Digoxin overdose

Also known as: Cardiac glycoside toxicity, digoxin toxicity, digoxin poisoning

Description of the problem

Digoxin is commonly used for the treatment of atrial fibrillation, especially with co-existing congestive heart failure. Cardiac glycosides, including digoxin, inhibit the sodium-potassium-ATPase, resulting in increased intracellular sodium and increased extracellular potassium., Det ökade intracellulära natrium resulterar slutligen i ökad intracellulär kalcium och ökad inotropi. Det alltför stora intracellulära kalciumet kan resultera i fördröjda efterdepolariseringar, vilket kan leda till för tidiga sammandragningar och rytmrubbningar.

digoxintoxicitet kan förekomma i akut eller kronisk miljö. Akut toxicitet är mer sannolikt att resultera i en yngre individ efter en akut överdos. Illamående, kräkningar, hyperkalemi och rytmrubbningar är vanliga., Kronisk digoxintoxicitet uppträder ofta hos äldre som ett resultat av minskad clearance av digoxin, på grund av antingen sjunkande njurfunktion eller läkemedelsinteraktioner. Illamående, sjukdomskänsla och svaghet är vanliga fynd vid kronisk digoxintoxicitet.akut digoxintoxicitet skiljer sig avsevärt från kronisk digoxintoxicitet akut digoxintoxicitet kan orsaka gastrointestinala symtom, såsom anorexi, illamående, kräkningar och buksmärta. Visuella förändringar, inklusive förändring i färgvisionen, beskrivs väl. Hyperkalemi observeras vanligen och är prognostisk (se nedan).,

Kronisk toxicitet är däremot svårare att diagnostisera och har en mer förförisk symtomdebut. De gastrointestinala symptomen kan vara mindre uttalade än vid akut toxicitet. Neurologiska manifestationer, såsom slöhet, trötthet, förvirring och svaghet, är vanliga. Hyperkalemi eller hypokalemi kan observeras.

nyckelhanteringspunkter

huvudpunkterna i ledningen är följande: 1) Bedömning och stabilisering av luftvägarna, andningen och cirkulationen. 2) avgöra om det finns några indikationer för att ge digoxin immun Fab fragment., 3) administrera en lämplig dos av Fab fragment som anges.

nödhantering

säkert bör alla patienter med oskyddad luftväg ha avancerade luftvägsåtgärder, inklusive endotrakeal intubation, utförda. Om hyperkalemi eller livshotande dysrytmier är närvarande, ska patienten få digoxin immun fab fragment.

hanteringspunkter får inte missas

erhålla en serumkaliumkoncentration.

få ett 12-bly elektrokardiogram.

övervaka för tecken på hypoperfusion i slutet av organ, inklusive tillräcklighet av mentation och renal perfusion.,

administrera digoxin immune fab-fragment enligt indikationen.

diagnos

diagnosen digoxintoxicitet är främst en klinisk diagnos baserad på symtom, såväl som elektrokardiogram och kalium. Digoxinnivåer kan erhållas, men bör inte vara den enda grunden för bestämning av digoxintoxicitet.

på grund av det smala terapeutiska indexet för digoxin kan patienter vara digoxin giftiga med terapeutiska digoxinkoncentrationer. Dessutom översätter en förhöjd digoxinkoncentration inte till digoxintoxicitet.

olika andra hjärtglykosider, inklusive växter (e.,g., oleander, lilja av dalen, etc.) kan orsaka hjärtglykosid toxicitet. Hos dessa patienter kan en detekterbar digoxinkoncentration hjälpa till att bekräfta diagnosen, men eftersom analysen är utformad speciellt för att mäta digoxin, är tolkningen av det absoluta värdet av nivån inte till hjälp, och nivån kan endast användas för att bekräfta exponering, inte bedöma exponeringsgraden.fria digoxinkoncentrationer kan erhållas för att skilja mellan endogena digoxinlika ämnen och för att mäta cirkulerande digoxinkoncentrationer efter antidotal behandling.,

normala laboratorievärden

en terapeutisk digoxinkoncentration i serum bör vara 0, 8-2, 0 ng / mL.

Normal serumkaliumkoncentration bör vara 3,5-5 mekv / L.

