostrets urins bidrag till fostervätskans volym demonstreras av flera fostrets anomalier där det antingen finns obstruktion av urinvägarna eller bilateral njuragenes/dysfunktion. Dessa anomalier är förknippade med minskad fostervätskebildning.,

kronisk eller intermittent fosterhypoxi kan också resultera i minskad fostervätskevolym. Kronisk låggradig fosterhypoxi kan vara en följd av långvarig uteroplacental insufficiens eller moder hypoxi, medan prenatal sladd kompression kan leda till antingen långvarig eller repetitiva episoder av akut hypoxi av varierande intensitet och varaktighet. Verifierande bevis för denna patofysiologiska process som leder till oligohydramnios finns i både djur-och mänskliga modeller.

djurmodell.

en omfördelning av fetal hjärtminutvolym har noterats hos gravida tackor gjorde hypoxisk.,42 en ökad andel av hjärtminutvolymen skakades till hjärnan, myokardiet och binjurarna (högprioriterade organ), med en minskning av blodflödet till tarmen, muskulaturen, mjälten, lungorna och njurarna (lågprioriterade organ). Under vanliga omständigheter skulle denna minskade renal perfusion i slutändan leda till minskad produktion av fetalt urin och oligohydramnios.

mänsklig modell.

stöd för omfördelning av hjärtminutvolym bort från fostrets njurar, eftersom den operativa mekanismen också tillhandahålls av flera mänskliga observationer., Wladimiroff och Campbell mätt timme human fetal urinproduktion hastighet (HFUPR) genom att mäta blåsvolymen vid två tillfällen 1 timmes mellanrum.6 ökningen av blåsvolymen likställdes med timproduktionshastigheten. En normal kurva av hfupr jämfört med gestationsålder vid 92 normala graviditeter från 30 till 41 veckor fastställdes. Därefter studerades 62 graviditeter med risk för kronisk uteroplacental insufficiens; 47% hade Hfupr under den femte percentilgränsen. Av de 29 foster med minskad HFUPR hade 18 (62%) en födelsevikt mindre än den 10: e percentilen för graviditetsåldern., Dessutom hade alla nio patienter som levererade spädbarn vars vikter var mindre än den femte percentilen Hfupr under det normala intervallet.

Oligohydramnios har visats hos 3-54% av de långvariga graviditeterna, vilket återspeglar skillnader i Använda sonografikriterier.32, 43, 44, 45, 46 patogenesen är förmodligen lik den mekanism som orsakar ett tillväxtretarderat foster, eftersom det är kliniskt erkänt att långvarig graviditet är förknippad med uteroplacental insufficiens i cirka 10% av fallen.,

men attraktiv teorin om omfördelning av flödet är, kan det finnas ytterligare operativa mekanismer. I en djurmodell som utsattes för hypoxemi upprätthölls glomerulär filtrering trots minskat renalt blodflöde.47 Det observerades också att en eller flera episoder av fosterstress kan resultera i utsöndring av vasopressin såväl som katekolaminer.47, 48 utsöndring av vasopressin kan resultera i signifikant antidiuresis och minskning av fostrets lungsekretion, vilket resulterar i ytterligare minskning av fostervätska.,49

en slutlig, hypotetisk orsak till oförklarliga oligohydramnios är fosterbrott med en intakt korion.Fostervätskan kan eventuellt reabsorberas in i det extra amniotiska utrymmet, vilket resulterar i ingen förlust av vätska per vaginam. Bevis för denna process finns i fostervatten band syndrom, där det teoretiseras att fostret delvis extruderas in i extra-fostervatten utrymme. Hittills har ingen experimentell bekräftelse av denna väg för oligohydramnios lämnats.,

oavsett den exakta mekanismen antyder närvaron av oligohydramnios i frånvaro av strukturella anomalier eller membranbrott en förändrad normal fysiologisk process. Dess närvaro ökar också risken för prenatal sladdkompression. Tyvärr är det inte känt vilken prognostisk betydelse man bör tillskriva observationen, särskilt hos ett pre-term Foster.,

klinisk Presentation och diagnos

innan utbredd användning av ultraljud i realtid misstänktes diagnosen oligohydramnios ibland på grundval av ”mjuka” kliniska tecken, inklusive lätt palperade fosterdelar, otillräcklig fundalhöjdtillväxt och svårighet i ballottering av fostrets huvud. Frånvaro av fostervätska vid tidpunkten för artificiell hinnbristning är också starkt suggestiv för oligohydramnios och, i avsaknad av en sonografisk diagnos, kan vara den första indikationen på dess närvaro.,

