klinisk inställning till hjärtat hos patienten med högt blodtryck

patienten med högt blodtryck bör bedömas kliniskt och med utvalda undersökningar. Mycket av denna bedömning riktar sig med rätta till hjärtat och utökas nedan.

klinisk information

hypertoni bör bedömas mot bakgrund av alla övriga standardriskfaktorer. Hjärtsymtom och ålder är tydligt relevanta när det gäller någon sannolik underliggande hjärtsjukdom., Fetma, särskilt om de ökar under de senaste åren, är en vanlig orsak till försämring av andfåddhet och blodtryckskontroll (1 mm Hg systoliskt för varje 1 kg viktökning). Hjärtat kan förstoras vid klinisk undersökning med tillhörande tredje och fjärde hjärtljud. Närvaron av ett systoliskt utstötningsmur hos äldre utan signifikant gradient ökar risken för kardiovaskulär död och hjärtinfarkt med 50%.,7 ett accentuerat andra hjärtljud, som avses i standardtexter, hjälper lite, men någon auskultatorisk abnormitet som pekar på hjärt engagemang i högt blodtryck bör betona behovet av god blodtryckskontroll. Hypertoni är en vanlig orsak till förmaksflimmer, som bär sina egna risker och kräver särskild behandling. Samtidig cerebrovaskulär och perifer kärlsjukdom och andra tecken på ”End organskada” ökar sannolikheten för förekomst av hjärt engagemang.,

klinisk bedömning bör:

  • fastställa förekomst av ihållande hypertoni vid behov genom 24 timmars mätning

  • framkalla symtom och tecken på samexisterande hjärtsjukdom

  • inkludera bedömning av standard riskfaktorer

  • inkludera ett EKG

  • överväga behov av hjärt ultraljud, stresstester,

EKG

EKG är billigt, informativt och tillgängligt rutinmässigt. Blyplacering är dock för ofta ungefärlig, även på lemmarna., Detta kan förändra tolkningen, särskilt för spänningsmätning men även för ischemi (dålig r–vågprogression i bröstledningarna kan orsakas av felaktig placering av V2-4). Datoralgoritmer för tolkning kan hjälpa till att varna läkaren till vänster ventrikulär hypertrofi (LVH), som ibland förbises. Tyst myokardinfarkt är överraskande vanligt hos män i åldersgruppen 40-59 år och kan vara vanligare hos den hypertensiva befolkningen.8

Tolkning, särskilt för LVH, måste ta hänsyn till patientens ålder och bygga., I synnerhet bröstledsspänningarna ökar hos unga, smala och atletiska individer och minskar i fetma. Rasskillnader förändrar användbarheten av standard EKG-kriterierna för hypertrofi. Specificitet minskar i svarta.9 Se tabell 1 för vanliga spänningskriterier och fig 2 för EKG-exempel.,

visa denna tabell:

  • Visa inline
  • visa popup
Tabell 1

vanliga kriterier för EKG vänster ventrikulär hypertrofi (LV)

Figur 2

(A) tolv bly EKG som visar vänster ventrikulär hypertrofi (LVH) i lemmen leder endast. Patienten var överviktig, vilket minskar känsligheten hos bröstet leder till LVH. (B) tolv bly EKG visar LVH och utbredd stam mönster. Stammönstret betecknar en sämre prognos. Ischemi (stort och/eller litet kärl) är sannolikt närvarande.,

den totala tillförlitligheten hos EKG vid detektering av hypertrofi varierar från mindre än 10% upp till 50% jämfört med mätning av hjärt ultraljud, beroende på den undersökta populationen och EKG-kriterier som valts. Detta illustreras väl när elektrokardiografiska kriterier jämfördes med ultraljud härledda bevis på hjärthypertrofi hos 4684 personer i Framingham heart-studien.10 Spänningskriterier i kombination med gränsfall och definitiva repolariseringsförändringar hade en känslighet på endast 6,9% men en specificitet på 98,8%., Förekomsten av spänningskriterier för LVH och repolariseringsförändringar (fig 2) på EKG-kriterier ger emellertid en risk som liknar den för en patient med ett tidigare dokumenterat hjärtinfarkt.11 faktum är att undersökning av asymptomatiska hypertonipatienter med EKG LVH-stam visar en hög förekomst av epikardiell kranskärlssjukdom. Plötslig död påstås vara sex gånger vanligare för varje given blodtrycksnivå och tros mer sannolikt relatera till ischemi snarare än en primär arytmi, även om långa QT-intervall ses., LVH baserat på spänningskriterier utan st / t-vågförändring medför mindre risk och verkar i stor utsträckning återspegla risken i samband med varaktigheten och svårighetsgraden av hypertensionen. Endast icke-specifika st / t-förändringar medför ingen större risk än förekomsten av enbart spänningskriterier och är mindre tydligt relaterade till trycknivåer. Fyndet av vänster grenblock (LBBB) eller vänster axel avvikelse vid hypertoni är inte ovanligt men betydelsen är osäker om inte orsakas av ischemi., Slutligen kan ett normalt EKG inte utesluta signifikant ischemisk hjärtsjukdom eller hjärtsvikt hos patienter med högt blodtryck.

