Cancer smärta

PsychologicalEdit

Coping strategiesEdit

hur en person svarar på smärta påverkar intensiteten av deras smärta (måttligt), graden av funktionshinder de upplever, och effekterna av smärta på deras livskvalitet. Strategier som används av människor för att klara av cancersmärta inkluderar att ta hjälp av andra; fortsätta med uppgifter trots smärta; distraktion; ompröva maladaptiva idéer; och bön eller ritual.,

vissa människor i smärta tenderar att fokusera på och överdriva smärtan hotande mening, och uppskatta sin egen förmåga att hantera smärta som dålig. Denna tendens kallas ”katastrof”. De få studier hittills genomförts i katastrofala i cancer smärta har föreslagit att det är förenat med högre nivåer av smärta och psykisk nöd. Människor med cancer smärta som accepterar att smärta kommer att bestå och ändå kan engagera sig i ett meningsfullt liv var mindre mottagliga för katastrofala och depression i en studie., Personer med cancer smärta som har tydliga mål, och motivation och medel för att uppnå dessa mål, hittades i två studier för att uppleva mycket lägre nivåer av smärta, trötthet och depression.

personer med cancer som är övertygade om sin förståelse för deras tillstånd och dess behandling, och säker på deras förmåga att (a) kontrollera sina symptom, (b) samarbeta framgångsrikt med sina informella vårdare och (c) kommunicera effektivt med vårdgivare upplever bättre smärtresultat., Läkare bör därför vidta åtgärder för att uppmuntra och underlätta effektiv kommunikation och överväga psykosociala ingrepp.

Psykosociala interventionsEdit

Psykosociala interventioner påverkar mängden av smärta upplevt och till vilken grad det stör det dagliga livet; och den Amerikanska Institute of Medicine samt the American Pain Society stödja införandet av expert -, kvalitets-kontrollerade psykosocial vård som en del av cancer smärtlindring., Psykosociala insatser inkluderar utbildning (bland annat korrekt användning av smärtstillande läkemedel och effektiv kommunikation med kliniker) och coping-kompetensutbildning (ändra tankar, känslor och beteenden genom träning i färdigheter som problemlösning, avkoppling, distraktion och kognitiv omstrukturering). Utbildning kan vara mer användbart för personer med stadium i cancer och deras vårdgivare, och coping-kompetensutbildning kan vara mer hjälpsam I etapp II och III.,

en persons anpassning till cancer beror väsentligt på stöd från sin familj och andra informella vårdgivare, men smärta kan allvarligt störa sådana interpersonella relationer, så att personer med cancer och terapeuter bör överväga att involvera familj och andra informella vårdgivare i expert, kvalitetskontrollerade psykosociala terapeutiska ingrepp.,

MedicationsEdit

WHO: s riktlinjer rekommenderar snabb oral administrering av läkemedel när smärta uppstår, börjar, om personen inte är i svår smärta, med icke-opioida läkemedel som paracetamol, dipyron, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel eller COX-2-hämmare. Sedan, om fullständig smärtlindring inte uppnås eller sjukdomsprogression kräver mer aggressiv behandling, milda opioider såsom kodin, dextropropoxifen, dihydrokodein eller tramadol tillsätts till den befintliga icke-opioid regimen., Om detta är eller blir otillräckligt, ersätts milda opioider med starkare opioider som morfin, samtidigt som den icke-opioida behandlingen fortsätter, eskalerar opioiddosen tills personen är smärtfri eller den maximala möjliga lindringen utan oacceptabla biverkningar har uppnåtts. Om den ursprungliga presentationen är svår cancersmärta, bör denna stegprocess hoppas över och en stark opioid bör startas omedelbart i kombination med ett icke-opioidanalgetikum., En översyn av Cochrane 2017 visade dock att det inte finns några högkvalitativa bevis för att stödja eller motbevisa användningen av icke-steroida antiinflammatoriska medel (NSAID) ensamt eller i kombination med opioider för de tre stegen i WHO: s trestegssteg för cancersmärta och att det finns mycket lågkvalitativa bevis för att vissa personer med måttlig eller svår cancersmärta kan få betydande fördelar inom en eller två veckor.,