även om ultraljud har tillhandahållit ett sätt att bedöma volymen fostervätska, har det inte uppnåtts någon konsensus om kriterier för sonografisk diagnos av oligohydramnios. I tidiga rapporter bedömdes fostervätskans volym subjektivt, vilket möjliggör skillnader beroende på graviditetsåldern. Efterföljande utredare försökte kvantifiera fostervätskans volym med olika tekniker. Data som presenteras i dessa studier listas i tabell 3 och sammanfattas nedan.

tabell 3.,>

Apgar 5 <7

Postmaturity

Bastide (1986)55

Referred for biophysical profile

Vertical <1 cm

SGA

—

—

—

Patterson (1987)56

Risk for malnutrition

Average <3.,

>42 weeks

”Volume” <60

Postmature

Rutherford (1987)57

”High risk” pregnancy

Sum of 4 vertical quadrants
<5 cm

Cesarean for ”fetal distress”

Silver (1987)44

41 weeks

Mean of 3 vertical <3.,td>

Varma (1988)58

”i riskzonen” graviditet

vertikal <2 cm

3

SGA

—

— –

subjektiv ultrasonografisk utvärdering av fostervätskans volym

Crowley använde subjektiva kriterier för att utvärdera fostervätskans volym efter 42 veckor, letar efter närvaro eller frånvaro av anechoiskt utrymme mellan fostrets lemmar och livmoderväggen, såväl som mellan lemmar och livmodern.fosterstam.,46 Philipson och kollegor använde de subjektiva kriterierna för brist på fostervätska, trängsel av fosterdelarna och ”dålig vätska/fetalt interspace.”40 projicera dessa kriterier till en teoretisk studiepopulation för att förutsäga små för gestationsålder (SGA) spädbarn, känsligheten var 15,5% och positivt prediktivt värde var 39,6%., Bottnar och medarbetare jämförde därefter en fem-tiered subjektiv utvärdering (oligohydramnios, minskade, normala, ökade, hydramnios) till en objektiv mätning av maximal vertikal fickdiameter, den senare mätt med givaren hålls i rät vinkel mot sagittalplanet i moderns buk.När SGA-spädbarn användes som en onormal slutpunkt var känsligheten och de positiva prediktiva värdena likartade mellan de två teknikerna (32% mot 31% respektive 83% mot 82%)., På samma sätt visade Goldstein och Filly också god korrelation mellan subjektiva och objektiva utvärderingar av fostervätskans volym.59

semikvantitativ Ultrasonografisk bedömning av fostervätskans volym

1981 introducerades begreppet ”1 cm regel” i en vald högriskpatientpopulation.33 ämnen inkluderade var de med misstänkt fostertillväxt begränsning (FGR) baserat på fundal höjd mätningar. Volymen klassificerades godtyckligt som minskad om den största vätskefickan mätt mindre än 1 cm i bredaste dimension., Av dessa försökspersoner befanns 24% ha minskat fostervatten volym, och 90% av dessa levererades av barn som befanns vara SGA. Omvänt observerades att 84% av SGA-spädbarnen hade minskad vätska. Efterföljande studier var dock mindre optimistiska och visade både en lägre prevalens och känslighet för ” oligohydramnios som prediktor för IUGR.33, 39,40, 52

1 cm-regeln utvärderades om 1984.,54 fostervatten volym registrerades hos alla patienter som avses för en biofysisk profil genom att mäta den vertikala och tvärgående dimensionen av den största fostervattenfickan, med givaren orienterad vinkelrätt mot konturen av livmodern. Vertikala diametrar mindre än 1 cm klassificerades som minskade, 1-2 cm som marginal och större än 2 cm till mindre än 8 cm som normalt. Det konstaterades att 0.9% hade minskat och 2% hade marginell fostervätska. Som ett resultat av förbättrad känslighet vid detektering av FGR genom att inkludera marginalkategorin (5,5% för minskad, 13.,2% för minskade Plus marginalgrupper) föreslogs att 1 cm-regeln kan vara för sträng. Därefter modifierades fostervätskekomponenten i den biofysiska profilen till en 2 cm cutoff i två vinkelräta plan.

