PDF av CE 0710 Reviderad
hur man tar EFTERTESTET: för att få CE-kredit, klicka här efter att ha läst artikeln för att ta eftertestet på myCME.com.

uppskattningsvis 1,399,790 nya cancerdiagnoser gjordes i USA 2006. De flesta av dessa cancerformer krävde behandling med strålning och/eller kemoterapi, ingrepp som hjälper 65% av personer med cancer att överleva minst 5 år efter deras första diagnos.,1 utvecklingen av nya riktade anticancermedel, såsom tyrosinkinashämmarna (TKIs)—oavsett om dessa används som monoterapi eller i kombinationsbehandling med kemoterapi—har bidragit till förbättrad livskvalitet och längre överlevnad för cancerpatienter.1,2 förlängd överlevnad har i sin tur understrukit betydelsen av att hantera känslomässiga, sociala och medicinska problem som integrerade komponenter i fortsatt cancervård.1

användningen av långsiktiga cancerbehandlingar har orsakat en oväntad konstellation av biverkningar att dyka upp-framför allt de kutana toxiciteterna.,1 Dessa blir allt vanligare med ökad användning av riktade terapier utöver traditionella kemoterapeutiska medel.3 av de kutana toxiciteterna som patienterna upplever är handfotsyndrom (HFS)-även känt som palmar—plantar erytrodysestesi, palmar-plantar erytem, akral erytem och Burgdorfs reaktion-bland de vanligaste.,

Fortsätt Läsa

Absolut inte ett nytt fenomen, HFS) har rapporterats från 6% till 42% för patienter som behandlas med traditionell systemisk kemoterapeutiska läkemedel såsom 5-fluorouracil (5-FU, Adrucil,) och dess analoger, doxorubicin (Adriamycin, Doxil, Rubex), cytarabin (Cytosar-U, Depo-Cyt), cyklofosfamid (Cytoxan, Neosar), vinorelbin (Navelbine) och docetaxel (Taxotere), liksom i de behandlas med målinriktade behandlingar såsom sorafenib (Nexavar) och sunitinib (Sutent).,4-10 incidensen av HFS som observerats i kliniska prövningar med läkemedel som capecitabin (Xeloda) är cirka 50%, och 17% av patienterna rapporterar svår form (grad 3).6

att lägga till denna ökning av HFS-incidensen har varit utvecklingen av nya orala riktade terapier med effekt mot avancerat njurcellscancer, hepatocellulärt karcinom, gastrointestinal stromal tumör och andra tumörtyper.,2,10 Dessa behandlingar inkluderar TKIs sorafenib och sunitinib, som är kända för att orsaka hand-fot hudreaktioner (HFSR) i 20% till 40% av behandlade patienter (Figur 1 och Figur 2). HFSR är en distinkt variant av de mer allmänt kända HFS, som uppträder med mer traditionella kemoterapimedel som capecitabin.1-4, 10

även om HFS och HFSR inte involverar livshotande toxiciteter, har syndromen en signifikant inverkan på behandlingsscheman och livskvalitet hos behandlade patienter.,3,5,6 hantering av HFS och HFSR är inriktad på att behandla symtom effektivt och förhindra att de blir progressiva och försvagande.

kliniska manifestationer

Hand-fotsyndrom är en potentiellt dosbegränsande kutan toxicitet. Det kännetecknas av parestesi i en sock-and-handskefördelning, med varierande grad av smärta, stickningar, torrhet, erytem, skalning, svullnad och vesiculation av händer och fötter.I de flesta fall uppträder symtom efter långvarig läkemedelsexponering.,

före uppkomsten av synliga symptom upplever patienter vanligtvis dystesi eller parestesi i handflatorna och sålarna, inklusive domningar eller stickningar, som fortskrider över flera dagar till en brännande smärta.2,3,6,8-10 erytem och svullnad utvecklas progressivt och symmetriskt över dessa områden också, särskilt på dynorna i de distala falangerna. Att presentera symtom som dessa kan störa normala aktiviteter i det dagliga livet. Blåsor är vanligare i områden med stort tryck och förblir begränsade till palmerna och, mindre ofta, sålarna., HFSR på grund av TKIs manifesterar vanligtvis som en mild till måttlig kutan reaktion på händerna med ett variantmönster, inklusive en form i vilken band av erytem alternerar med normal hud.2,10