beräkningen av oberoende risk i samband med EKG—förändring beror på användningen av multipel logistisk regressionsanalys för att ta hänsyn till andra faktorer—till exempel ålder-som själva utövar anmärkningsvärda effekter. Tillvägagångssättet har väl beskrivna begränsningar och tjänar till att betona vikten av den kontrollerade kliniska prövningen för att bestämma bästa kliniska praxis., Observationsstudier stöder uppfattningen att antihypertensiv behandling minskar förekomsten av högt blodtryck och EKG-spänningsbevis för LVH med milda/måttliga repolariseringsförändringar.,

  • normal EKG utesluter inte signifikant kranskärlssjukdom eller hypertrofi

  • kan upptäcka ”tyst hjärtinfarkt”

  • Spänningskriterier för vänster ventrikulär hypertrofi (LVH) är rimligt specifika (tabell 1)

  • Spänningskriterier för LVH med ett spänningsmönster (tabell 1) bär risk som motsvarar ett tidigare hjärtinfarkt

    • lungröntgen

    en förstorad hjärtskugga kan representera LVH men kan också orsakas av kammarens dilatation, perikardialfett eller tekniska faktorer som dålig inspiration och projektion., Omvänt kan ett till synes normalstort hjärta vara hypertrofierat eller ha funktionsnedsättning, särskilt om det induceras genom ischemi. Lungröntgen kan dock fortfarande vara viktigt vid bedömningen av hypertensiv patient och kan visa vänster atriell utvidgning, pulmonell venös hypertoni som en följd av ökat vänster atriellt tryck, abnormiteter i aorta och sällan ribban.

    hjärt ultraljud

    hjärt ultraljud rekommenderas i allmänhet inte vid bedömningen av alla hypertonipatienter, men det kan vara informativ i vissa situationer., Bedömningen av LVH är en viktig men svår uppgift. Moderna ultraljudsmaskiner har bättre kapacitet för endokardiell gränsdetektering, men noggranna mätningar av väggtjocklek kan fortfarande vara svåra och innebära en grad av subjektivitet. Användningen av harmonic imaging (närvarande på många av de maskiner som för närvarande finns på marknaden) förbättrar bildkvaliteten men kan förändra det subjektiva utseendet av väggtjocklek och måste tillåtas av ekkokardiografen., Mätningar av septal och bakre väggtjocklek vid slutet diastol (fig 3) eller subjektiv bedömning av en erfaren ekokardiograf brukar räcka, men excentrisk hypertrofi (kammarförstoring men vänster ventrikulär väggtjocklek förblir inom normala enheter trots ökad vänster ventrikulär massa) kan missas. Större noggrannhet införs genom att uppskatta vänster ventrikulär massa med septal, bakre vägg och vänster ventrikulär m-läge dimensioner i diastole, beräkna volymer och korrigera för höjd eller kroppsyta (table213)., Få Brittiska ekokardiografi laboratorier gör detta rutinmässigt på grund av tidsbegränsningar och osäker inverkan på kliniska beslut.