vissa författare ifrågasätter giltigheten av det andra steget (milda opioider) och pekar på deras högre toxicitet och låg effekt, hävdar att milda opioider kan ersättas med små doser starka opioider (med det möjliga undantaget för tramadol på grund av dess demonstrerade effekt vid cancersmärta, dess specificitet för neuropatisk smärta och dess låga lugnande egenskaper och minskad potential för andningsdepression i jämförelse med konventionella opioider).,

mer än hälften av personer med avancerad cancer och smärta kommer att behöva starka opioider, och dessa i kombination med icke-opioidsmärtmedicin kan producera acceptabel analgesi i 70-90 procent av fallen. Morfin är effektivt för att lindra cancersmärta. Biverkningar av illamående och förstoppning är sällan tillräckligt allvarliga för att motivera att behandlingen avbryts. Sedering och kognitiv försämring uppträder vanligen med initialdosen eller en signifikant ökning av dosen av en stark opioid, men förbättras efter en vecka eller två av konsekvent dosering., Antiemetisk och laxerande behandling bör inledas samtidigt med starka opioider för att motverka vanligt illamående och förstoppning. Illamående försvinner normalt efter två eller tre veckors behandling, men laxermedel måste bibehållas aggressivt. Buprenorfin är en annan opioid med några tecken på dess effekt men endast lågkvalitativa bevis som jämför det med andra opioider.

analgetika ska inte tas ”on demand” utan ”vid klockan” (var 3-6: e timme), med varje dos som levererats innan den föregående dosen har slitits av, i doser som är tillräckligt höga för att säkerställa kontinuerlig smärtlindring., Personer som tar långsam frisättning morfin bör också förses med omedelbar frisättning (”räddning”) morfin att använda vid behov, för smärta spikar (genombrottssmärta) som inte undertrycks av den vanliga medicinen.

Oral analgesi är det billigaste och enklaste leveranssättet. Andra leveransvägar som sublingual, topisk, transdermal, parenteral, rektal eller spinal bör övervägas om behovet är brådskande eller vid kräkningar, nedsatt sväljning, obstruktion i mag-tarmkanalen, dålig absorption eller koma., Nuvarande bevis för effektiviteten av fentanyl depotplåster vid kontroll av kronisk cancersmärta är svag men de kan minska klagomål av förstoppning jämfört med oralt morfin.

lever-och njursjukdom kan påverka den biologiska aktiviteten hos analgetika. När personer med nedsatt lever-eller njurfunktion behandlas med orala opioider måste de övervakas med avseende på eventuellt behov av att minska dosen, förlänga doseringsintervallen eller byta till andra opioider eller andra leveranssätt., Fördelarna med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel bör vägas mot deras gastrointestinala, kardiovaskulära och njurrisker.

inte all smärta ger helt till klassiska analgetika, och läkemedel som inte traditionellt anses analgetika men som minskar smärta i vissa fall, såsom steroider eller bisfosfonater, kan användas samtidigt med smärtstillande medel i något skede. Tricykliska antidepressiva medel, klass i antiarytmika eller antikonvulsiva medel är de valfria läkemedlen för neuropatisk smärta., Sådana adjuvanser är en vanlig del av palliativ vård och används av upp till 90 procent av personer med cancer när de närmar sig döden. Många adjuvanser bär en signifikant risk för allvarliga komplikationer.

ångest minskning kan minska obehag av smärta men är minst effektiv för måttlig och svår smärta. Eftersom ångestdämpande läkemedel såsom bensodiazepiner och större lugnande medel lägga till sedering, bör de endast användas för att ta itu med ångest, depression, störd sömn eller muskelspasmer.,

InterventionalEdit

om den analgetiska och adjuvanta regimen som rekommenderas ovan inte tillräckligt lindrar smärta, finns ytterligare alternativ tillgängliga.