bullösa former av HFS är allvarligare och tenderar att vara associerade med specifika kemoterapimedel såsom cisplatin (Platinol-AQ), metotrexat (Trexall) och TKIs.,2,3,5 vissa studier har rapporterat att hfsr sekundärt till TKIs är mer sannolikt att manifestera som lokaliserade fläckar inte bara på tryckbärande aspekter av palmer och sålar utan också på områden som gnuggar mot närliggande ytor, såsom sidosulor och banutrymmen. HFSR från TKIs kan förekomma inom de första 2 till 4 veckorna av behandlingen, 2, 10 och denna förekomst utgör en variation av HFS som skiljer sig från den som ses i traditionella cytotoxiska medel.

patofysiologi

Handfotsyndrom beskrevs ursprungligen 1974 hos en patient som fick mitotan (Lysodren).,3,4 syndromet definierades igen i ett 1982 fall av en patient som fick en cytarabininnehållande kemoterapibehandling och även 1984 av Lokich och Moore i en fas I-studie av långvarig infusion av fluorouracil. Lokich och Moore beskrev utvecklingen av ett syndrom som kallas palmar-plantar erytrodysestesi hos 40% eller fler av patienterna. Patogenesen av HFS är dåligt förstådd, men utvecklingen av syndromet verkar vara drogberoende och dosberoende, med maximala plasmakoncentrationer av läkemedel, total kumulativ dos och administreringsschema som påverkar uppkomsten och svårighetsgraden.,3-5 HFS-symtom kan utvecklas så tidigt som 24 timmar efter behandlingsstart och så sent som 10 månader efter fortsatt behandling.2,3 HFS uppstår när små mängder kemoterapi läkemedel läcker ut ur kapillärerna i händer och fötter.11 När denna läcka inträffar skadar läkemedlet de omgivande vävnaderna.

tidigare studier av detta syndrom tyder på att histologiskt är akut erytem av HFS ospecifik och överensstämmer med en generaliserad toxicitet. Mönster av epidermal cytotoxisk skada med milda Lymfocyt-dominerande dermala infiltrat beskrivs.,2,3 tre histopatologiska egenskaper dominerar och är vanligtvis associerade med traditionell kemoterapi-associerad HFS och TKI-associerad HFSR: dyskeratotiska keratinocyter vid olika stadier av nekros, basalskikt vakuolär degeneration, och en mild perivaskulär eller lichenoid Lymfocyt-dominerande infiltrat.,2,9 dessa histopatologiska egenskaper hos HFS antas ske genom två verkningsmekanismer; en är direkt toxisk effekt på grund av läkemedelsexponering, och den andra, en ny teori som är unik för TKIs, tyder på att hämning av både trombocytbaserad tillväxtfaktorreceptor (PDGFR) och vaskulär endotelial tillväxtfaktorreceptor (VEGFR) i konsert kan hindra vaskulära reparationsmekanismer.2

Direkt toxicitet den vanligaste teorin om HFS-patogenes innebär direkt toxicitet av kemoterapeutiska medel mot akral epitel.,2,3,6 Den vanligaste histopatologiska mönster som observerats—en cell-dålig lymfatisk gränssnitt dermatit med basilar vakuolär degeneration, dyskeratosis, och inflammatoriska förändringar såsom vidgade blodkärl, ödem, och WBC-infiltration—är starkt beskrivande av direkta toxiska mekanismer för skador. Lokal leverans av höga läkemedelskoncentrationer genom eccrine (svett) körtlar har varit inblandad i etiologin av HFS inducerad av kemoterapeutiska medel såsom doxorubicin och TKIs såsom sorafenib.,6 i synnerhet har palmerna och sålarna den högsta koncentrationen av ekkrinkörtlar i kroppen, vilket stöder möjligheten att läkemedelsackumulering i svett resulterar i särskilt höga koncentrationer i akral hud. En studie som testade fem hudytor hos en enda patient före och efter doxorubicin-administrering visade höga nivåer av läkemedelsackumulering i handflatorna och sålarna, och djupt i svettkanalen på palmerna, stöder teorin att läkemedlet ackumuleras annorlunda i akrala områden än i resten av kroppen.,2,3,6