    Figur 3

    m-läge (vänster panel) och tvådimensionell (höger panel) ekkokardiografi (parasternal lång axelvy) som visar koncentrisk LVH hos en kvinnlig patient (septum 13 mm; vänster ventrikulär (LV) hålighet 48 mm; bakre vägg 13 mm). Mätningarna (framkant till framkant) tas strax bortom spetsarna på mitralventilen (MV) broschyrer vid slutet diastol. Försiktighet måste vidtas för att inte inkludera det högra ventrikulära bandet i septalmätningen., RV, höger kammare; av, aortaklaffen.

    visa den här tabellen:

    • Visa inline
    • visa popup
    Tabell 2

    Echo-kriterier för LVH och formel för beräkning av vänster ventrikulär massa

    systoliska utstötningsmur är vanliga hos hypertensive. Högt tryck och förlust av vaskulär överensstämmelse kan maskera den långsamma stigande pulsen av aortastenos, och echo-bedömning av ventilen och gradienten är viktig., Missade betydande aorta inkompetens som en orsak till systolisk hypertoni skulle genera de flesta kliniker, men det inträffar. Ekokardiografi är användbar vid bedömningen av associerad förmaksflimmer. Detektering av regionala väggrörelseavvikelser är användbar bekräftande bevisning för associerad ischemisk skada och kan påvisas i avsaknad av koronar ischemi i anamnesen.14ökad vänster atriell storlek och lungartärtryck kan indikera hypertensiv skada men är inte specifika., Icke-invasiva uppskattningar av vänster förmak eller slutdiastoliska ventrikulära tryck är inte tillräckligt robusta för klinisk användning. Calcified aorta cusps- ”aorta skleros” – finns oftare hos hypertensive och kan vara en markör för ökad risk genom kranskärlssjukdom.7

    ultraljudsundersökningen kan också ge användbar information om hjärtfunktionen och följaktligen prognos. Bör förekomsten av myokarddysfunktion påverka valet av behandling eller hantering?, Nedsatt systolisk ventrikulär funktion var en viktig anledning att motivera behandling med en ACE-hämmare och kanske för att undvika behandling med en β-blockerare. Den nyligen genomförda studien HOPE (heart outcomes prevention evaluation) har betonat att enbart hög kardiovaskulär risk är tillräcklig för att motivera användning av en ACE-hämmare.15 de senaste β-blockerare16 förordnar nu användning av β-blockad hos patienter med hjärtsvikt, förutsatt klinisk stabilitet och noggrann titrering av dosen. Således påverkar kunskap om vänster ventrikulär systolisk funktion inte nödvändigtvis behandlingsbeslut.,

    hjärt ultraljud kan ibland hjälpa reda ut andfådd hypertensiv patient, särskilt om det finns tydliga snitt bevis på systolisk dysfunktion eller betydande ventil sjukdom. Patienterna kan dock vara mer andfådda än förväntat för en given nivå av systolisk dysfunktion, vilket ökar risken för associerad diastolisk dysfunktion, särskilt om LVH är närvarande. Patienter med högt blodtryck är ofta gamla, och ålder och högt blodtryck är särskilt förknippade med ”styva ventriklar” och därmed andfåddhet., Bedömningen av diastolisk dysfunktion är kontroversiell och har varit föremål för många recensioner.17 den rapporterade frekvensen varierar från 10-40%, beroende på urvalskriterier och mätmetoder. Diastolisk dysfunktion är svår att fastställa med hjälp av nuvarande ekkokardiografitekniker, varav många är otillbörligt påverkade av vätskebelastningsförhållanden hos patienten. Upptäckten av ett uppenbarligen normalt hjärta eller ett med uppenbar hypertrofi, dilatation eller nedsatt systolisk funktion vid ekkokardiografi är till hjälp vid bedömningen av den andfådda hypertensiva patienten., Obestämda fynd är svårare att tolka kliniskt.

    magnetisk resonanstomografi

    bedömning av väggtjocklek i vänster kammare och total vänsterkammarmassa med magnetisk resonanstomografi (MRT) är förmodligen den mest exakta icke-invasiva metoden för bedömning av LVH. Bedömning av systolisk vänsterkammarfunktion och vävnadsblodflöde i vila och med farmakologisk stress kan också utföras. Det finns dock inga omfattande studier som kopplar mätningar med denna metod till resultatet., Tillgängligheten är begränsad och patientens acceptans begränsa dess användning för närvarande, men framtida protokoll kan möjliggöra en enda komplett undersökning av hypertensiv patienten, ge information inte bara om förekomsten av LVH, men också kranskärlssjukdom, hjärtinfarkt struktur och funktion, ventil sjukdom, och andra viktiga patologi, inklusive bevis av njurartärstenos förträngning eller adrenal patologi (fig4).

