Både bipolär sjukdom och borderline personlighetsstörning (BPD) är ett betydande folkhälsoproblem. Båda störningarna är förknippade med nedsatt funktion, högt utnyttjande av psykiatriska tjänster, höga nivåer av substansanvändningsstörningar och suicidalitet. Trots den psykosociala sjukligheten och risken för för tidig dödlighet är båda störningarna ofta underdiagnostiserade. Som ett resultat har uppmaningar till förbättrat erkännande uttryckts för båda sjukdomarna.,1,2

i åratal har det varit debatt om hur man konceptualisera förhållandet mellan BPD och bipolär sjukdom. Vissa experter har föreslagit att BPD är en del av det bipolära spektrumet. Granskningsartiklar har sammanfattat bevis som stöder och motsätter sig den bipolära spektrumhypotesen, med de flesta av de senaste recensionerna som drar slutsatsen att BPD och bipolär sjukdom är giltiga och distinkta diagnostiska enheter., Och eftersom varje sjukdom föreslår olika behandling emfaser-ett fokus på farmakoterapi med möjlig tilläggspsykoterapi för patienter med bipolär sjukdom kontra fokus på psykoterapi med möjlig tilläggsmedicinering för patienter med BPD-att göra differentialdiagnosen är så mycket viktigare. Under tiden har många författare och kliniker beskrivit den diagnostiska osäkerheten och utmaningarna för att bestämma om en patient har bipolär sjukdom eller BPD.,

komorbiditeten: borderpolar

den vanligaste undersökta aspekten av förhållandet mellan BPD och bipolär sjukdom har varit frekvensen av deras samförekomst. Flera recensioner rapporterar en uppskattad 20% överlappning i diagnosfrekvensen.3 det vill säga cirka 20% av patienterna med bipolär sjukdom har comorbid BPD och cirka 20% av patienterna med BPD har bipolär sjukdom. Således, medan endast en minoritet, finns det ett meningsfullt antal patienter med en comorbid diagnos.,

under tiden har recensioner och kommentarer fokuserat på att identifiera kliniska egenskaper som skiljer de två störningarna för att hjälpa till med differentialdiagnos. Detta tillvägagångssätt innebär att diagnosen är ett Antingen / eller beslut. Att utforma diskussionen som ett dikotomöst val underspelar det faktum att en femtedel av patienterna har båda störningarna. Det nästan exklusiva fokuset på differentialdiagnos kan avskräcka kliniker från att göra båda diagnoserna när det är lämpligt och kan leda till att man ser över en viktig komorbiditet hos patienter med störst behov.,

Frias och colleagues4 granskade litteraturen om den kliniska effekten av en sjukdom på den andra. Sammantaget fann de att det har varit mycket fler studier som jämförde patienter som har bipolär sjukdom med och utan BPD än det har varit hos patienter med BPD som gör och inte har bipolär sjukdom. Forskarna märkte också att bland patienter med bipolär sjukdom rapporterade de med comorbid BPD fler humörsepisoder, en tidigare ålder av bipolär sjukdom, större suicidalitet, större fientlighet och en högre förekomst av missbruk., Observera att de hittade lite forskning som undersökte behandlingssvar, psykosocial funktion, tidsarbetslös, invaliditetsbetalningar eller prospektivt observerad longitudinell kurs.

MIDAS-projektet

det har varit min kliniska erfarenhet att patienter med både bipolär sjukdom och BPD (nedan kallad borderpolar) är en grupp med förhöjd risk för självmord och markant försämring; de är också höga utnyttjare av de mest kostsamma vårdnivåerna., Mina kollegor och jag undersökte nyligen denna fråga i Rhode Island Methods to Improve Diagnostic Assessment and Services (MIDAS) project. Vi jämförde psykiatriska polikliniker med borderpolar till patienter med BPD utan bipolär sjukdom och patienter med bipolär sjukdom utan BPD. Vi hypoteser att borderpolära patienter skulle uppvisa betydligt mer psykosocial sjuklighet än patienter med endast en av dessa sjukdomar.,

Rhode Island MIDAS-projektet representerar en integration av forskningsmetodik i en samhällsbaserad poliklinisk praxis som är ansluten till ett akademiskt sjukhus.5 psykiatriska polikliniker som presenterades för behandling utvärderades med halvstrukturerade intervjuer. Vi jämförde demografiska, familjehistoria och kliniska egenskaper hos tre nonoverlapping grupper av patienter: borderpolar (n = 59), BPD utan bipolär sjukdom (n = 330) och bipolär sjukdom utan BPD (n = 128).,

resultaten visade att signifikant fler patienter med borderpolar hade diagnoser av tre eller fler Axis i-störningar än patienter med bipolär sjukdom. Borderpolära patienter rapporterade också signifikant mer PTSD, tvångssyndrom (OCD), substansanvändningsstörning och somatoformstörning jämfört med patienter med bipolär sjukdom. På samma sätt rapporterade patienter med borderpolar signifikant mer OCD än patienter med BPD.