pdgfr och VEGFR inhibering föreningen av TKIs med utvecklingen av HFSR ger mycket lite bevis för att stödja en direkt läkemedelstoxicitet effekt på ekkrinsekretionsegenskaperna hos akrala ytor.2 hindret för vaskulära reparationsmekanismer som införs av dessa medel antas spela en viktig roll i utvecklingen av HFSR. Underskott av denna kaliber skulle vara mest kliniskt uppenbara i områden som utsätts för högt tryck och upprepat trauma, såsom palmer och sålar, där kärl är mer benägna att skadas och beroende av intakta vaskulära reparationsmekanismer.,2,3,6,10

klinisk bedömning och diagnos

diagnosen HFS och HFSR baseras på klinisk presentation vid baslinjen och efter initiering av behandlingen. Patienter som behandlas med cytotoxiska medel eller TKIs som kan inducera kutana symtom bör utvärderas för sådana toxiciteter varje gång de undersöks av en läkare. Bedömningen bör omfatta åtgärder som identifierar och stratifierar patienter som löper ökad risk att utveckla HFS och/eller HFSR (Tabell 1).,5 de kliniska tecknen och symtomen är utmärkande, och diagnosen är baserad på de presenterande symtomen och behandlingshistoriken.3 tidig identifiering, adressering av symtom och åtgärder för att förhindra att symtom förvärras är absolut nödvändiga för att förbättra kliniska resultat.

klassificeringssystemet för HFS och HFSR återspeglar att ökande exponeringstid för det kemoterapeutiska medlet eller TKI ökar syndromets svårighetsgrad.,4,8-10 bedömning av symtom bör graderas enligt lämplig iscensättning, såsom de som presenteras i de kriterier som anges i National Cancer Institute gemensamma Toxicitetskriterier, version 4.0. Evidensbaserade metoder för förebyggande och behandling av HFS och HFSR-stöd som graderar dessa symtom för att ge det mest effektiva och lämpliga ingripandet.

förebyggande och behandling

de nuvarande behandlingarna för handfotsymtom är huvudsakligen anekdotiska., Inga standardterapier har visat 100% effekt, men symtomhantering och evidensbaserade riktlinjer har visat sig vara fördelaktiga vid behandling av patienter med HFS och HFSR. Ledningen fokuserar övergripande på att minska modifierbara riskfaktorer som kan förvärra symtomen och på att förebygga eller behandla symtom i tid och effektivt sätt för att minimera tillhörande fysiska och psykosociala obehag och för att säkerställa oavbruten antineoplastisk behandling.1

kliniker måste bli utbildade om hand-fot syndrom och deras konsekvenser., I sin tur måste kliniker utbilda patienter som genomgår behandling med cytotoxiska medel eller TKIs om hur man känner igen symtom, tillsammans med vikten av att anmäla vårdgivare omedelbart vid det första utseendet av symtom.,Luda bastur, sitter i solen, eller sitter framför ett soligt fönster

  • undvika aktiviteter som orsakar onödig kraft eller friktion på fötterna, såsom jogging, aerobics och långa promenader
  • undvika kontakt med hårda kemikalier som används i tvättmedel eller rengöringsmedel
  • undvika användning av gummihandskar för att rengöra med varmt vatten, som gummi fällor värme mot huden
  • undvika användning av verktyg eller hushållsartiklar som kräver att trycka handen mot en hård yta, såsom trädgårdsredskap, Knivar och skruvmejslar.,Ention:

  • styrning för förhårdnader: före och under behandling, profylaktiskt avlägsnande av hyperkeratotiska områden med manikyr eller pedikyr
  • komfort med kuddar: skydd av ömma områden, tryckpunkter och tryckkänsliga områden i händer och fötter genom att bära väl vadderade, välutrustade, mjuka skor; skum-typ absorberande sulor och stötdämpare för att lindra smärtsamma tryckpunkter
  • täcka med krämer: använd av ett mjukgörande eller keratolytiskt medel på callused områden av palmer och sålar för att återfuka och hjälpa till vid naturlig exfoliering.,10

behandling

om HFS inträffar trots ansträngningar för att förhindra det, bör fokus övergå till att hantera befintliga symtom, minska komplikationer och förhindra att symtomen förvärras. Interventioner bör koncentrera sig på livsstilsförändringar som undviker förvärring i händer och fötter.1-3, 5, 7, 10 terapier inkluderar dosjustering, pyridoxin, regional kylning, celecoxib (Celebrex), topisk urea och orala kortikosteroider.,