Hur vet jag att detta är vad patienten har?

konstellationen av gastrointestinala symtom, tillsammans med hyperkalemi och ett elektrokardiogram som visar av-block, bradykardi eller ventrikulära dysrytmier, tillsammans med en digoxinkoncentration i den övre gränsen för normal eller förhöjd digoxinkoncentration, bör göra klinikern misstänkt akut digoxintoxicitet.,

upptäckten av svaghet och sjukdom, särskilt hos äldre patienter med nedsatt njurfunktion, som är på digoxin, bör göra att läkaren misstänker kronisk digoxintoxicitet.

differentialdiagnos

hyperkalemi observeras oftast med njursvikt eller exogent administrerat kalium. Andra läkemedel kan ibland orsaka hyperkalemi, liksom vissa endokrina störningar.

bradykardi eller ledningsstörningar kan ses med andra läkemedel, inklusive betablockerare och kalciumkanalblockerare., Underliggande hjärtsjukdom, inklusive akut ischemi, kan säkert presentera med akuta ledningsstörningar och illamående.

vissa patienter, inklusive nyfödda, gravida kvinnor och patienter med njursvikt, subaraknoidalblödning, leversvikt och akromegali, kan ha endogena digoxinliknande substanser som orsakar falskt förhöjda digoxinkoncentrationer.

bekräftande tester

en digoxinkoncentration i serum kan erhållas för att bekräfta exponeringen för digoxin. Det är viktigt att komma ihåg att en förhöjd digoxinkoncentration inte innebär digoxintoxicitet., På samma sätt kan en patient vara giftig från en hjärtglykosid medan den har en terapeutisk digoxinkoncentration.

specifik behandling

den första prioriteringen i behandlingen är att säkerställa att patienten har tillräcklig luftväg och andning. Patienter som är bradykardic kan få atropin 0, 5 mg IV, även om något svar sannolikt är övergående och minimalt.

patienter bör bedömas för administrering av digoxinspecifika fabfragment (antikroppar). De patienter som är hyperkalemiska eller har livshotande rytmrubbningar bör få digoxin immun Fab fragment.,

Hjärtglykosidinducerad hyperkalemi bör behandlas med digoxinspecifika fab-fragment. Dessa antikroppar kommer effektivt att minska hyperkalemi på grund av hjärtglykosider. Patienter med underliggande njurdysfunktion som är hyperkalemiska från deras underliggande njursvikt kan dock behöva traditionella behandlingar för hyperkalemi. Om hyperkalemi tros bero på en hjärtglykosid, inklusive digoxin, är den primära behandlingen helt enkelt de digoxinspecifika antikropparna.,

traditionellt har administrering av kalcium för att behandla digoxinininducerad hyperkalemi kontraindikerats. Nyare data har ifrågasatt det. Men med tanke på att behandling av hyperkalemi med andra medel än digoxin immun fab-fragment inte minskar dödligheten, är det säkraste att fortsätta att undvika kalcium i fall av erkänd digoxinininducerad hyperkalemi.

det bör noteras att digoxin inte avlägsnas effektivt genom extrakorporeala eliminationstekniker, inklusive hemodialys.,

Läkemedel och doser

beslutet att behandla en hjärtglykosidförgiftad patient bör baseras på närvaron av hyperkalemi eller livshotande dysrytmier.

för akut toxicitet med okänd digoxinkoncentration och okänd mängd som intas kan 10 injektionsflaskor ges empiriskt till vuxna eller 5 injektionsflaskor till barn. För kronisk toxicitet kommer dessa doser sannolikt att överskatta mängden digoxin immune fab-fragment som behövs. En injektionsflaska med digoxin immunfragment binder till 0,5 mg digoxin.,

om digoxinkoncentrationen är känd och patienten har intagit digoxin kan följande formel användas: antal injektionsflaskor = (serum digoxinkoncentration) x (patientvikt i kg) / 100. Patientens vikt ska vara i kilo och digoxinkoncentrationen ska vara i ng/mL. Vid kronisk toxicitet utan uppenbar hemodynamisk instabilitet kan man överväga en ”partiell reversering” där hälften av den beräknade reverseringsdosen administreras.,

vid akut intag, om mängden digoxin är känd, kan mängden injektionsflaskor som ska administreras = (mängd digoxin som intas i mg) / (0, 5)

eldfasta fall

patienter med njursvikt få återkommande symptom efter att digoxinmolekylen separeras från Fab-fragmenten. Denna dissociation kan inträffa flera dagar efter den första behandlingen och bör behandlas med ytterligare fabfragment.,

sjukdomsövervakning, uppföljning och disposition

förväntat svar på behandlingen

efter administrering av digoxin immune Fab-fragment bör eventuell hyperkalemi på grund av hjärtglykosidtoxicitet förbättras. Dessutom bör dysrytmier korrigera över den efterföljande halvtimmen.