När det gäller riskfaktorer fann MIDAS-studien att borderpolära patienter hade mest psykopatologi i sina första gradens släktingar., Jämfört med patienter med bipolär sjukdom var den morbida risken för depression, bipolär sjukdom, PTSD, specifika fobier, drog-och alkoholanvändningsstörningar signifikant högre hos borderpolära patienter. Jämfört med patienter med BPD hade borderpolära patienter signifikant högre morbid risker för bipolär sjukdom, PTSD och drog-och alkoholanvändningsstörning.

dessutom var den psykosociala sjukligheten störst hos borderpolära patienter., Jämfört med patienter med bipolär sjukdom rapporterade borderpolära patienter fler episoder av depression, mer ilska, självmordstankar, historia av självmordsförsök, barndomstrauma, kronisk och ihållande arbetslöshet, nedsatt social funktion och psykiatriska sjukhusvistelser. Dessa patienter var också mer benägna att få invaliditetsbetalningar och de uppvisade signifikant mer psykosocial sjuklighet än patienterna med BPD., De borderpolära patienterna rapporterade fler episoder av depression, barndomstrauma, kronisk och ihållande arbetslöshet, historia av självmordsförsök och psykiatriska sjukhusvistelser.

resultaten från MIDAS-projektet indikerar att patienter med både bipolär sjukdom och BPD är mer allvarligt sjuka än patienter med endast en av dessa störningar. Medan kliniker kan söka diagnostisk parsimoni och diagnostisera endast en sjukdom, är det viktigt att de inte förbise den potentiella närvaron av den andra sjukdomen.,

ser fram emot

under det senaste decenniet har betydande ansträngningar lagts fram för att förbättra erkännandet av bipolär sjukdom hos deprimerade patienter. Flera screeningskalor för bipolär sjukdom har utvecklats, och de har undersökts i stor utsträckning. På samma sätt har peer reviewed journals publicerat granskningsartiklar och kommentarer om vikten av att erkänna bipolär sjukdom hos patienter som presenterar för behandling av depression. Mycket mindre har skrivits om vikten av att förbättra erkännandet av BPD., Precis som det är viktigt för kliniker att inkludera frågor att Skärm för en historia av maniska eller hypomaniska episoder i sin utvärdering av deprimerade patienter, är det viktigt att Skärm för förekomsten av BPD hos patienter med humörstörningar.6

hittills har praktiskt taget ingen forskning undersökt potentiella behandlingar för patienter med båda diagnoserna. Det finns bara ett litet antal öppna prövningar av medicinering, en kontrollerad medicineringstest och inga kontrollerade psykoterapiförsök hos patienter med båda störningarna.,7

medan litteraturen tydligt har visat att bipolär sjukdom och BPD är distinkta störningar, vikten av att diagnostisera båda störningarna när comorbid har gått vilse i dialogen. Det är vår förhoppning att genom att ge denna grupp av allvarligt sjuka patienter ett unikt namn-borderpolar-kommer erkännandet av denna komorbiditet att öka. Och som sådan kommer det att bli ökade ansträngningar för att identifiera de mest effektiva behandlingsmetoderna.,

avslutande tankar

den pågående debatten om huruvida BPD tillhör det bipolära spektrumet, vilket har genererat en robust empirisk databas som fastställer att dessa är distinkta diagnostiska enheter, har sidospår forskare och kliniker från att erkänna vikten av att diagnostisera båda störningarna när båda är närvarande. Patienter med comorbid bipolär sjukdom och BPD (dvs borderpolar) representerar en grupp med svår psykosocial sjuklighet som ofta är arbetslösa, självmordsbenägen och utnyttjar dyrare former av hälso-och sjukvård., Ansträngningar för att identifiera effektiva metoder för att behandla dessa patienter har varit minimala och behövs.

denna artikel publicerades ursprungligen den 10/4/19 och har sedan dess uppdaterats.

upplysningar:

dr Zimmerman är Professor i Psykiatri och mänskligt beteende vid Warren Alpert Medical School of Brown University och Director, Partial Hospital Program och vuxen poliklinisk psykiatri vid Lifespan. Han presenterade ”Borderpolar: Diagnos och Behandling av Patienter Med Bipolär Sjukdom och Borderline Personlighetsstörning”i 2019 Psych-Kongressen i San Diego, CA.

1., Dunner DL. Kliniska konsekvenser av Underkänd bipolär spektrumstörning. Bipolär Sjukdom. 2003;5:456-463.

2. Zimmerman M. Borderline personlighetsstörning: en sjukdom på jakt efter opinionsbildning. J Nerv Sektor Dis. 2015;20:8-12.

3. Zimmerman M, Morgan TA. Förhållandet mellan borderline personlighetsstörning och bipolär sjukdom. Dialoger Clin Neurosci. 2013;15:79-93.

4. Frias a, Baltasar I, Birmaher B. comorbiditet mellan bipolär sjukdom och borderline personlighetsstörning: prevalens, förklarande teorier och klinisk påverkan. J Påverkar Oordning. 2016;202:210-219.,

5. Zimmerman M. integrera bedömningsmetoderna för forskare i rutinmässig klinisk praxis: Rhode Island Methods to Improve Diagnostic Assessment and Services (MIDAS) – projektet. Första M, Ed. Standardiserad utvärdering i klinisk praxis. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc. 2003: 29-74.

6. Zimmerman M, Balling C, Dalrymple K, et al. Screening för borderline personlighetsstörning hos psykiatriska polikliniker med egentlig depression och bipolär sjukdom. J Clin Psykiatri. 2019;80:e1-e6.

7. Frankenburg FR, Zanarini MC., Divalproex sodium treatment of women with borderline personality disorder and bipolär II disorder: en dubbelblind placebokontrollerad pilotstudie. J Clin Psykiatri. 2002;63:442-446.