förutom 2 cm-regeln har andra objektiva tekniker för fostervätskevolym utvärderats. Patterson och kollegor mätte de vertikala och två horisontella dimensionerna hos den största vätskefickan och beräknade ett medelvärde av de tre dimensionerna.56 endast fickor som var fria från navelsträng och extremiteter inkluderades., Genom att använda en mottagare som arbetar karakteristisk kurva, ett statistiskt verktyg som används för att maximera känslighet och specificitet, fastställdes en cutoff på 3,2 cm. Med hjälp av detta värde var 15% av en studiepopulation ”i riskzonen för fostrets undernäring” onormal. Den 3,2 cm cutoff var 40% känslig och 91% specifik, med en 50% positivt prediktivt värde och 86% negativt prediktivt värde för att upptäcka SGA spädbarn., Observerade skillnader i genomsnittlig vätskevolym var mer benägna att bero på sanna skillnader mellan patienter och inte på grund av mätfel. mätning av den genomsnittliga dimensionen hos den största fostervätskefickan hade en interpatientvariabilitet som var fyrfaldig högre än intraobserver-variabiliteten. Däremot hade användning av maximal vertikal diameter en intraobserver-variabilitet som var högre än interpatientvariabiliteten., Författarna drog slutsatsen att den genomsnittliga fostervattenvolymen var mer reproducerbar än den största vertikala diametern och skulle vara ett överlägset screeningtest för att identifiera undernärda Foster.

1987 införde Phelan och kollegor fyra kvadrantstekniken för bedömning av fostervätskans volym.Med 353 gravidas vid 36-42 veckor som hänvisades till en extern cefalisk version eller postdatgraviditet från 36 till 42 veckor mättes och summerades den största vertikala diametern i varje kvadrant. För all mätning hölls givaren i ett sagittalplan vinkelrätt mot golvet., Detta nummer, i centimeter, kallades fostervätskeindex (AFI). Mellan 36 och 40 veckor var den genomsnittliga AFI 12,4 ± 4,6 cm. Medan två standardavvikelser under och över medelvärdet skulle ha resulterat i statistiska cutoffs på 3,7 respektive 22,1 cm, använde författarna tröskelvärden på 5 cm för att godtyckligt definiera minskad fostervätska och 20 cm för överdriven vätska. Ytterligare undersökning av dessa författare visade en signifikant ökning av mekoniumfärgad vätska, kejsarsnitt och låga Apgar-poäng hos personer med AFI mindre än 5 cm.,57

Moore och Cayle bedömde därefter fostervätskeindexet i 791 normala graviditeter mellan 16 och 42 veckor.Eftersom signifikanta skillnader observerades mellan prematura, terminala och postdatgraviditeter, ett konstaterande som överensstämmer med fysiologiska vätskeförändringar som uppträder under hela graviditeten, var data stratifierade vid graviditetsveckan. Det genomsnittliga AFI-värdet vid varje graviditetsvecka, liksom 90-95% konfidensintervall, beräknades (Tabell 4)., Denna studie visade vikten av att fastställa gestationsspecifika normer för AFI, snarare än ett enda cutoff-värde. Intressant var det 2,5: e percentila AFI-värdet vid varje graviditetsålder större än det 5 cm-tröskelvärde som fastställts av Phelan.32 därför skulle användningen av den 2,5: e percentilen cutoff resultera i en mer frekvent diagnos av oligohydramnios.

tabell 4., Amniotic fluid index values in normal pregnancy (in mm)

(Moore TR, Cayle JE: The amniotic fluid index in normal human pregnancy., Am J Obstett Gynekol 162: 1168, 1990)

jämförelse av ultraljud bedömning av fostervatten volym

hittills har ingen enda metod för att bedöma fostervatten volym visat sig vara den mest värdefulla kliniskt. Svårigheten att jämföra vätskebedömningsmetoder beror på skillnader i den undersökta populationen, den onormala slutpunkt som valts och de olika ultraljudskriterierna. 2 cm-regeln hade traditionellt använts mest, främst som en del av den biofysiska profilen., Nyligen har emellertid fostervätskeindexet dykt upp med ökande frekvens i litteraturen och i klinisk praxis. AFI, genom att mäta alla fyra kvadranterna, verkar mer exakt bedöma seriella förändringar i vätskevolymen över tiden, jämfört med en enda vertikal ficka, som kan bli föremål för större variation på grund av fostrets positionering. Dessutom, genom att använda gestationsspecifika normer, kan AFI mer exakt reflektera abnormiteter i vätskevolymen jämfört med 2 cm-regeln., AFI har dock inte utvärderats i stor utsträckning för att identifiera fostret i riskzonen för IUGR, sladdkompression och onormalt perinatalt resultat. Som jämförelse bygger användningen av subjektiva kriterier, som kan vara mindre beroende av fosterpositionering vid seriell testning, mer på en gestalt av vätskevolym än på något mätvärde. Som ett resultat, erfarenheterna från examinator kan vara mer kritisk för att bestämma om fostervatten är lämpligt för graviditetslängd, som samma subjektivt normal fostervatten volym vid 42 veckor kan minskas för 34 veckor., Dessutom kan subjektiva kriterier variera från individ till individ, vilket gör interobserver kommunikation och statistiska jämförelser svårare att uttrycka. Vid författarens institution bedöms fostervätskans volym initialt subjektivt. Om det är normalt mäts ingen AFI eller största vertikala ficka. Om vätskan subjektivt verkar minska beräknas emellertid en AFI.,

