av Andrew Herxheimer och David B. Menkes

framväxande bevis tyder på en risk för patologisk förgiftning när patienter som tar SSRI konsumerar alkohol. Andrew Herxheimer och David B. Menkes undersöker

prekliniska studier av interaktioner mellan selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och alkohol har huvudsakligen varit akuta experiment hos friska frivilliga, med hjälp av olika psykologiska prestandatester., Kombinationen försämrar i allmänhet inte funktionen eller ger andra effekter utöver enbart alkohol.1,2 alkoholanvändning är vanligt i depression, 3 men dess interaktion med antidepressiva medel hos patienter har inte studerats mycket, utom i problemdrickare. I en undergrupp av dessa verkar alkoholproblem bli värre.4,5

i vår praxis har vi upprepade gånger noterat att vissa människor upplever en markant förändring av alkoholtolerans under behandling med SSRI och relaterade droger., Konsekvenserna inkluderar disinhibition av våld eller sexuellt beteende, ibland med djupt försämrat minne av händelsen.6,7 samma mönster visas över olika SSRI och venlafaxin,och i fall rapporter från olika länder, 8 men kliniker inte rutinmässigt erkänna eller överväga det. Mekanismen är inte tydlig, men disinhibition från alkohol tillsammans med den stimulerande effekten av de flesta SSRI och relaterade antidepressiva medel kan leda till effekter som inte ses med antingen ensam., Med detta problem i åtanke undersöker vi varningarna för patienter och förskrivare i företagsinformation om föreskrivna SSRI och relaterade läkemedel.,>

patologisk förgiftning

patologisk förgiftning hos en viss individ avser vanliga mängder alkohol som producerar antingen en markant överdriven förgiftning eller kvalitativt olika berusning, till exempel med mycket okarakteristisk disinhibition eller våld

vår forskning

för venlafaxin, mirtazapin, bupropion, duloxetin och var och en av de SSRI som marknadsförs i Storbritannien, undersökte vi den aktuella produktresumén (SPC) och patientinformationsbroschyren (pil) och extraherade alla uttalanden om interaktioner med alkohol, inklusive varningar., Vi hade 2006-07 frågade de brittiska medicinska direktörerna för de viktigaste företagen för all information de hade om möjliga interaktioner av deras läkemedel med alkohol, inklusive experimentella studier på volontärer, kliniska studier och fallrapporter om misstänkta interaktioner.

plats för Tabell 1 (PDF) presenterar SPC och PIL information. Nästan alla broschyrer för kliniker och patienter uppgav på något sätt att alkohol bör undvikas (SSRI och venlafaxin) eller användas med försiktighet (duloxetin). De flesta gav ingen specifik anledning till råd. Några gjorde poängen i allmänhet., Till exempel säger SPC för fluvoxamin: ”som med andra psykotropa läkemedel bör patienter rådas att undvika alkohol.”Men motsvarande PIL är mer explicit:” alkohol kan interagera och få dig att känna dig sömnig och ostadig.”På samma sätt varnade GSKS PIL för att alkoholanvändning med paroxetin ”kan göra symtom eller biverkningar värre”. Fem av sex brittiska företag som marknadsför märkesvaror(GSK, Lilly, Lundbeck, Pfizer och Wyeth) citerade experimentella data som indikerar att deras läkemedel inte förbättrade effekterna av alkohol, men rådde fortfarande mot användningen av alkohol utan att förklara varför.,

svar från företag till vår ytterligare begäran om uppgifter om alkoholinteraktioner varierade kraftigt (Tabell 2, PDF). Några kom från en medicinsk direktör eller rådgivare, andra från en farmakovigilanschef. Alla var artiga, men ingen hade visat intresse. De flesta skickade en sammanfattning av en eller flera experimentella studier på friska frivilliga, visar att akuta doser av deras Läkemedel och alkohol tillsammans hade orsakat någon större psykisk eller motorisk försämring än alkohol ensam., Flera skickade rapporter eller sammanfattningar av publicerade eller opublicerade kliniska prövningar i alkoholister, testa om deras läkemedel minskade alkoholintag eller förhindrade återfall. Ingen hade funnit en positiv fördel.

ett företag (GSK) skickade en omfattande litteratursökning, men detta var ofiltrerat och inkluderade många djurstudier av tveksam relevans. Inget företag skickade en särskild fallrapport. de flesta hänvisade endast till antalet fall i läkemedels-och hälsovårdsmyndigheten Yellow Card register. En hävdade att texten i rapporterna var konfidentiell., Inget av de internationella företagen hänvisade till ärenden som rapporterats utanför Förenade Kungariket.

att dricka eller inte dricka?

