en 34-årig kvinnlig typ en diabetespatient kommer in i din akutmottagning efter flera dagar av progressiv svullnad och svår smärta i höger pekfinger spets. Vid din undersökning verkar nagelvecken svullen och öm, men det finns också viss ömhet och tiotals massa av siffran också.
du undrar om du har att göra med en paronychia eller en brottsling. Kan det vara både och?, Vad är den optimala behandlingen för detta första möte? Antibiotika? Incision & dränering? Båda?
Paronychias
en paronychia är en infektion som uppträder strax under eponychialvecken. Det kan förekomma på antingen den ulna eller radiella sidan av siffran, eller till och med sträcka sig som en hästsko runt siffran. Vanliga syndarna är spik veck trauma tillåter inträngning av bakterier, såsom manikyr, nagelbitning, eller ens tillämpningen av konstgjorda naglar.
liksom de flesta mjukvävnadsinfektioner är den typiska orsakande organismen vanligtvis Staphylococcus aureus., Samhällsförvärvad meticillinresistent Staphylococcus aureus (CA-MRSA) är verkligen en övervägning i denna dag och ålder även i utbredda områden. Nyfiket mer indolenta paronychias är ibland hänförliga till anaerob infektion, från orofaryngeala bakterier–detta tros bero på en av de orsakande mekanismerna (nagelbitning).
behandling
vissa förespråkar en studie av antibiotika och varma soaks för en tidig paronychia, snarare än omedelbar snitt och dränering., Det finns en brist på bevis för att stödja medicinsk kontra kirurgisk hantering, men det är allmänt accepterat att när pus och fluktuation är närvarande är det klokt att få ut det.
helst bör snitt och dränering tillåta avtryck av infektionen med minimal skada på nagelbädden. Detta kan uppnås genom att använda en 11 eller 14 bladskalpell för att incise strax ovanför nagelbädden, längs eponychialvecken, utan att faktiskt skära genom den eponychiala huden själv. Men i vissa mer allvarliga fall kan höjning och jämn borttagning av nageln själv krävas.,
Du har inte tillräckligt med frihetsnivåer för att visa den här videon. Stöd fri programvara och uppgradering.
brottslingar
en brottsling är en infektion som förekommer i facken hos fingertoppsmassan. Dessa fack är septated och därmed diskreta. Infektion inom dem orsakar intensiv smärta och svullnad i fingertoppen som en patient vanligtvis inte kommer att ignorera länge., Allvarligare än din löpande mjukvävnadsinfektion har en brottsling potential att äventyra blodflödet till den distala fingertoppen genom kompression via ödem från pusbildning. Således är brådskande utvärdering och behandling av största vikt.
Felons orsakas i allmänhet av penetrerande trauma mot fingerspetsen. Detta kan inkludera nedskärningar, splitter eller till och med den till synes godartade nålstickan i en glukoskontroll för en diabetespatient., En annan orsak till brottsling är direkt förlängning runt fingret från en paronychia–därför bör man överväga att incisera nagelvecken (som i videon ovan) samt när det finns oro för båda.
behandling
vissa förespråkar för en studie av antibiotika före snitt och dränering för en tidig brottsling, enligt denna mycket korta evidensbaserad granskning., Det valfria antibiotikumet skulle sannolikt vara en första generationens cefalosporin med tanke på de troliga skyldige bakterierna, Staphylococcus aureus–även om jag skulle överväga behandling för CA-MRSA samt med trimetoprim-sulfametoxazol eller vancomycin om patienten kommer in på sjukhuset.
linjen mellan vad vi kallar en abscess värdig snitt & dränering mot en som är tillräckligt tidig för att behandlas med antibiotika och såg är lite suddig. En patient kanske vill veta riskerna med att skjuta upp snitt och dränering., Utan att skrämma din patient är det värt att vara kunnig om det ”värsta scenariot” för en brottsling som fortskrider, enligt denna 2016-rapport från två patienter som fortsatte att utveckla nekros av sina fingertoppar som kräver digital rekonstruktion.
så har du bestämt dig för att incise the felon. Du har utfört ett digitalt block på fingret, såret har förberetts med antiseptisk, och du har din No. 11 bladskalpell i handen-nu, var ska du göra klippet?,
internet och procedurböcker är mogna med beskrivningar av olika metoder, som bilden ovan., Här är mitt råd om var du ska placera ditt snitt, baserat på sunt förnuft kunskap om anatomin:
- den allmänna riktlinjen, som med någon abscess, är att uppmuntra längs området med största ömhet och fluktuation. På bilden ovan, det råkar vara en lateral snitt. Tillfällighet anses detta vara ett mindre sjukligt snitt.
- mer vanligt (eller när det är svårt att bestämma var den värsta fluktuationen är), är ett midline high longitudinal fat pad snitt ett annat bra val., Tänk på att inte skära under det distala interfalangeala gemensamma vecket, vilket kan leda till skador på flexor senan.
- generellt sett är det bättre att undvika tvärgående snitt, som har en högre risk att överföra digitala nerver och artärer.
- Hockey-stickning eller ”fish-mouthing” kan behövas för slutgiltig behandling av en mycket svår brottsling, men kan resultera i ett instabilt finger och äventyra blodflödet till fingermassan. Jag skulle skjuta upp denna mer radikala procedur till expertisen hos en handkirurg och undvika dem i ED.,
- en annan mer signifikant, men acceptabel procedur för den mer utvecklade brottsling är genom-och-genom snitt och dränering, som beskrivs i videon nedan.
Du har inte tillräckligt med frihetsnivåer för att se den här videon. Stöd fri programvara och uppgradering.
sammanfattning
Paronychias och felons är irriterande fingerspetsinfektioner som den dagliga akutvården och akutvården ska förvänta sig att komma över regelbundet., En fungerande kunskap om initial management alternativ, snitt och dränering tekniker, och komplikationer av den obehandlade infektionen är viktigt!
Lämna ett svar