    Figur 4

    magnetiska resonansbilder. (A) lång axelvy som visar uttalad vänster ventrikulär dilatation och gallring av interventrikulär septum (pil) (True-FISP-förvärv)., (B) Mid-ventrikulär kort axel vy av samma patient som i (A), visar den dilaterade vänstra ventrikeln med gallring (pil) av septum (True-FISP förvärv). (C) en annan patient men en liknande syn till (B) förvärvad från en enda fas gradient echo cine och i motsats visar uttalad hypertrofi av vänster kammare. Den tunna murade högra ventrikeln kan ses omsluta runt vänster ventrikel, liggande superiort och till vänster på tvärsnittsvyn. Vyerna liknar en tvärsnitts två eko vy., Notera tydligheten i endokardiell gränsen, vilket möjliggör noggrann uppskattning av vänster ventrikulär volym och massa. La, vänster atrium; LV, vänster ventrikel, RV, höger ventrikel. (Bilder från Dr U M Savananthan.)

    ambulatorisk blodtrycksmätning

    det verkar logiskt att flera mätningar av blodtryck ger en bättre uppskattning av ”hypertensiv belastning” än en enda mätning.,18 detta bekräftas i konsistensen av sådana 24-timmars avläsningar, som har tillåtit definitioner av dag-och natttidsnormalitet och uppvisar en närmare relation till ventrikulära massuppskattningar och koronara händelser.19 dagtidsgenomsnittet är mest användbart jämfört med klinikläsningen. Riktlinjer föreslår att man lägger till 10/5 mm Hg för att överensstämma med klinik/kontorsavläsningar. De tidiga avläsningarna efter initial manschettansökan, om de är otillbörligt förhöjda, indikerar närvaron av” alarmerande reaktion”; det kan ses igen under timmen före återkomsten av tryckmätningsanordningen., Denna mätning verkar mest användbar när klinikavläsningar visar ovanlig variabilitet, när blodtrycket är resistent mot behandling, när det finns symtom som tyder på hypotension i avsaknad av ett uppenbart posturalt fall, eller när ”white coat hypertension” misstänks.

    stresstester och hypertensiva

    tränings EKG kan vara till hjälp vid diagnos av associerad ischemi., I allmänhet bör stresstestet inte utföras om blodtrycket är mycket högt (> 220 mm Hg systoliskt eller 115 mm Hg diastoliskt eller båda) och bör stoppas om trycket ökar kraftigt under träning. Det kan inte vara möjligt att stoppa antihypertensiv läkemedelsbehandling före träningstestning, vilket minskar testets känslighet. Det prognostiska värdet av ökningen av blodtrycket med motion verkar inte större än för vilande blodtryck, även om det hävdas att relatera närmare hjärthypertrofi., Ett fall i nivån på patientens vanliga Tryck (i motsats till ”sedimentering” av tryck förhöjt av ångest) med ökad arbetsbelastning kan indikera allvarlig hjärtfel. Testet kan upprepas efter förbättrad blodtryckskontroll eller en alternativ stresstestmetod som används. EKG kan vara svårt att tolka om repolariseringsavvikelser eller LBBB är närvarande, men träningstiden, symtomen och blodtryckssvaret kan fortfarande ge användbar information., Alternativa stresstester som använder antingen farmakologiska medel eller motion med ekokardiografi eller nukleär avbildning kan förbättra känsligheten och specificiteten av ischemi upptäckt, men är dyrare och allmänt mindre tillgängliga. St-segmentdepression, onormalt svar av ejektionsfraktion och perfusionsfel uppträder utan tecken på obstruktiv epikardialkärlsjukdom i närvaro av hypertrofi.20 Stress echo tekniker kan vara mer specifika än kärntekniker för epikardial fartyg i motsats till små fartyg förträngning.,

    koronar och vänster ventrikulär angiografi

    detta kan göras när signifikant koronar och / eller ventilsjukdom misstänks. Blodtryckskontroll bör optimeras före arteriell punktering. LVH och dysfunktion kan vara uppenbart från vänster ventrikulär angiogram, men i allmänhet ger de icke-invasiva testen denna information. Ökningar i vänster atrial och vänster ventrikulär slutdiastoliska tryck kan indikera hjärt engagemang vid hypertoni. Små fartyg sjukdom är härledd när stresstester är onormala men ingen förträngning av större fartyg ses på angiografi.