Vi hittade en allmän konsistens mellan SPCs och PILs som producerades av tillverkare av SSRI och relaterade antidepressiva medel. Nästan alla avskräckt alkoholanvändning och i något av ett blandat meddelande citerade bevis från friska frivilliga studier att deras läkemedel inte verkade interagera med alkohol.

varningarna för att undvika alkohol stöds därför inte av specifika bevis. De verkar svaga och övertygande för både förskrivare och patienter., Detta kan förklara varför många patienter inte tar varningen på allvar.
vi har beskrivit ett syndrom av patologisk förgiftning, ofta med allvarliga konsekvenser, hos patienter som ordinerats ett SSRI eller relaterat läkemedel.6-8

det är slående att ofta endast blygsamma eller vanliga mängder alkohol är inblandade, och att minnet försämras i ungefär hälften av sådana fall. Problemet är inte ovanligt, men det är ofta inte erkänt. Det kan gälla både den välkända underrapporteringen av biverkningar och möjligheten att tillsynsmyndigheterna inte rutinmässigt har övervägt sådana effekter per läkemedelsklass., Till exempel innehåller MHRA Online-databasen 129 rapporter som kategoriseras som” interaktion med alkohol ” av SSRI och relaterade droger, men dessa anses inte som en grupp. Rapporterna sammanställs av enskilda läkemedelsnamn och relationerna mellan läkemedel är inte synliga.9

SPCs och PILs måste stärkas för att varna förskrivare och patienter tydligt om möjligheten till patologisk alkoholförgiftning under behandling med SSRI och relaterade läkemedel. Detta bör förbättra förskrivning val och underlätta upptäckt och studie av problemet.

1 Allen D, Lader M., Interaktioner mellan alkohol och amitriptylin, fluoxetin och placebo hos normala försökspersoner. International Clinical Psychopharmacology 1989;4(Suppl 1):7-14.
2 Schaffler K. studie om prestanda och alkohol interaktion med antidepressiva fluoxetin. International Clinical Psychopharmacology 1989;4(Suppl 1):15-20.
3 Davis LL, Rush JA, Wisniewski SR, Ris K, Cassano P, Jewell MIG et al. Substance use disorder comorbidity in major depressiv disorder: en undersökande analys av de sekvenserade behandlingsalternativen för att lindra Depressionskohort. Omfattande Psykiatri 2005; 46: 81-9.,
4 Chick J, Aschauer H, Hornik K. effekt av fluvoxamin för att förhindra återfall i alkoholberoende: en ettårig, dubbelblind, placebokontrollerad multicenterstudie med analys av typologi. Drog-och alkoholberoende 2004; 74: 61-70.
5 Lingford-Hughes AR, Welch S, Nutt DJ. Evidensbaserade riktlinjer för farmakologisk hantering av missbruk, missbruk och comorbiditet: rekommendationer från British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 2004;18:293-335.
6 Chandler P, Herxheimer A., Oväntat aggressivt beteende: interaktion mellan bupropion och alkohol. International Journal of Risk och Säkerhet i Medicin 2011;23:133-7.
7 Herxheimer A. brittisk diplomat rensas från berusade flygande avgifter: paroxetin var inblandad. International Journal of Risk and Safety in Medicine 2007;19:35-40.
8 Menkes DB, Herxheimer A. provokation genom alkohol av våld som en bieffekt av antidepressiva medel. Läkemedelssäkerhet 2009;32:948-9.
9 Ladda ner Drog Analys Utskrifter (DAPs). London: Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA); 2011. Tillgänglig på: www.mhra.gov.,storbritannien (nås 30 November 2011). Andrew Herxheimer är emeritus fellow, UK Cochrane Centre och co-convenor, Cochrane Adverse Effects Methods Group. David B. Menkes är konsult psykiater och docent i psykiatri vid Waikato Clinical School, University of Auckland, Nya Zeeland (e [email protected])