variabiliteten i definitioner av ultraljudsbaserade oligohydramnios betonades i en klinisk kommentar av Magann och kollegor, som inkluderade en grund för framtida studier som korrelerar fostervätskevolymbedömning till kliniskt relevanta perinatala resultat.Fischer och kollegor utvärderade postdata kvinnor och jämförde olika ultraljudskriterier för oligohydramnios med ett sammansatt perinatalt resultat.62 den största fickan i varje kvadrant mättes i två vinkelräta plan., Index utvärderade inkluderade den största vertikala fickan, den största tvärgående fickan, AFI, största fickprodukten (vertikal X tvärgående), summan av alla fickmätningar och summan av fickprodukterna. De fann att den största vertikala fickan, AFI och summan av alla fickor var signifikant olika mellan de normala och onormala perinatala utfallsgrupperna. Med hjälp av mottagarens operativa karakteristiska kurvor för att fastställa optimala tröskelvärden var en vertikal ficka på 2.7 idealisk för att identifiera onormalt perinatalt resultat., Ingen optimal AFI cutoff baserad kunde fastställas baserat på Roc-kurvan.

Chauhan och kollegor utförde en prospektiv randomiserad klinisk studie som jämförde AFI med den största vertikala fickan.63 de slumpmässigt tilldelade 1080 högrisk gravidas som skulle följas med veckovisa nonstress-test och antingen en AFI eller största vertikala ficka. De definierade oligohydramnios som antingen en AFI på 5 cm eller mindre, eller frånvaron av en vätskeficka som mäter minst 2 x 1 cm., Kvinnor följt av AFI var signifikant mer benägna att diagnostiseras med oligohydramnios än de i den största vertikala fickgruppen (17% vs. 10%, p = 0.002). Det fanns emellertid ingen skillnad mellan de två vätskebedömningsteknikerna med avseende på cesarean leverans för icke-lugnande fetal hjärtfrekvens testning, Apgar poäng, navelartär pH <7.1, eller tillträde till neonatal intensivvårdsavdelning. Författarna drog slutsatsen att användningen av AFI ökar antalet interventioner för oligohydramnios utan att förbättra perinatalt resultat., De observerade också att båda teknikerna för bedömning av fostervätska är dåliga diagnostiska tester för att förutsäga negativt perinatalt resultat.

inkonsekvenser i Ultraljudsbedömning av fostervätskans volym

svårigheter uppstår vid jämförelse av olika kriterier för oligohydramnios. En variabel som inte ofta behandlas i studier är inkludering eller uteslutning av vätskefickor som innehåller slingor av navelsträng. Med oligohydramnios utgör navelsträngen en ökad andel vätskefickor., Vissa studier utesluter alla fickor som innehöll sladd, medan andra mätte dimensionerna av vätska som omringade sladd.

en ofta förbisedd men kritiskt viktig fråga är att givarens positionering. I vissa rapporter hölls givaren i rät vinkel mot livmoderkonturen, 54, 58 medan i andra var ultraljudets plan vinkelrätt mot golvet eller sagittalplanet i buken.32, 33 många studier visade inte hur givaren var orienterad. Orientering är kritisk vid utvärdering av vertikal diameter., Om givaren hålls vinkelrätt mot livmoderkonturen kan en vy från livmoderns laterala aspekt felaktigt skapa en vertikal ficka på ultraljudsskärmen. För konsekvensens skull rekommenderas att givaren är orienterad i längdriktningen och vinkelrätt mot golvets plan (det plan i vilket vätskan har skiktat), vilket minimerar skillnader om ämnet är lateralt förskjutet.