alternativ diagnos

om en adekvat dos av digoxin immune Fab-fragment har administrerats och det inte finns någon förändring i hemodynamiken, bör man överväga att söka efter alternativa etiologier.,

uppföljning

patienter bör ha sina elektrolyter och elektrokardiogram observerade. Mätning av digoxinkoncentrationer är opålitlig efter administrering av digoxin immun fab fragment.

patofysiologi

Digoxin hämmar, liksom andra hjärtglykosider, natrium-kalium-ATPas. Denna hämning resulterar i en ökning av extracellulärt kalium och en ökning av intracellulärt natrium. Det ökade intracellulära natrium resulterar i ökat intracellulärt kalcium via natrium / kalciumväxlaren., Det ökade intracellulära kalciumet svarar för ökad inotropi vid terapeutiska doser och för ökade efterdepolariseringar och rytmrubbningar vid toxisk dosering.

epidemiologi

på 1780-talet användes foxglove-anläggningen (från vilken digoxin härrör) vid behandling av hjärtsvikt. Det fortsätter att användas mer än 230 år senare för behandling av förmaksflimmer, speciellt om det finns samtidig hjärtsvikt eller vänster ventrikulär dysfunktion., Under de senaste åren har antalet patienter med digoxintoxicitet varit stabilt, även om användningen av digoxin immun Fab fragment har ökat.

prognos

prognosen för akut digoxintoxicitet korrelerar direkt med dödligheten. Utan digoxin immun Fab fragment, en kaliumnivå större än 5 mekv/L är associerad med en 50% dödlighet, medan en kaliumnivå större än 5,5 mekv / L är associerad med en 100% dödlighet.

särskilda överväganden för omvårdnad och närstående vårdpersonal.

n/a

vad är bevisen?,

Eicchorn, EJ, Gheorghidae, M. ”Digoxin”. Prog Cardiovasc Dis.. vol. 44. 2002. sid 251-66.

Hussain, Z, Svindel, J, Hauptman, PJ. ”Digoxin använda och digoxin toxicitet i Post-GRÄVA Rättegång Era”. J Kortet Misslyckas.. vol. 12. 2006. sid 343-6.

patofysiologi

Smith, tw. ”Digoxin. Verkningsmekanismer och klinisk användning”. N Engl J Med.. vol. 318. 1988. sid 358-65.

Matthews, GG. Cellulär fysiologi av nerv och muskel. 1998.

klinisk PRESENTATION

Ma, G, Brady, WJ, Pollack, M. ”elektrokardiografiska manifestationer: digitalis toxicitet”. J Emerg Med. vol., 20. 2001. pp. 145-52.

Lip, GYH, Metcalfe, MJ, Dunn, FG. ”Diagnosis and treatment of digoxin toxicity”. Postgrad Med J.. vol. 69. 1993. pp. 337-9.

Dasgupta, A. ”Endogenous and exogenous digoxin-like immunoreactive substances”. Am J Clin Pathol.. vol. 118. 2002. pp. 132-40.

TREATMENT

Antman, EM, Wenger, TL, Butler, VP. ”Treatment of 150 cases of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments: final report of a multicenter study”. Circulation. vol. 81. 1990. pp. 1744-52.

Hauptman, PJ, Kelly, RA. ”Digoxin”. Circulation.,. vol. 99. 1999. s.1265-70.

Levine, M, Nikkanen, H, Pallin, DJ. ”Effekterna av intravenöst kalcium hos patienter med digoxintoxicitet”. J Emerg Med. 2009; 5 Feb.

Smith, tw. ”Nya framsteg i bedömningen och behandlingen av digitalis toxicitet”. J Clin Pharmacol.. vol. 25. 1985. s.522-8.