historia

dietylstilbestrol ger flera illustrationer av hur samhällen hanterar riskerna för skador från ett läkemedel. Under olika varumärken har dietylstilbestrol givits till ett brett spektrum av patienter under många år, mestadels gravida kvinnor och åldrande män med prostatacancer., Historien om Iatrogen sjukdom som ett resultat av användningen av dietylstilbestrol hos gravida kvinnor visar att patienter kan spela en viktig roll för att säkra legitimitet för forskning och publicering av data om de skadliga effekterna av ett läkemedel.

dietylstilbestrol gavs till gravida kvinnor i många länder, främst på 1940-talet till 1970-talet, i den felaktiga tron att det skulle förhindra missfall och ge starka friska barn ., Ansökan om att marknadsföra dietylstilbestrol i USA var den första nya läkemedelsansökan som lämnades in till FDA strax efter att 1938 Food, Drugs och Cosmetics Act hade godkänts. tillstånd beviljades, även om dietylstilbestrol redan hade identifierats som cancerframkallande hos djur . Dietylstilbestrol var särskilt populär i vissa moderskapskliniker i Nordamerika, som betjänade medelklasskvinnor och övre medelklasskvinnor och i Nederländerna, där drottningens gynekolog främjade det. I andra länder dispenserades det genom folkhälsocentraler.,

i USA visade bevis som visade att det var ineffektivt för sitt avsedda syfte på 1950-talet. slutsatser baserade på djurförsök, liksom en stor dubbelblind , kontrollerad klinisk studie, förblev oupphörliga, delvis för att förskrivande läkare litade på sin kollegiala lojalitet mer än data som implicit kastade tvivel om deras praxis.,

1971 tillskrevs en sällsynt form av aggressiv cancer i unga flickors vagina till flickornas exponering för dietylstilbestrol i utero i en rapport som baserades på en fallkontrollstudie av åtta unga kvinnor, varav två hade dött, på Massachusetts General Hospital . Det stod redan klart från denna lilla studie att övervakning av unga kvinnor som utsätts för dietylstilbestrol skulle rädda liv. Men månader och till och med år skulle passera innan upptäckten ledde till någon offentlig handling, vid olika tidpunkter i olika länder., Först efter 5 månader, när risken för cancer hos patienter som utsätts för dietylstilbestrol presenterades vid utfrågningar i den amerikanska kongressen, reagerade FDA. FDA: s administratör meddelade sedan att dietylstilbestrol-produkter skulle märkas med en varning om att dietylstilbestrol var kontraindicerat vid graviditet och bör inte ges till gravida kvinnor på grund av risken för cancer hos avkomman .

läkemedelsmyndigheter i andra länder där dietylstilbestrol också ofta hade använts vid graviditetsförsenade åtgärder., I Nederländerna genomfördes 1972 den första ändringen av märkningen för att inkludera en varning till läkare om att dietylstilbestrol som ges till gravida kvinnor kan skada fostret. En liknande ändring av märkningen infördes i Frankrike 1977. I många andra länder, nyheten att vissa döttrar av kvinnor som hade tagit dietylstilbestrol medan gravid var i riskzonen för att utveckla en potentiellt dödlig cancer överfördes i tystnad.,

i Storbritannien var det medicinska samfundet uppmärksammat riskerna av en ledare i British Medical Journal 1971, men det var först 1973 att kommittén för säkerhet av läkemedel rådde mot användningen av dietylstilbestrol under graviditeten . I Storbritannien Var droger vanligtvis inte märkta med information om deras innehåll, eller med varningar av risk fram till långt in på 1990-talet; således behölls patienterna i okunnighet. Inga åtgärder har ännu vidtagits i Storbritannien för att varna allmänheten om behovet av medicinsk övervakning av kvinnor som har utsatts för dietylstilbestrol i utero.,

det uppskattas att dietylstilbestrol gavs till över 5,3 miljoner gravida kvinnor i USA, Nederländerna och Frankrike, och det är känt att det har givits till gravida kvinnor i de flesta delar av världen. Enstaka fall av klart cell vaginalt karcinom från många länder är kända, men systematiska studier har inte genomförts överallt.

en av tusen unga kvinnor som exponerats för dietylstilbestrol före födseln har uppskattats vara i riskzonen för att utveckla klarcelligt vaginalt adenokarcinom ., Exponering för dietylstilbestrol i livmodern har också en rad andra effekter på utsatta kvinnor, inklusive missbildningar av reproduktionsorganen och svårigheter vid uppfattningen och graviditet till sikt. Några av de män som utsätts för dietylstilbestrol i livmodern har urogenitala missbildningar och en ökad risk för testikelcancer .

de flesta kvinnor som misstänkte att de hade tagit dietylstilbestrol skulle lära sig om problemen från media, och de var tvungna att gissa att deras döttrar kan riskera att utveckla cancer., När de försökte upptäcka om de hade fått dietylstilbestrol under graviditeten fann många av kvinnorna att deras obstetrikare inte var villiga att ge dem tillgång till sina egna medicinska journaler. I en rapport från en rikstäckande amerikansk undersökning avsedd att lokalisera gravida kvinnor som hade fått dietylstilbestrol under 1940-72 klagade utredarna på att på vissa kliniker hade de stött på extrema svårigheter att få tillgång till posterna ., Kvinnor som har utsatts för dietylstilbestrol säger ibland att aldrig har så många medicinska filer enligt uppgift förlorats genom eld och översvämning, som när de bad om tillgång till register som kan dokumentera användningen av dietylstilbestrol under graviditeten.