RadiationEdit

strålbehandling används när läkemedelsbehandling misslyckas med att kontrollera smärtan hos en växande tumör, såsom i benmetastas (oftast), penetration av mjukvävnad eller kompression av sensoriska nerver., Ofta är låga doser tillräckliga för att producera analgesi, tros bero på minskning av trycket eller eventuellt störning av tumörens produktion av smärtfrämjande kemikalier. Radiofarmaceuticals som riktar sig till specifika tumörer har använts för att behandla smärtan av metastatiska sjukdomar. Lindring kan ske inom en veckas behandling och kan pågå från två till fyra månader.,

Neurolytisk blockEdit

en neurolytisk block är avsiktlig skada av en nerv genom tillämpning av kemikalier (i vilket fall förfarandet kallas ”neurolys”) eller fysiska medel såsom frysning eller uppvärmning (”neurotomy”). Dessa ingrepp orsakar degenerering av nervfibrerna och tillfällig störning av överföringen av smärtsignaler., I dessa procedurer bevaras det tunna skyddsskiktet runt nervfibern, basal lamina, så att den, som en skadad fiber regrows, färdas inom sitt basala lamina-rör och förbinder med den korrekta lösa änden och funktionen kan återställas. Kirurgiskt skära en nerv severs dessa basala lamina rör, och utan dem att kanalisera de återväxande fibrerna till sina förlorade anslutningar, kan en smärtsam neurom eller deafferentation smärta utvecklas. Det är därför som neurolytiken föredras över det kirurgiska blocket.,

ett kort ”repetitionsblock” med lokalbedövning bör försökas före det faktiska neurolytiska blocket för att bestämma effekt och upptäcka biverkningar. Syftet med denna behandling är smärtlindring eller minskning av smärta till den punkt där opioider kan vara effektiva. Även om det neurolytiska blocket saknar långsiktiga resultatstudier och evidensbaserade riktlinjer för dess användning, för personer med progressiv cancer och annars obotlig smärta, kan den spela en viktig roll.,

skärning eller destruktion av nervvävnaddet

kirurgisk skärning eller förstöring av perifer eller centralnervvävnad används nu sällan vid behandling av smärta. Procedurer inkluderar neurorektomi, cordotomi, dorsal rotinmatningszon lesioning och cingulotomi.,

genomskärning eller avlägsnande av nerver (neurorektomi) används hos personer med cancersmärta som har kort livslängd och som är olämpliga för läkemedelsbehandling på grund av ineffektivitet eller intolerans. Eftersom nerver ofta bär både sensoriska och motoriska fibrer är motorisk försämring en möjlig bieffekt av neurorektomi. Ett vanligt resultat av detta förfarande är ”deafferentation smärta” där, 6-9 månader efter operationen, återkommer smärta vid större intensitet.,

Cordotomy innebär att skära nervfibrer som kör upp framsidan/sidan (anterolateralt) kvadranten i ryggmärgen, bär värme-och smärtsignaler till hjärnan.

Pancoast tumör smärta har behandlats effektivt med dorsal rot inträde zon lesioning (förstörelse av en region i ryggmärgen där perifera smärtsignaler korsar till ryggmärgsfibrer); detta är stor operation som bär risken för betydande neurologiska biverkningar.

Cingulotomi innebär att nervfibrer skärs i hjärnan., Det minskar obehag av smärta (utan att påverka dess intensitet), men kan ha kognitiva biverkningar.

HypophysectomyEdit

Hypophysectomy är förstörelsen av hypofysen och har minskad smärta i vissa fall av metastatisk bröst-och prostatacancersmärta.,ient-kontrollerad analgesi Intratekal pumpen

En yttre eller implanterbara intratekal pumpen genomsyrar en lokalbedövning som bupivacaine och/eller en opioid som morfin och/eller ziconotide och/eller några andra nonopioid smärtstillande som klonidin (för närvarande endast morfin och ziconotide är det enda medel som är godkända av US Food and Drug Administration för smärtlindring) direkt i vätskefylld utrymme (subarachnoid hålighet) mellan ryggmärgen och dess skyddande mantel, med förbättrad smärtlindring med nedsatt systemiska biverkningar., Detta kan minska nivån av smärta i annars svåra fall. Långvarig epiduralkateter det yttre skiktet på manteln som omger ryggmärgen kallas dura mater. Mellan detta och de omgivande kotorna är epiduralrummet fyllt med bindväv, fett och blodkärl och korsas av spinal nervrötterna. En långvarig epiduralkateter kan införas i detta utrymme i tre till sex månader för att leverera anestetika eller analgetika., Linjen som bär läkemedlet kan gängas under huden för att dyka upp på framsidan av personen, en process som kallas ”tunneling”, rekommenderas med långvarig användning för att minska risken för infektion vid utgångsplatsen som når epiduralutrymmet.