klinisk betydelse av oligohydramnios

litteraturen tyder på att oligohydramnios ökar risken hos ett foster utan några större anomalier., Den kliniska betydelsen av oligohydramnios skiljer sig emellertid mellan studier, beroende på kriterier som används och slutpunkter som utvärderas. Sammantaget är minskad fostervätska associerad med en högre förekomst av SGA-spädbarn (mindre än den 10: e percentilen för gestationsålder), postmaturity syndrom, variabla och sena retardationer i arbetet, kejsarsnitt för nonreassuring fetal heart rate tracing, lägre navelartär pH, lägre Apgar poäng och högre perinatal mortalitet., Andra trimestern oligohydramnios är särskilt associerad med negativa perinatala utfall, som ett resultat av både lunghypoplasi och dödliga medfödda anomalier .64

den relativa graden till vilken den ökade sjukligheten beror på antingen det underliggande tillståndet som producerar oligohydramnios eller från en direkt effekt av den reducerade vätskan (dvs. navelsträngskompression) har inte fastställts., Det finns dock vissa förslag på att en del av risken för sladdkompression kan vara reversibel, vilket indikeras av studier där vätska avlägsnades jämfört med de i vilka vätska ersattes (amnioinfusion) för att bestämma klinisk effekt. Gabbe och kollegor noterade att avlägsnande av fostervätska från fosterhålan hos fostrets apor resulterade i varierande retardationer sekundära till sladdkompression.65 detta mönster löstes efter amnioinfusion., Bekräftelse av detta fynd hos människa har visats av Miyazaki och associates, som observerade en signifikant minskning av intrapartal variabla retardationer hos 5 1% av patienterna som behandlades med amnioinfusion genom en intrauterin tryckkateter.Nageotte och medarbetare observerade en signifikant lägre grad av varierande retardationer och högre sladd pH-värden hos patienter som hade PROM och genomgick profylaktisk amnioinfusion.,67

pulmonell hypoplasi, mätt med låga våta lungvikter, lågt lung-DNA-innehåll och låga radiella alveolära tal, kan inträffa efter PROM och oligohydramnios i den mycket prematura dräktigheten (<24 veckor).68 det kan bero på begränsning av lungutvidgning sekundär till långvarig yttre kompression, hämning av fostrets andningsrörelser och brist på vätskecirkulation i terminala alveolerna, vilket kan kräva tillväxtfaktorer som finns i fostervätska som är kritiska för alveolär utveckling.,69 i en studie av PROM där pulmonell hypoplasi observerades var de flesta fallen mindre än 26 veckor vid tidpunkten för membranbrott, vilket tyder på att de utvecklande terminala luftsäckarna är mer mottagliga för de skadliga effekterna av oligohydramnios.70 vidare ökar långvarig oligohydramnios risken för Potters sekvens, som förutom lunghypoplasi innefattar fostrets skelett-och ansiktsdeformiteter på grund av långvarig yttre kompression.,69

Antepartum hantering av spontana oligohydramnios

i frånvaro av membranbrott eller foster urinvägsobstruktion, det finns ingen känd direkt behandling för antepartum oligohydramnios. Oligohydramnios i frånvaro av stora medfödda anomalier kan vara en markör för tidigare fosterjustering till kronisk uteroplacental insufficiens eller partiell cord ocklusion, liksom en predisponerande faktor för sladdkompression., Därför rekommenderas det i allmänhet att dessa patienter, beroende på graviditetslängd, antingen följs noggrant med seriell prenatal testning (nonstress test, biofysisk profil) inklusive bedömning av förekomsten av variabla retardationer eller annars levereras. Men när oligohydramnios är närvarande finns det ingen konsensus vid denna tidpunkt om ett kritiskt diagnosintervall., I närvaro av markerade oligohydramnios på sikt bör leverans initieras inom 24 till 48 timmar efter diagnos, eller tidigare i närvaro av associerade fynd såsom spontana variabla retardationer. Ytterligare studier indikeras för att bestämma fördelarna med ett sådant tillvägagångssätt på både kort och långvarig sjuklighet.

Oligohydramnios som härrör från medfödd urinvägsobstruktion (t.ex. bakre urinrörsventiler) kan behandlas, särskilt i en prematur dräktighet, genom sonografiskt riktade förfaranden som avleder urin från blåsan till fosterhålan.,71 hos ett foster med bevarad njurfunktion baserad på seriell analys av urinelektrolyter erhållna från vesicocentes kan vesico-amniotic shunting vara en användbar temporiserande åtgärd för att dekomprimera blåsan, lindra oligohydramnios och förhindra lunghypoplasi.72, 73Intrapartum hantering

Oligohydramnios ökar risken för sladdkompression under förlossningen; följaktligen bör fostret följas noga för varierande retardationer. Ihållande, måttlig eller svår variabel retardation kan förbättras med användning av amnioinfusion under förlossningen.