många läkare märkte inte eller lyssnade inte på varningar i början av 1970-talet om riskerna med att ge dietylstilbestrol till gravida kvinnor. Så sent som 1974, enligt en författare, skrevs cirka 11 000 recept för dietylstilbestrol som skulle användas under graviditeten i USA ., 1976 observerades att dietylstilbestrol gavs till intet ont anande gravida kvinnor i flera latinamerikanska länder . I andra länder var förskrivningen av läkares svar på rapporter som kopplade användningen av dietylstilbestrol under graviditeten med cancerrisker hos sina döttrar ännu långsammare. Det senaste dokumenterade receptet på dietylstilbestrol i Europa var i Spanien 1983 .,

de första satserna av utbildningsmaterial för läkare, med varningar och råd om hälso-och sjukvård för kvinnor som hade utsatts för dietylstilbestrol, distribuerades i USA 1971, i Nederländerna 1974 och i Frankrike 1989. Inget sådant material har distribuerats i Storbritannien.

mödrar i USA som hade tagit dietylstilbestrol bildade en organisation, DES Action, för att informera allmänheten om riskerna och varna utsatta mödrar att deras döttrar behövde regelbundna läkarundersökningar, så att potentiell tumörutveckling skulle upptäckas tidigt., Genom DES åtgärder de också gav varandra ömsesidigt stöd under rättstvister mot tillverkarna och agerade politiskt för att säkerställa att hälso-och sjukvård skulle vara tillgängliga för sina döttrar. DES aktionsgrupper utanför USA bildades i Australien, Belgien, Kanada, Frankrike, Storbritannien, Italien, Irland och Nederländerna. DES Action var fortfarande på 1990-talet en främsta drivkraft för att säkra resurser för forskning och uppföljning av kvinnor som hade utsatts för dietylstilbestrol, och för att främja utbildningsprogram för dessa kvinnor och för sjukvårdspersonal.,

initiativ av medicinska forskare, genom DES-åtgärder och av den offentliga medborgarens Hälsoforskningsgrupp säkrade finansiering i USA för medicinsk forskning om förekomsten av cancer och andra effekter hos de unga kvinnor som hade exponerats i utero, och så småningom även männen. US National Institute for Environmental Health Sciences (NIEHS) har varit ett av de centra för toxikologiska studier av effekterna av diethylstilbestrol., En betydande mängd forskning om effekterna av dietylstilbestrol – djurförsök samt epidemiologiska studier-har producerat en värdefull kunskapskälla om hur hormoner påverkar fostrets utveckling och prime individen för sjukdom senare i livet.

som i fallet med talidomid ledde det emotionella engagemanget som framkallades av den skada som orsakades av dietylstilbestrol under graviditeten till engagerade åtgärder. Vissa läkare har ägnat en stor del av sin karriär för att ta reda på varför och hur dietylstilbestrol gav negativa effekter., Ilskan över den skada som orsakades av dietylstilbestrol inspirerade patienter till ett åtagande att förhindra ytterligare skada genom att engagera sig i politiska åtgärder och uppnå ett effektivt svar från lagstiftare och statliga administratörer. Trots övergivandet av dietylstilbestrol under graviditet för vanligt eller hotat abort, fortsätter dess sena effekter att rapporteras. I huvudsak, den kvinnliga avkomman av dessa graviditeter tenderar att utveckla vaginala förändringar (adenos, med livmoderhalscancer ectropion) när de når tonåren eller vuxen ålder och dessa kan därefter ge upphov till en klar-cell adenokarcinom., Medan karcinom är en sen och sällsynt händelse, även hos exponerade individer är cervikal vaginal adenos vanlig, förekomsten är förmodligen cirka 30%. Den uppskattade tumörrisken är endast 0,14-1,4 per 1000 dietylstilbestrol-exponerade ämnen, men eftersom upp till 6 miljoner Foster utsattes för dietylstilbestrol mellan 1940 och 1970 kan det totala antalet som påverkas på något sätt vara mycket högt. Det finns också en hög förekomst av fertilitetsstörningar bland dessa döttrar, och deras egna graviditeter har uppenbarligen en stor chans att inte gå normalt till termen ., Analoga förändringar hittades hos manliga avkommor . Som i fallet med talidomid var ett viktigt element vid bestämning av orsak och effekt defektens karakteristiska natur: den vaginala patologin uppträder spontant men är mycket ovanlig. Ett stort problem har varit det faktum att defekten i regel bara är igenkännlig så många år efter födseln, då historien om den ursprungliga behandlingen kan vara svår eller omöjlig att rekonstruera., Även idag är materialet inte homogent och strikt statistisk analys av några av de epidemiologiska uppgifterna har hävdats peka på en rad brister. Detta undergräver inte den tydliga slutsatsen att läkemedlet verkligen är ansvarigt för de beskrivna effekterna .,

Epidemiologiska studier på komplikationer av användningen av diethylstilbestrol i graviditeten kommer säkert att leda till nya uppgifter allt eftersom tiden går: de flesta av uppgifterna kommer förmodligen att fortsätta att komma från USA och Nederländerna, där diethylstilbestrol var mycket större utsträckning används för att behandla vanliga eller hotade abort än någon annanstans. I Frankrike var 150 000-200 000 graviditeter inblandade. i Nederländerna, med en mycket mindre befolkning, behandlades 180 000-380 000 gravida kvinnor med dietylstilbestrol fram till 1976.