Ryggmärgsstimuleringedit

elektrisk stimulering av ryggmärgs dorsala kolumner kan producera analgesi. Först implanteras ledningarna, styrs av fluoroskopi och återkoppling från patienten, och generatorn bärs externt i flera dagar för att bedöma effekten., Om smärtan minskar med mer än hälften, anses behandlingen vara lämplig. En liten ficka skärs i vävnaden under huden på de övre skinkorna, bröstväggen eller buken och ledningarna är gängade under huden från stimuleringsstället till fickan, där de är fästa vid den snygga passande generatorn. Det verkar vara mer användbart med neuropatisk och ischemisk smärta än nociceptiv smärta, men nuvarande bevis är för svag för att rekommendera dess användning vid behandling av cancersmärta.,

komplementär och alternativ medicin

på grund av den dåliga kvaliteten på de flesta studier av komplementär och alternativ medicin vid behandling av cancersmärta är det inte möjligt att rekommendera integration av dessa terapier i hanteringen av cancersmärta., Det finns svaga bevis för en blygsam fördel av hypnos; studier av massageterapi producerade blandade resultat och ingen fann smärtlindring efter 4 veckor; Reiki och touch-terapiresultat var ofullständiga; akupunktur, den mest studerade sådan behandling, har visat någon fördel som ett tilläggsanalgetikum i cancersmärta; bevisen för musikterapi är tvetydig; och vissa växtbaserade ingrepp som PC-SPES, misteltoe och saw palmetto är kända för att vara giftiga för vissa personer med cancer., De mest lovande bevisen, men fortfarande svaga, är för kroppsinterventioner som biofeedback och avslappningstekniker.

hinder för behandlingedit

trots publiceringen och klar tillgång till enkla och effektiva evidensbaserade riktlinjer för smärtlindring av Världshälsoorganisationen (WHO) och andra,har många vårdgivare en dålig förståelse för viktiga aspekter av smärtlindring, inklusive bedömning, dosering, tolerans, missbruk och biverkningar, och många vet inte att smärta kan kontrolleras väl i de flesta fall., I Kanada, till exempel, veterinärer får fem gånger mer utbildning i smärta än gör läkare, och tre gånger mer utbildning än sjuksköterskor. Läkare kan också undertreat smärta av rädsla för att bli granskad av ett regleringsorgan.,

systemiska institutionella problem vid leverans av smärtlindring inkluderar brist på resurser för adekvat utbildning av läkare, tidsbegränsningar, underlåtenhet att hänvisa människor till smärtlindring i den kliniska miljön, otillräcklig försäkringsersättning för smärtlindring, brist på tillräckliga lager av smärtstillande läkemedel i fattigare områden, föråldrade regeringspolicyer om cancer smärtlindring och alltför komplexa eller restriktiva regerings-och institutionella bestämmelser om recept, leverans och administrering av opioidläkemedel.,

personer med cancer kan inte rapportera smärta på grund av kostnader för behandling, en tro på att smärta är oundviklig, en aversion mot behandling biverkningar, rädsla för att utveckla missbruk eller tolerans, rädsla för att distrahera läkaren från att behandla sjukdomen eller rädsla för att maskera ett symptom som är viktigt för att övervaka sjukdomens framsteg. Människor kan vara ovilliga att ta adekvat smärta medicin eftersom de är omedvetna om deras prognos, eller kan vara ovilliga att acceptera deras diagnos. Underlåtenhet att rapportera smärta eller missriktad ovilja att ta smärta medicin kan övervinnas genom känslig coaching.