dosreduktion av alla rekommenderade behandlingar för behandling av HFS, den mest definitiva behandlingen är dosreduktion och behandlingsuppehåll.2,3,7 studier visar att HFS-symtomen försvinner inom 2 till 4 veckor efter avslutad behandling. Tillverkarens rekommendationer för TKIs som sorafenib och sunitinib är att avbryta behandlingen för varje klass 3 HFSR eller för eventuella ihållande klass 2 HFSR.2 terapi kan återupptas efter hfsr når grad 0 eller 1 men vid en reducerad dos (sorafenib, 400 mg två gånger dagligen reduceras till en gång dagligen; sunitinib, minskar dosen i minskningar av 12,5 mg).,

pyridoxin mycket få data stöder användningen och effekten av vitamin B6 vid hantering av Hfsr inducerad av TKIs. Många fallrapporter har dock visat de positiva effekterna av pyridoxin i doser på 50 till 300 mg dagligen för hantering av HFS inducerad av traditionella kemoterapeutiska medel.23, 7 kontrollerade studier har visat att samtidig administrering av pyridoxin fördröjd start och minskade svårighetsgraden av kutan toxicitet i samband med utvalda kemoterapeutiska medel (t.ex. pegylerat liposomalt doxorubicin).,3 en liten studie (56 patienter) som rapporterades vid symposiet Asco 2010 Gastrointestinal Cancers fann att bland patienter som behandlades med capecitabin hade de som tog 400 mg pyridoxin dagligen mindre palmar-plantar erytrodysestesi än patienter som tog 200 mg pyridoxin dagligen, vilket tyder på att den högre dosen pyridoxin var den effektivare förebyggande behandlingen.12 pågående kliniska prövningar hoppas få insikt i den fulla nyttan av pyridoxin i den kliniska miljön när det gäller att hantera HFS och dess roll i Hfsr inducerad av TKIs.,

cyklooxygenas-2-hämmare retrospektiva studier har visat att cyklooxygenas-2 (COX-2) kan bidra till att medla den inflammatoriska processen som uppstår med HFS orsakad av kemoterapimedel. Dessa studier visade en minskad incidens av HFS hos patienter som behandlades med capecitabin.2,3 det finns begränsade belägg för att COX-2-agenter gynnas av hanteringen av HFSR som orsakats av TKIs.

vasokonstriktiva terapier modaliteter såsom lokaliserad kylning av akrala områden för att inducera vasokonstriktion kan minska mängden läkemedel som levereras till dessa områden.,2,3,7

aktuella mjukgörare användning av aktuella mjukgörare, särskilt de som innehåller lanolin, har visat sig vara effektiva i lugnande drabbade områden av huden i HFS eller HFSR. Den största fördelen med aktuella mjukgörare ligger i deras förmåga att förbättra fuktretention och upprätthålla hydratisering, vilket minskar ytterligare deskvamation och minskar infektionsrisker.10

slutsats

Hand-fot syndrom kan försämra fysisk och psykosocial hantering hos patienter som genomgår cancerbehandling., Eftersom dessa störningar kan vara ganska försvagande och kraftigt äventyra livskvaliteten, måste ledningen vara aggressiv och aktuell. Tidigt ingripande är viktigt för att förhindra höga kvaliteter av kutan toxicitet och efterföljande behandlingsavbrott. Vård och hantering av HFS måste också vara tvärvetenskapligt i sitt tillvägagångssätt, och rollen av olika stödjande behandlingsformer fortsätter att undersökas på den kliniska arenan och i kliniska prövningar. Viktigast är att utbilda patienter om HFS och HFSR absolut nödvändigt så att symtomen kan erkännas tidigt och toxiciteter begränsade., Eftersom TKIs fortsätter att användas tillsammans med traditionell kemoterapi och eftersom nya behandlingar fortsätter att utvecklas är det viktigt att få en bättre förståelse för patogenesen av handfotsyndrom. Effektiv hantering av dessa syndrom är absolut nödvändigt för att förbättra kliniska resultat och bevara livskvaliteten hos våra patienter. ONA

Jia Conway är ett onkologi sjuksköterska läkare vid Cancer Care Associates of York i York, Pennsylvania, och en medlem av Onkologi Sjuksköterska Rådgivare redaktionen.

från juli 01, 2010 utgåva av Oncology Nurse Advisor